CANCER DE PULMON CÁNCER DE PULMÓN METODOLOGÍA DE DIAGNOSTICO.

Presentación del tema: "CANCER DE PULMON CÁNCER DE PULMÓN METODOLOGÍA DE DIAGNOSTICO."— Transcripción de la presentación:

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2 CANCER DE PULMON

3 CÁNCER DE PULMÓN METODOLOGÍA DE DIAGNOSTICO

4 FRECUENCIA Hansen H. Acta Oncológica.41, 2002

5 Fu JB, et al. Chest. 2005 CÁNCER DE PULMÓN:INCIDENCIA

6 Fu JB, et al. Chest. 2005 CÁNCER DE PULMÓN: SUPERVIVENCIA

7 % de supervivencia a los 5 años no necesariamente mortal

8 CANCER PULMONAR En el pulmón hay tumores malignos y benignos pero la inmensa mayoría son carcinomas broncógenos (90 al 95%)

9 CARCINOMA BRONCOGENICO El término “Broncogénico” indica que el origen de estos tumores es el Epitelio Bronquial (y a veces Bronquiolar). En países industrializados es el tumor maligno más frecuente en varones, produce aproximadamente un 30% de todas las muertes por cáncer (en varones) y un 7% de todas las muertes en ambos sexos.

10 CARCINOMA BRONCOGENICO La mortalidad por cáncer bronquial ha aumentado en las últimas décadas Se estima en 18 hombres y 5 mujeres por 100.000 habitantes Es más frecuente en varones (edad promedio 60 años) La frecuencia ha aumentado especialmente en mujeres y en estrecha relación con el hábito de fumar (ha superado al cáncer de mama)

11 TUMORES DE PULMON I.- Epiteliales (90 - 95%) - Ca Broncogénico II.- neuroendocrinos (5%) - Tumorlets - Carcinoides III.- Mesenquimales (2-5%) - Fibroma - Fibrosarcoma - Leiomioma- Leiomiosarcoma - Lipoma - Hemangioma - Condroma - Linfoma Hodgkin y No Hodgkin - Granulomatosis linfomatoide - Hamartoma

12 TUMORES DE PULMON IV.- Metástasis a pulmón - Por contigüidad - Carcinomas Esofágicos - Linfomas Mediastínicos - Diseminación Hemática o Linfática - Testículo - Riñón - Mama

13 Fu JB, et al. Chest. 2005 CÁNCER DE PULMÓN: SUBTIPOS HISTOLOGICOS

14 TIPOS HISTOLÓGICOS Características –Epidermoide Centrales Fumadores Se cavitan –Adenocarcinoma Periféricos NO fumadores (mujeres) –Células pequeñas Centrales Fumadores Wright G. Thorax 2006; 61: 597-603

15 CLASIFICACION HISTOLOGICA DEL CARCINOMA BRONCOGENICO (O.M.S.) ICarcinoma Epidermoide 25 - 40% IIAdenocarcinoma25 - 40% IIICa. de Células Pequeñas20 - 25% IVCa. de Células Grandes10 - 15% VCa. Epidermoide combinado con Adenocarcinoma

16 CLASIFICACION HISTOLOGICA DEL CARCINOMA BRONCOGENICO (O.M.S.) ICarcinoma Epidermoide 25 - 40% a) bien diferenciado b) moderadamente diferenciado c) pobremente diferenciado IIAdenocarcinoma25 - 40% Procedencia - Bronquial (Acinar, Papilar, Sólido) - Bronquioloalveolar

17 CLASIFICACION HISTOLOGICA DEL CARCINOMA BRONCOGENICO (O.M.S.) IIICa. de Células Pequeñas20 - 25% En avena (semejante a linfocito) Célula intermedia (poligonales) Mixto (combinado con Ca. Epidermoide) IV Ca. de Células Grandes10 - 15% Indiferenciado de célula grande De células gigantes De células claras V Ca. Epidermoide combinado con Adenocarcinoma

18 CÁNCER DE PULMÓN XEl cáncer de pulmón es el segundo tipo más común de cáncer Dx. en mujeres en los EEUU. XEn el 2003 se estimó que 47% de 171900 nuevos casos de cáncer pulmonar y 44% de las 157200 muertes por cáncer de pulmón ocurriría en mujeres. XGeneralmente el cáncer de pulmón representa el 25% de todas las muertes relacionadas con cáncer en mujeres. XAunque la incidencia en hombres ha declinado por años, la mayoría de los estudios reportan un contínuo incremento en mujeres. Fu JB, et al. Chest. 2005

