Unidad III – Diseño de estudios epidemiológicos ESTUDIOS ANALÍTICOS OBSERVACIONALES CASOS-CONTROLES y COHORTES F. O. E. CONFERENCIA 16 DE FEBRERO DE 2012.

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1 Unidad III – Diseño de estudios epidemiológicos ESTUDIOS ANALÍTICOS OBSERVACIONALES CASOS-CONTROLES y COHORTES F. O. E. CONFERENCIA 16 DE FEBRERO DE 2012 PROFESOR MANUEL SALVADOR ALFARO GONZÁLEZ

2 OBJETIVOS Que estén capacitados para 1.Exponer las principales características y la importancia de los estudios analíticos observacionales 2.Mencionar los usos, ventajas y desventajas de los estudios de casos – controles y de cohortes 3.Expresar el tipo de diseño epidemiológico de los estudios y las dificultades en la selección de grupos 4.Identificar las fuentes de sesgo y errores más frecuentes en estos estudios y los factores de confusión que deben tenerse en cuenta

3 ESTUDIOS ANALÍTICOS OBSERVACIONALES (CASO-CONTROL, COHORTES) Contenidos: 1.Definición e importancia 2.Usos, ventajas y limitaciones 3.Tipos de diseños, dificultades, selección de grupos 4.Sesgo y errores más frecuentes 5.Sesgo de selección 6.Sesgo de información 7.Factores de confusión

4 TIPOS DE DISEÑOS

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6 ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES Su propósito es descubrir los factores que pueden estar asociados a una enfermedad cuya etiología no se conoce Estudio que consiste en comparar la importancia que tiene la exposición a un factor o a una característica de interés entre enfermos (casos) y sanos (controles) Se parte de un grupo de enfermos (casos) y un grupo de no enfermos (controles) y se busca la frecuencia con que han estado expuestos a factores que se sospechaban podrían ser causales

7 USOS DE ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES VENTAJAS E INDICACIONES Apropiados para enfermedades con períodos de latencia largos (estudios de cohorte requerirían mucho seguimiento). Adaptados para enfermedades raras porque permite identificar desde el inicio del estudio un número necesario de enfermos y sanos. Cáncer de baja incidencia. Exploración simultánea de varios factores. Cuando no tenemos una hipótesis concreta, para buscar asociaciones significativas Son menos costosos, menos tiempo y más fáciles de realizar que los estudios de cohorte Requieren tamaños muestrales menores que los estudios de cohorte equivalentes

8 USOS DE ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES LIMITACIONES No generan estimativos directos de la incidencia de la enfermedad en expuestos y no expuestos La evocación o recuerdo del entrevistado puede ser menos confiable mientras más tiempo haya pasado Fácilmente se introduce sesgo en la selección de los casos y sobre todo de los controles, o durante la ejecución del estudio Generalmente son considerados como estudios de menor valor para la confirmación de hipótesis. Aunque sea bien diseñado, siempre hay que buscar posibles errores

9 DIFICULTADES EN EL DISEÑO Y LA CONDUCCIÓN DE ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES Al ser esencial la comparación entre casos y controles para que el estudio brinde evidencias concretas de la existencia de una asociación estadística válida entre exposición y enfermedad, es vital considerar para efectuar la comparación: 1.Cuantificar el riesgo de desarrollar la enfermedad (más que la exposición) 2.Que los datos sean exactos y completos 3.Que la selección de los casos y de los controles, así como la fuente de información acerca de exposición y enfermedad sean adecuadas y representativas de la población Estos son los principales potenciales obstáculos a considerar para el diseño y la conducción del estudio

10 DEFINICIÓN Y SELECCIÓN DE CASOS Lo primero a considerar es la definición precisa de la enfermedad o resultado de interés (homogeneidad en la identidad de la enfermedad) Establecer criterios diagnósticos estrictos (Ej.: criterios OMS para IAM incluyen cambios en EKG, enzimas y características del dolor precordial) Frecuentemente es útil analizar separadamente casos definitivos, probables o posibles Individuos con la condición pueden ser seleccionados de varias fuentes, incluyendo casos hospitalarios

11 DEFINICIÓN Y SELECCIÓN DE CASOS Se debe averiguar y obtener datos de todos los afectados u obtener una muestra representativa o aleatoria de la población, para evitar aumentar la probabilidad del sesgo de selección que ocurre al utilizar casos institucionales Individuos afectados pueden representar casos incidentes o prevalentes de la enfermedad Una dificultad puede ser la clarificación de la secuencia temporal Otra dificultad es si los casos seleccionados son representativos de todas las personas con la enfermedad