19 CÁNCER DE PULMÓN XMuchos estudios muestran diferencias asociadas al sexo en las características clínicas y subtipos histológicos. XOtros estudios han mostrado mejores tasas de supervivencia en mujeres con cáncer pulmonar posterior a cirugía. Fu JB, et al. Chest. 2005

20 LA NUEVA CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LOS CARCINOMAS DE PULMÓN DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS DE LA OMS 1- Carcinoma de células escamosas.. 2- Adenocarcinoma. Acinar. Papilar. Carcinoma bronquioloalveolar. Adenocarcinoma sólido con mucina. Adenocarcinoma con subtipo mixtos. Variantes. –Adenocarcinoma fetal bien diferenciado. –Adenocarcinoma mucinoso ("coloide"). –Cistoadenocarcinoma mucinoso. –Adenocarcinoma de anillo de sello. –Adenocarcinoma de células claras.

21 LA NUEVA CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LOS CARCINOMAS DE PULMÓN DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS DE LA OMS 3- Carcinoma de células grandes. Variantes. –Carcinoma neuroendocrino de células grandes. –Carcinoma neuroendocrino de células grandes combinado. –Carcinoma basaloide. –Carcinoma con apariencia de linfoepitelioma. –Carcinoma de células claras. –Carcinoma de células grandes con fenotipo rabdoide. 4- Carcinoma adenoescamoso. 5- Carcinoma con elementos pleomórficos, sarcomatoides o sarcomatosos. 6- Tumor carcinoide. 7- Carcinoma del tipo de glándulas salivales. 8- Carcinoma no clasificado National cancer institute, 2005 Jul

22 CÁNCER DE PULMÓN DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS XEl cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC, por sus siglas en inglés) es un agregado heterogéneo de histologías. XLas histologías más comunes son la epidermoide o escamosa, el adenocarcinoma y el carcinoma de células grandes. XEstas histologías a menudo se clasifican juntas porque los enfoques para el diagnóstico, estadificación, pronóstico y tratamiento son similares. National cancer institute, 2005 Jul

23 CARCINOMA EPIDERMOIDE Más frecuente en varones, en fumadores. Origen en bronquios Centrales mayores, infiltra localmente y da metástasis tardías, velocidad de crecimiento del tumor primario es mayor que en otros Ca.

24 CARCINOMA DE CÉLULAS GRANDES Formado por células más poligonales y de mayor tamaño (20 um o más), el doble de Ca de Células Pequeñas, con núcleos vesiculosos. Son variantes mal diferenciadas de Ca. Epidermoide y Adenocarcinoma Ca. de Células Gigantes (muestra mayor número de células múltinucleadas) Ca. de Células Claras (tiene células con citoplasma claro) Ca. de Células Fusiformes

25 ADENOCARCINOMA XEl adenocarcinoma es ahora el subtipo histológico predominante en muchos países. XUno de los problemas mayores con el adenocarcinoma pulmonar lo constituye la frecuente heterogenicidad histológica. XEs más común la mezcla de subtipos histológicos de adenocarcinoma que los tumores con un solo patrón. Hansen H. Acta Oncológica.41, 2002

26 ADENOCARCINOMA Se distinguen 2 formas: 1) Adenocarcinoma usual origen bronquial 2) Ca. Bronquioloalveolar de origen en bronquiolos terminales o las paredes alveolares.

27 1) Adenocarcinoma usual Más frecuente en mujeres Más frecuente en personas que no fuman Origen bronquial, se localizan más hacia la periferia Crecimiento más lento que los Epidermoide Masa de menor tamaño HISTOLOGÍA: Varia de un tumor bien diferenciado con elementos glandulares, lesiones papilares hasta masas sólidas. 80% son productores de mucina. Se asocian a veces a zonas de cicatrices de infarto y TBC

28 2) Ca. Bronquioloalveolar 1 - 9% de todos los Ca. pulmonares Frecuencia igual en ambos sexos Síntomas (tos, hemoptisis, dolor, ocasionalmente cuadro de neumonía intersticial difusa.) Diseminación y metástasis tardía Macro: nódulo único periférico o nódulos difusos que a veces confluyen y dan aspecto similar a neumonía Histo: Carcinoma papilar bien diferenciado con células cilíndricas- cuboidales, que tapizan los tabiques alveolares y producen mucina. Origen: mezcla de células bronquiolares secretoras mucina, células clara, neumocitos tipo II

29 CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS 99% en fumadores Más frecuente en varones Localización: Central o hiliar de crecimiento rápido, agresivo, (al momento del diagnóstico generalmente con metástasis) Incurable quirúrgicamente, responde bien a quimioterapia y radiación Se asocia frecuentemente a producción hormonal ectópica (ACTH y ADH) Origen: (ME) célula de Kulchitsky (neuroendocrina argentafín y argirófila) –Gránulos neurosecretores –Marcadores neuroendocrinos Enolasa Neuronal Esp. Péptido afín parathormona Productos con actividad hormonal

30 CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS Histología: Células uniformemente pequeñas (10 – 15 um), de escaso citoplasma, núcleos pequeños, redondos o fusados, de cromatina fina y en grumos regulares, sin diferenciación glandular o cornea. Crecen en racimos. Célula en avena (parecida a linfocito) Célula intermedia (poligonales) Célula fusiforme Mixto (asociado a Ca. Epidermoide) Tumores altamente necrotizantes

31 Etiología y Patogenia: 1.- Tabaco: 2.- Riesgos Industriales 3.- Influencia de la contaminación atmosférica

32 1.- Tabaco »Cantidad de consumo / diario Tendencia a inhalar el humo Duración del habito de fumar Los estudios epidemiológicos

33 Etiología y Patogenia El Humo del cigarrillo contiene más de 1.200 substancias tóxicas como:

34 Etiología y Patogenia: Agentes iniciadores (hidrocarburos aromáticos policíclicos del tipo de Benzopireno) Agentes promotores (derivados del Fenol) Elementos radioactivos (Polonio 210, Carbono-14, Potasio-40) Otros contaminantes (Arsénico, Níquel, mohos, y aditivos)

35 Etiología y Patogenia : Atipia e Hiperplasia10% en fumadores Epitelio Bronquial02% fumadores de cigarrillos con filtro 15% de los que mueren por Ca. pulmonar Células atípicas96% fumadores < 1% no fumadores

36 Etiología y Patogenia: Existiría una relación entre daño epitelial y el efecto de los irritantes el epitelio bajo y el metaplásico que reemplazan al epitelio respiratorio destruido por los irritantes del humo del cigarrillo son más sensibles a la acción de los carcinógenos

37 Factores ambientales adquiridos: productos químicos, radiación, virus Mutaciones en el genoma de las células somáticas Mutaciones heredadas (factores genéticos) Activación de oncogenes-promotores del crecimiento Alteración de los genes que regulan la apoptosis Inactivación de genes supresores de cáncer Expresión de productos alterados de los genes y pérdida de productos genéticos reguladores Expansión clonal Mutaciones adicionales (progresión) Heterogeneidad Neoplasia maligna carcinogenesis

38 ALGUNOS ONCOGENOS, SU FORMA DE ACTIVACION, Y TUMORES ASOCIADOS A ELLOS CLASEPROTO-ONCOGENMECANISMO TUMOR HUMANO ASOCIADO Receptores de factores de crecimiento Familia del receptor de EGF erb – B1 Expresión excesiva Carcinoma epidermoide pulmonar erb – B2Amplificación Cáncer de mama, ovario, pulmón y estómago Proteínas implicadas en la transducción de señales Unión de GTPras Mutaciones puntuales Diversos cánceres humanos, incluyendo cánceres de pulmón, colon, páncreas; muchas leucemias Proteínas reguladoras nucleares Activadores de la transcripción N-mycAmplificación Neuroblastoma Carcinoma Células pequeñas EGF = Factor de Crecimiento Epidérmico (epidermal growth factor) *PDGF = Factor de crecimiento derivado de las plaquetas 8platelet derived growth factor)

39 Morfología Masa bronquial central 75%, (Ca Epidermoide – Ca de Células Pequeñas) Masa periférica 25% (Adenocarcinoma, Ca. Bronquioloalveolar El Ca. pulmonar comienza como zona de atípia citológica In Situ...  engrosamiento y elevación de la mucosa  masa fungosa  masa intraluminal  infiltración de pared y tejidoperibronquial  penetra hacia la carina o mediastino  invade tejido pulmonar  infiltra la pleura o pericardioganglios traqueales, bronquiales y mediastino  diseminación a distancia por vía linfática y hematógena  suprarrenales 50%), hígado (30 – 50%), cerebro (20%) y hueso (20%)

40 Histología Son carcinomas sólidos con diferenciación cornea (perlas corneas y disqueratosis) o presencia de abundantes puentes intercelulares, o ambas. El Tumor puede ser bien diferenciado, moderadamente diferenciado o mal diferenciado.