12 SELECCIÓN DE CONTROLES Plantea numerosas dificultades por la necesidad de obtener información comparable entre casos y controles, y por consideraciones prácticas y económicas Dependiendo de la fuente, los controles deberían ser seleccionados para representar a la población que podría ser casos, pero que no han desarrollado el evento Al igual que los casos, los controles podrían diferir con relación a características, de la población general El crucial requerimiento de los casos y controles es que deben ser comparables a la fuente poblacional (representativos) de los casos Cualquier exclusión o restricción hecha para la identificación de los casos se aplica igualmente a los controles y viceversa

13 SELECCIÓN DE CONTROLES Con relación a la selección de los controles, se debe considerar con cuidado la fuente de los sujetos Fuentes utilizadas para los controles: a)Hospitalarios b)Poblacionales c)Especiales (amigos, vecinos, familiares,…)

14 SELECCIÓN DE CONTROLES HOSPITALARIOS Frecuentemente usada. Pacientes hospitalizados admitidos por otras condiciones Ventajas  Facilidad de identificarlos y disponibles en cantidad suficiente  Como pacientes, tienen más conciencia de los antecedentes de exposición (menor sesgo de memoria)  Son más cooperadores que los individuos sanos (menor sesgo de no respuesta) Desventajas  Son enfermos y por tanto difieren de los individuos sanos  La experiencia de ellos puede no representar con exactitud la distribución de la exposición en la población de donde derivan los casos  Riesgos como el fumado, uso de anticonceptivos orales y alcoholismo, podrían dar estimaciones sesgadas (subestimación) si se estudian utilizando como controles a sujetos hospitalizados

15 SELECCIÓN DE CONTROLES POBLACIONALES Varias vías de obtención: encuestas, identificación en registros de población, listas de votaciones,… Ventajas  Teóricamente serían más representativos de las características de la población general Desventajas  Generalmente más costosas y requieren más tiempo  Listas de población no están siempre disponibles y a veces cuesta encontrar a personas seleccionadas  Calidad de la información puede diferir entre casos y controles (recuerdan la exposición con menor precisión)  Menor motivación para participar (negativa a responder)

16 SELECCIÓN DE CONTROLES ESPECIALES Incluyen amigos, familiares, esposos(as), vecinos,… Ventajas  Comparten la ventaja teórica de los controles poblacionales, son sanos pero más cooperadores  Ofrecen cierto grado de control sobre los factores de confusión étnicos, socioeconómicos y ambientales Desventajas  Puede ocurrir una sobrestimación si los grupos de casos y controles tienen parecidamente distribuido un factor específico, sobre todo en los miembros de la misma familia

17 CANTIDAD DE GRUPOS DE CONTROL En principio es preferible un grupo de control simple, el más comparable al de los casos (a veces difícil, sobre todo si son controles hospitalarios) Puede ser de utilidad usar varios grupos de control (pacientes con diferentes diagnósticos)

18 EL SESGO En Estadística, se designa a todo efecto que altera la representatividad de los resultados En Epidemiología Analítica, se refiere a todo error sistemático que lleva a una interpretación errónea de la causalidad o propagación de la enfermedad Pero los datos también son influenciados por numerosos factores, algunos considerados como de confusión (edad, sexo, etnia, nivel socioeconómico, educación, etc.) Factor de confusión (de distorsión o variable concomitante de Lellouch) Variable que está asociada a la variable independiente de interés (factor causal real) y a la variable dependiente (enfermedad) Esta asociación no es siempre causal aun si la variable de confusión representa una buena característica del riesgo de la enfermedad

19 EL SESGO SESGO DE SELECCIÓN Cuando en el proceso de selección de participantes inciden factores que provocan una falta representatividad de la muestra en los casos o los controles resultando: “casos” “casos reales”“controles” “testigos” “no casos” Que los “casos” no sean representativos de los “casos reales”, o los “controles” o “testigos” no sean representativos de los “no casos” Son los procesos que ocurren en cualquier etapa de un estudio, que tienden a producir resultados o conclusiones que difieren sistemáticamente de la realidad Pueden producirse durante el diseño, la ejecución, el análisis y la interpretación de un estudio

20 SESGO DE SELECCIÓN MODALIDADES MÁS FRECUENTES 1.Defecto en el diseño de la población muestral En estudios transversales. Ej.: encuestas poblacionales sobre alcoholismo, estado nutricional, nivel de salud; en las que se seleccionan de las listas electorales (votantes pueden diferir de los no votantes) En estudios de casos y controles: se generan cuando se establecen condiciones para la selección que alteran la representatividad. Ej.: café y Ca de páncreas con resultado de asociación positiva. La exclusión como controles de los que tenían enfermedades relacionadas a tabaco y alcohol disminuyó la proporción de cafeinómanos. Se sobrevaloró el efecto del café en los expuestos