41 IC 6-12140

42 Riesgos Industriales : Radiación: Toda clase de radiaciones pueden ser carcinógenas –Hiroshima y Nagasaki : Mutaciones puntuales*PDGF = Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (platelet derived growth factor). –Uranio Asbesto: El cáncer de pulmón es la neoplasia maligna más frecuente en personas en contacto con el asbesto. Es carcinógeno especialmente cuando se asocia con el tabaco. –Asbesto + no fumador = riesgo 5 veces mayor de tener cáncer –Asbesto + fumador = riesgo 50 a 90 veces mayor que persona normal que no fuma Latencia: 10 – 30 años

43 Influencia atmosférica carcinógenos tales como benzopireno, benzoperileno, oxido arsenioso, trozos de elementos radioactivos, gases de aceite de petróleo, ozono, polvo de asbesto, trozos de níquel, cromo, compuesto de arsénico, oxido de nitrógeno, formaldehído, etc. En lugares cerrados como minas, en viviendas con mucho radón en el suelo. Sin embargo estos factores representan una proporción infinitesimal de causas cuando se comparan con el cigarrillo.

44 Influencia de las cicatrices A veces el Ca. de pulmón surge en las proximidad de una cicatriz pulmonar y se denomina “Cáncer Cicatrizal”, histológicamente estos tumores suelen ser adenocarcinomas. Las cicatrices se deben a: infartos antiguos, cuerpos extraños de metal, heridas e infecciones granulomatosas como TBC

45 Factores Genéticos Es rara la influencia del factor genético en la predisposición a cáncer de pulmón

46 Genes recesivos que desaparecen P 53 Gen del Retinoblastoma Gen del brazo corto del cromosoma 3

47 PROCESO DIAGNOSTICO EN SOSPECHA DE CANCER DE PULMON DIAGNOSTICO PATOLOGICO. RESECABILIDAD: “Situación en la que se prevee que un tumor pueda ser extirpado en su totalidad”. OPERABILIDAD: “Situación del paciente que permite tolerar una cirugía de resección pulmonar sin elevado riesgo de mortalidad o morbilidad operatoria”

48 LESIONES PRECURSORAS Se consideran lesiones precursoras (precancerosas) de la mucosa bronquial: Hiperplasia de celulas basales Metaplasia epidermoide Displasia Carcinoma In Situ

49 LESIONES PRECURSORAS Se consideran lesiones precursoras (precancerosas) de la mucosa bronquial: –Hiperplasia de células basales y de células caliciformes –Metaplasia epidermoide –Displasia –Carcinoma In Situ En casos de carcinoma bronquial manifiesto, en las zonas vecinas se encuentran la hiperplasia y la metaplasia casi en el 90% de los casos, displasia en alrededor de 40% y carcinoma In Situ en 20 a 30%. El tiempo de transformación calculado citológicamente para la fase displasia moderada – carcinoma invasor es de 3,2 años.

50 ETAPA CLÍNICA Qué sigue? –Confirmar enfermedad metastásica –Confirmar enfermedad mediastinal Opciones? –PET –Mediastinoscopía –Biopsia de lesión pulmonar Wright G. Thorax 2006; 61: 597-603 SI EL PACIENTE ES POTENCIALMENTE RESECABLE DEBE EXCLUIRSE LA ENFERMEDAD METASTÁSICA CON ESTUDIO HISTOLÓGICO

51 Evolución clínica El Ca de pulmón es una neoplasia insidiosa y agresiva, que habitualmente se descubre en la sexta década y los pacientes llevan varios meses de síntomas. Las principales manifestaciones clínicas son: –Tos –Perdida de peso –Dolor torácico –Dísnea –Obstrucción bronquial –Aumento de la expectoración –Hemoptisis

52 SIGNOS Y SÍNTOMAS Tos persistente y que empeora con el tiempo Dolor torácico constante Hemoptisis Sibilantes, roncantes Bronquitis a repetición Edema de cuello y de la cara Pérdida de peso e hiporexia Fatiga

53 DIAGNOSTICO PROCEDIMIENTOS INVASIVOS Broncosocopía Biopsia mediastínica transbronquial Mediastinoscopía Toracocentesis toracoscópica

54 La llegada de la Era Genómica está teniendo un considerable impacto en la forma de estudiar y comprender el cáncer especialmente en el área del diagnóstico molecular, lo que hoy conocemos como Patología Molecular ¿Que nos depara el futuro en el área del diagnóstico del cáncer?

55 El futuro del tratamiento del cáncer pasa por una profunda renovación en cuatro áreas fundamentales: ¿Que nos depara el futuro? l Detección temprana: antes de que se haya diseminado haciendo posible una cirugía efectiva (curativa) l Clasificación molecular de los tumores, lo que determinará una estratificación de los pacientes de cáncer (si hay mas de 30 tipos de leucemias y linfomas como es que solo hay tres clases de cáncer de pulmón?) l Desarrollo de mejores métodos de imagen y detección tridimensional del tumor que permita una radioterapia mas eficaz l Utilización de una generación de nuevos fármacos específicos contra las moléculas responsables del desarrollo tumoral que requerirán por parte del oncólogo un profundo conocimiento de las bases moleculares del cáncer para su aplicación efectiva al paciente de cáncer.

56 l Independientemente de todos los esfuerzos que se hagan para disminuir la incidencia de cáncer (principalmente el abandonar el hábito del tabaco y la exposición sin protección a los rayos solares) el cáncer seguirá aumentando a medida que envejece nuestra población ya que el cáncer es una consecuencia indirecta del envejecimiento de nuestras células. l El abordaje del tratamiento del paciente de cáncer esta experimentando una autentica revolución gracias al lento pero progresivo trasvase de los conocimientos moleculares derivados de la investigación básica a la clínica (investigación translacional) ¿Que nos depara el futuro?

57 l ¿Que probabilidades tiene un paciente de sobrevivir mas de cinco años?? l ¿Qué pacientes con cáncer de mama sin metástasis en ganglios axilares necesitan tratamiento con quimioterapia? l Que probabilidades tiene un tumor de invadir? ¿De metastatizar? l ¿Qué pacientes con cáncer de pulmón se beneficiarán de ser tratados con un determinado fármaco? l En este contexto, será posible estratificar a los pacientes de cáncer para el tratamiento con los nuevos fármacos específicos contra dianas moleculares Sin Patología Molecular no será posible contestar preguntas tan básicas para el paciente como: Patología Molecular

58 Supervivencia Microarrays de DNA y comportamiento clínico

59 Patología Molecular Cada círculo es una copia de un gen humano Circulos VERDES representan genes infraexpresados Círculos ROJOS representan genes sobreexpresados en el tumor Circulos AMARILLOS Circulos AMARILLOS representan genes no alterados

60 Patología Molecular La Patología en los Hospitales Oncológicos de vanguardia ya no se limita a la anatomía patológica, que pasa a ser simplemente una primera línea de diagnóstico

61 DIAGNOSTICO Examen clínico Variables hematológicas y bioquímicas Rx. De tórax

62 Broncoscopia. El médico pone un broncoscopio (un tubo delgado, luminoso) por la boca o por la nariz hasta llegar a la traquea para ver dentro de las vías respiratorias. A través de este tubo, el médico puede recoger células o muestras pequeñas de tejido. Aspiración con aguja. Una aguja es insertada en el tumor a través del pecho para extraer una muestra de tejido.

63 Toracentesis. Por medio de una aguja, el médico extrae una muestra del líquido que rodea los pulmones para buscar células cancerosas. Toracotomía. A veces es necesaria la cirugía para abrir el tórax y poder diagnosticar el cáncer de pulmón. Este procedimiento es una operación mayor que se realiza en el hospital.

64 Estudios con radionúclidos. Los escanogramas con radionúclidos (isótopos radiactivos) pueden mostrar si el cáncer se ha diseminado a otros órganos, como al hígado. El paciente ingiere o recibe una inyección de una sustancia ligeramente radiactiva. Una máquina (escáner) mide y registra el nivel de radiactividad en ciertos órganos para revelar las áreas anormales.

65 Estadificación de la enfermedad Si el diagnóstico es de cáncer, el médico querrá saber el estadio (etapa o extensión) de la enfermedad. La estadificación se lleva a cabo para determinar si el cáncer se ha diseminado y, si es así, a qué partes del cuerpo. El cáncer de pulmón se disemina con frecuencia al cerebro o a los huesos. El saber el estadio (etapa) de la enfermedad ayuda al médico a planear el tratamiento. Algunas de las pruebas que se usan para determinar si el cáncer se ha diseminado son:

66 Escanograma de TAC o tomografía computarizada. Una computadora conectada a una máquina de rayos X crea una serie de imágenes detalladas de las áreas internas del cuerpo. IRM (imágenes de resonancia magnética). Un imán poderoso conectado a una computadora produce imágenes detalladas de las áreas internas del cuerpo.