21 SESGO DE SELECCIÓN 2.Sesgo de autoselección o sesgo voluntario Selección de voluntarios al estudio que suelen diferir sustancialmente de los que no se presentan. Los voluntarios en general son “más sanos” y más preocupados por su salud 3.Sesgo de no respuesta Los que no responden en un estudio pueden tener características diferenciales notables de los que responden (en actitudes, motivaciones, comportamientos, prevalencia de FR e incluso de enfermedades)

22 SESGO DE SELECCIÓN 4.Sesgo de detección Cuando existen condiciones que favorecen la selección al estudio de sujetos con una característica particular (diferencial) que motiva el contacto con los sitios de enrolamiento Ej.: estudio de asociación entre consumo de estrógenos y Ca de endometrio. Se produciría sesgo porque las consumidoras de estrógenos tienen más episodios de hemorragia que las no consumidoras, lo que condiciona mayor número de consultas para examen y por ende detección

23 SESGO DE INFORMACIÓN, CLASIFICACIÓN INCORRECTA O DE OBSERVACIÓN Se produce cuando los individuos son clasificados inadecuadamente según sus estatus de exposición, su estatus de enfermedad o en ambos MODALIDADES MÁS FRECUENTES 1.Sesgo de la memoria motivada Las personas afectadas por algunas enfermedades o expuestas a ciertos FR suelen hacer un esfuerzo para rememorar experiencias, superior al resto de la población Ej.: madres de niños con anomalías congénitas suelen hacer un esfuerzo introspectivo mucho mayor que el de otras madres (controles) y puede ser que se atribuya erróneamente mayor exposición en los casos, sin que existan diferencias en la exposición

24 SESGO DE INFORMACIÓN 2.Sesgo de atención Los participantes pueden alterar sistemáticamente su comportamiento cuando saben que están siendo observados Ej.: estudio de interacciones entre médicos y sus pacientes 3.Errores de medición Variabilidad de la medición producirá un error atribuible a la incorrecta estandarización de las condiciones de la prueba Ej.: medición de PA, peso, talla, etc., varían según ciertas condiciones

25 SESGO DE INFORMACIÓN 4.Sesgo del entrevistador Al aplicar un cuestionario, algunos entrevistadores podrían inducir la respuesta de los respondientes Ej.: cuando a los entrevistados les cuesta expresar con palabras apropiadas su respuesta y el entrevistador cree que él sabe la respuesta, o al formular preguntas muy orientadoras a determinadas respuestas

26 SESGO DE INFORMACIÓN 5.Sesgo de falseamiento A veces el sesgo es resultado de falseamiento, premeditado o inconsciente, surgido de las respuestas de los participantes (temas íntimos, estigmatizados) Ej.: infecciones de transmisión sexual, VIH/SIDA, violencia 6.Sesgo por diseño inapropiado de preguntas Por preguntas ambiguas, realizar dos preguntas en una, usar términos incomprensibles, preguntas con respuestas difíciles de recordar, intervalos de tiempo que se superponen Ej.: usar terminología científico-técnica en las preguntas, sin considerar a quien o quienes van dirigidas

27 ESTUDIOS DE COHORTE O SEGUIMIENTO Diseño de estudio analítico observacional Los grupos son definidos sobre la base de la presencia o ausencia de exposición a un factor de riesgo Persigue comparar a individuos con un FR (cohorte expuesta) con individuos sin ese FR (cohorte no expuesta) con el propósito de verificar la aparición del efecto que se investiga y que se ha asumido asociado al FR

28 USOS DE LOS ESTUDIOS DE COHORTE 1.Ensayar hipótesis de causalidad (son estudios etiológicos) 2.Medir la incidencia de una enfermedad. Cada caso de enfermedad que aparece durante el seguimiento de ambos grupos, es un caso nuevo o incidente 3.Estudio de la historia natural y social de la enfermedad. Da la posibilidad de ver cuales son las características con que aparece la enfermedad y su relación con variables sociales, culturales, económicas y otras

29 VENTAJAS DE LOS ESTUDIOS DE COHORTE 1.La secuencia temporal entre exposición y enfermedad puede ser más claramente establecida 2.Deben realizarse cuando la enfermedad a estudio tiene alta prevalencia (para que sea factible) 3.Se adaptan bien para asignar los efectos de una exposición rara. Permiten identificar al inicio adecuadamente a los expuestos y no expuestos 4.Permiten la comprobación de múltiples efectos de una exposición única

30 LIMITACIONES DE LOS ESTUDIOS DE COHORTE 1.No son útiles ni prácticos para estudiar problemas de baja prevalencia. Ej.: leucemia, incidencia anual 1 por 100,000 2.Generalmente requieren más tiempo (el seguimiento) y son económicamente más costosos 3.Tienen mayor potencial de sesgo por pérdidas de seguimiento de las unidades de observación La selección de un diseño analítico de observación particular dependerá de la hipótesis, de los recursos disponibles y el estado del arte, más que de creencias inherentes al mérito de una opción particular Objetivo Objetivo es optar por un diseño que sea capaz de generar los resultados más validos o cercanos a la realidad