67 Escanograma óseo. El escanograma óseo, un tipo de estudio con radionúclidos, puede mostrar si el cáncer se ha diseminado a los huesos. Se inyecta en la vena una pequeña cantidad de una sustancia radiactiva que viaja por el torrente sanguíneo y se concentra en las áreas de crecimiento óseo anormal. Un instrumento llamado escáner mide los niveles de radiactividad en estas áreas y los registra en película de rayos X.

68 Mediastinoscopia/Mediastinotomía. Una mediastinoscopia puede ayudar a mostrar si el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos del tórax. Usando un instrumento óptico luminoso llamado endoscopio, el médico examina el centro del tórax (mediastino) y los ganglios linfáticos cercanos. En la mediastinoscopia, el endoscopio es insertado a través de una pequeña incisión en el cuello; en la mediastinotomía, la incisión se hace en el tórax. En cualquiera de los dos procedimientos, el endoscopio se usa también para recoger una muestra de tejido. El paciente recibe anestesia general.

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70 PET-CT 05 06 07

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73 CT 05 06 07

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77 ESTUDIO DEL MEDIASTINO Mediastinoscopia –A quienes? –Cual? Tumores derechos Tumores izquierdos –Qué niveles? Colice GL. Chest 2007; 132: 161-77

78 ESTUDIO DEL MEDIASTINO PET –S 74% –E 85% –Cuando? A partir de IB hasta IIIB Controversial en IA Colice GL. Chest 2007; 132: 161-77

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80 TAC 29 12 06

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83 DIAGNOSTICO PET SCAN RM/TC de SNC Bone SCAN PET Scan vs. TC scan: Sensib 0.85 (0.79 – 0.89) Especif 0.88 (0.82- 0.92),VPP 0.78, VPN 0.93 1111pacientes evaluadas Gerard A. Et al. Chest 2003;123

84 DIAGNOSTICO TC de tórax y abdomen. US de abdomen RM de tórax

85 Diagnóstico Manifestaciones clínicas Citología de esputo Lavado y cepillado bronquial Radiología Citología y biopsia

86 ABORDAJE DIAGNÓSTICO Estudios de imagen –GO y SNC? EC III o síntomas asociados Sospecha por exámenes de laboratorio Colice GL. Chest 2007; 132: 161-77

87 ABORDAJE DIAGNÓSTICO Objetivos principales –Tipo histológico –Etapa clínica –Candidato a cirugía

88 ABORDAJE DIAGNÓSTICO Etapificación estudios de imagen –TT Disponibilidad y bajo costo –TAC Evaluación de extensión del primario Evaluación del mediastino –S 51% –E 86% Qué debe incluir? –IRM Ventajas y desventajas? –PET Utilidad –Primario y mediastino Cambio en etapa clínica? Colice GL. Chest 2007; 132: 161-77

89 ABORDAJE DIAGNÓSTICO Identificar tipo histológico –Citología de esputo S y E dependen de localización y número de muestras –Broncoscopía con biopsia Localización y uso de métodos auxiliares –TTNA Localización y experiencia

90 GUIAS PARA ESTADIAJE NO INVASIVO DE CANCER PULMONAR DE CELULAS NO PEQUEÑAS 1.Para pacientes con cáncer de pulmón sospechado o conocido elegibles para tratamiento debe realizarse una TAC de tórax.(NE B). 2.En pacientes con adenomegalias mediastínicas en TAC, la posterior evaluación del mediastino debería realizarse previa a la resección QX. del tumor primario.(NE B). 3.En pacientes candidatos para Cirugía es recomendable un FDG-PET scan para evaluar el mediastino.(NE B). Gerard A. Et al. Chest 2003;123

91 GUIAS PARA ESTADIAJE NO INVASIVO DE CANCER PULMONAR DE CELULAS NO PEQUEÑAS 4- En pacientes con resultados anormales de FDG-PET scan, debe realizarse evaluación del mediastino con muestra de ganglios anormales,previa a la cirugía.(NE B). 5- pacientes con cáncer elegibles para Tto, debería realizarse una RM de tórax para estadiar mediastino, pero debería realizarse en pacientes con NSCLC que involucra el sulcus superior invasión vertebral.(NE B). 6- En pacientes con conocido o sospechado cáncer pulmonar, se debe realizar una evaluación clínica (T 2) (NE A) Gerard A. Et al. Chest 2003;123

92 GUIAS PARA ESTADIAJE NO INVASIVO DE CANCER PULMONAR DE CELULAS NO PEQUEÑAS 7- Pacientes con evaluaciones clínicas anormales deberían tener imágenes para metástasis extratorácicas, de acuerdo al síntoma específico (NE. A). 8- Pacientes con estadio I o II y una evaluación clínica normal no requiere evaluación imagenológica posterior para enfermedad extratorácica. (NE A). Gerard A. Et al. Chest 2003;123

93 GUIAS PARA ESTADIAJE NO INVASIVO DE CANCER PULMONAR DE CELULAS NO PEQUEÑAS 9- Pacientes con estadios IIIA y IIIB deberían tener imágenes de rutina para metástasis extratorácicas (NE C). 10- Pacientes con estudio de imágenes anormales no debería excluirse de una potencial cirugía curativa sin una confirmación histológica o..... evidencia de metástasis (NE A). Gerard A. Et al. Chest 2003;123

94 ESTADIOS

95 CAUSAS DE SUB- ESTADIFICACION HUMANAS (omisión o mala interpretación): –Estudio de extensión preoperatorio. –Exploración intraoperatoria inadecuada. –“Minuciosidad” del patólogo. ANATOMICAS (complejo drenaje linfático) BIOLOGICAS (Expresión de marcadores) INSUFICIENCIAS TECNICAS (Ej: Micrometástasis ganglionares por inmunohistoquímica)

96 REESTADIFICACION TRAS T.I. METODOSPROCEDIMIENTOS NO INVASIVOS -TC. -RM -PET (RMC,RMP, ETC) ENDOSCOPICOS- BRONCOSCOPIA + PUNCIÓN - BRONCOSCOPIA + PUNCIÓN CON ECO. QUIRURGICOS -VATS -REMEDIATINOSCOPIA

97 35% OPERADOS 65% INOPERABLES O IRRESECABLES 20% RESECABLES 15 % IRRESECABLES 5% VIVOS A 5 A. 15% MUERTOS POR RECIDIVA LOCAL O A DISTANCIA “DESTINO” DE 100 CASOS DE CPNM* *N.MARTINI. ITTS. 1990 Mortalidad operatoria 4-7%

98 EFECTOS LOCALES DE LA DISEMINACIÓN TUMORAL EN EL PULMÓN MANIFESTACIÓN CLÍNICABASE ANATOMO PATOLÓGICA Neumonía / absceso / colapso lobarObstrucción tumoral de las vías respiratorias Neumonía lipoidea Obstrucción tumoral acumulación de los lípidos celulares en macrófagos espumosos Derrame pleuralPropagación del tumor a la pleura RonqueraInvasión del nervio laríngeo recurrente DisfagiaInvasión del esófago Parálisis diafragmáticaInvasión del nervio frénico Destrucción costalInvasión de la pared torácica Síndrome de la vena cava superior (VCS)Compresión de la VCS por el tumor Síndrome de Horner*Invasión de los ganglios simpáticos Pericarditis / taponamientoAfectación del pericardio *Síndrome de Horner = enoftalmos, ptosis palpebral, miosis y anhidrosis unilateral

99 GCCB-SEPAR ESTADIOS TUMORALES, EDAD Y ECOG E-I Y E-II > 60% E-III= 30%

100 ESTADIFICACION BIOMOLECULAR MODELO D´AMICO (JTCS 1999) 408 casos. SUBESTADIOS (E-1)Nº DE MARCADORES SUPERVIVENCIA 5 AÑOS. 1< ó = 177% 2262% 3> ó = 349% Marcadores: Ac.Polisi á lico,genes de supresi ó n tumoral (P53,P21,P16), protooncogenes (Kras),telomerasa y factor de crecimiento endotelial vascular (VEFG), etc.

101 GCCB-SEPAR COMORBILIDAD - SI: 2480 (82.83%) - NO: 511 (17.07%) COMORBILIDAD:

102 TRATAMIENTO CANCER DE PULMON E-IA : CIRUGIA. E-IB : CIRUGIA + QT E-IIA : CIRUGIA + QT E-IIB (T2-N1) : CIRUGIA + QT E-IIB (T3-N0) : CIRUGIA + QT (AVECES IT). E-IIIA (T3-N1) : CIRUGIA + QT (AVECES IT). E-IIIA (N2) : IT + CIRUGIA (RT POST). E-IIIB : QT + RT (CIRUGIA DE RESCATE CASOS SELECCIONADOS). E-IV : QT (CIRUGIA EN CASOS SELECCIONADOS). SCLC (E-I): QT +- RT (CIRUGIA EN CASOS SELECCIONADOS).