31 DIFICULTADES EN EL DISEÑO SELECCIÓN DE LA POBLACIÓN EXPUESTA La escogencia dependerá de consideraciones científicas y de factibilidad, incluyendo, la frecuencia de la exposición al factor, la factibilidad de obtener información completa y precisa de la exposición, un seguimiento de todos los participantes y la naturaleza de la pregunta de investigación Para factores comunes como fumar o tomar café, los individuos podrían estar disponibles en la población Para exposiciones raras como algunas ocupacionales o ambientales es mejor escoger un grupo específico (cohorte especial) porque están sometidos a una experiencia inusual en la población

32 VENTAJAS DE LAS COHORTES ESPECIALES Las cohortes especiales permiten: a)Aumentar el número de expuestos en un período razonable b)Conducir a la identificación de agentes etiológicos en circunstancias especiales c)Identificar factores de riesgo que operan en la población general d)Evaluar un resultado raro que requeriría de otro modo una gran número individuos para obtener resultados seguros y confiables

33 SELECCIÓN DEL GRUPO DE COMPARACIÓN Es importante y difícil la selección de un grupo apropiado de comparación Por lo general se elige una cohorte paralela no expuesta al factor en estudio Cuando es difícil de obtener, se pueden utilizar la proporciones de enfermedad de la población general El número de personas de la cohorte no expuesta puede ser mayor o menor. Esto es determinado estadísticamente por “El tamaño de la muestra”

34 SESGO Y SU CONTROL EN LOS ESTUDIOS DE COHORTE 1.SESGO DEL OBSERVADOR El investigador frecuentemente sabe quienes son del grupo de expuestos y quienes no, y por tanto, su decisión con respecto al resultado “no es ciega” y puede estar influenciada por dicho conocimientoEl investigador frecuentemente sabe quienes son del grupo de expuestos y quienes no, y por tanto, su decisión con respecto al resultado “no es ciega” y puede estar influenciada por dicho conocimiento Control: como se requiere que los resultados sean lo más objetivo posibles y no influidos por el sesgo, se debería establecer durante el diseño que el que evalúa los resultados no esté informado de la condición de expuesto o no expuesto de los sujetos de la cohorteControl: como se requiere que los resultados sean lo más objetivo posibles y no influidos por el sesgo, se debería establecer durante el diseño que el que evalúa los resultados no esté informado de la condición de expuesto o no expuesto de los sujetos de la cohorte

35 SESGO Y SU CONTROL 2.SESGO PROVENIENTE DE LA COHORTE OBSERVADA O DE SELECCIÓN Si la cohorte es muy numerosa, es casi imposible el seguimiento completo (pérdidas de seguimiento) En cohorte de enfermos, la pérdida supone el abandono de la experiencia por fallecimiento, curación completa o conclusión del interés en seguir siendo controlados En cohorte de sanos, con el tiempo ocurre un fenómeno de selección derivado del mejor conocimiento de la incidencia que se ha producido, en comparación con las personas que no han experimentado el riesgo (y abandonan). Con el tiempo, cohorte tiende a estar conformada por personas de mayor riesgo promedio que el inicial la tabla de vida Aunque la técnica de la tabla de vida podría minimizar el sesgo provocado por las pérdidas de seguimiento, no existen métodos infalibles que permitan obviar el eventual sesgo de los casos perdidos

36 SESGO Y SU CONTROL EN LOS ESTUDIOS DE COHORTE 3.SESGO DEL OBSERVADO Si los miembros de las cohortes conocen a cual pertenecen, pueden alterar su comportamiento o su interpretación de los síntomas de la enfermedad o efectos en estudio Ej.: si se está siguiendo una cohorte con altos niveles de colesterol para averiguar riesgo coronario, es posible que los integrantes al conocer su situación, traten de compensarla por ejemplo intensificando la actividad física cotidiana (ejercicios)

37 1.Selección preliminar del problema 2.Exploración a profundidad de la literatura 3.Planteamiento o definición del problema 4.Formulación de los objetivos 5.Representación del modelo de investigación y construcción del marco teórico 6.Planteamiento de hipótesis 7.Variables y su operacionalización

38 8.Diseño de instrumentos de captura de datos 9.Criterios para la selección de la población y de asignación en grupos de casos o controles 10.Métodos de muestreo. El tamaño de la muestra debe ser definido con criterios de representatividad 11.Control del sesgo, de distractores o confusores 12.Métodos de análisis estadísticos de los datos 13.Plan de recolección de datos

39 PREGUNTAS