103 UNICA OPCION DE CURACION y PIEDRA ANGULAR DEL TRATAMIENTO: CIRUGIA

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105 NEUMONECTOMIA: “ ENFERMEDAD EN SI MISMA ”. ¡ EVITARLA SIEMPRE QUE SE PUEDA, ESPECIALMENTE LA DERECHA Y TRAS TRATAMIENTO DE INDUCCION! (MORTALIDAD HASTA UN 17%). PROCEDIMIENTOS BRONCO Y ANGIOPLASTICOS: BUENA ALTERNATIVA.

106 GCCB-SEPAR MORBI-MORTALIDAD POSTOPERATORIA

107 CÁNCER DE PULMÓN NO MICROCÍTICO Tratamiento quirúrgico ( RECOMENDACIONES A-B-C) ESTADIOTMNTRATAMIENTO IAT1N0M0CIRUGIA IBT2N0M0CIRUGIA+ Qt? Rt? (GR-ID) IIAT1N1M0 CIRUGIA+ Qt? Rt? (GR-ID) IIBT2N1M0 CIRUGIA+ Qt? Rt? (GR-ID) IIBT3N0M0 CIRUGIA+ Qt? Rt? (GR-ID) IIIAT3N1M0T. INDUCCION + CIRUGIA IIIAT1-3N2M0T. INDUCCION + CIRUGIA IIIBT4N0-2M0Qt+Rt+ Cirugia CASOS SELECCIONADOS IIIBT1-4N3M0Qt+Rt+ Cirugía CASOS SELECCIONADOS IVT1-4N0-3M1Qt. Cirugía CASOS SELECCIONADOS

108 TRATAMIENTO MULTIMODAL VENTAJAS MEJORAR LA RESECABILIDAD. DISMINUIR RECIDIVA LOCAL. DISMINUIR RECIDIVA A DISTANCIA. LA AP INFORMA SOBRE TRATAMIENTOS POSTCIRUGIA.

109 PAPEL DE LA CIRUGIA EN ELTRATAMIENTO DEL CANCER DE PULMON CONCLUSIONES I Toda estadificación preoperatoria es imprecisa. La cirugía es el mejor método de estadificación. La cirugía es la única opción de cura. Para beneficiarse de este tratamiento, el paciente debe sobrevivir a la operación. Las posibilidades de curación dependen del estadio. Es mandatoria la evaluación ganglionar mediastínica intraoperatoria.

110 PAPEL DE LA CIRUGIA EN ELTRATAMIENTO DEL CANCER DE PULMON CONCLUSIONES II La resección completa es la única operación que tiene impacto en la supervivencia. No hay ventajas en la supervivencia con resecciones mayores que aquellas que extirpan toda la enfermedad macroscópica y microscópica. La diseminación a distancia es el mayor obstáculo para la curación tras cirugía (el 50 % de pacientes resecados mueren de metástasis a distancia). Necesidad de tratamientos sistémicos. Todos los pacientes deben pasar por un comité de tumores antes de la cirugía.

111 NUEVA TÉCNICA DE TRATAMIENTO Es la utilización de una vacuna llamada STIMUVAX, la vacuna estimula el sistema inmunológico a que ataque a las células cancerosas.

112 TRATAMIENTO El tratamiento del cáncer de pulmón de pende una serie de factores como son: el tamaño del tumor, en que parte del pulmón se encuentre alojado, la extensión de el tumor y la salud de la persona dependiendo de estos factores se puede realizar cirugía, quimioterapia y radioterapia, además hay casos de cancere que no se pueden curar con estos tratamientos. CIRUGIA Es una operación en donde le extirpan el cáncer,el tipo de cirugía depende de donde esta alojado el cáncer en el pulmón. Una operación donde se le quita una pequeña parte del pulmón se llama resección y cuando se remueve todo el lóbulo del pulmón se llama lobectomía. La extirpación de un pulmón se llama neumonectomia, hay tumores inoperables depende de la ubicación o el tamaño. QUIMIOTERAPIA Es la utilización de fármacos para destruir todos las células cancerígenas por todo quimioterapia se puede usar para el crecimiento del cáncer. la mayoría de los fármacos se administran por medio de inyecciones directamente en la vena o píldoras. RADIOTERAPIA Es la utilización de rayos de alta energía para destruir las células cancerígenas, la radiación solo es dirigida a una área limitada y se puede utilizar antes de la cirugía para reducir el tamaño del tumor o después de la cirugía para destruir cualquier célula cancerosa que allá quedado. Los médicos utilizan el tratamiento combinado de radioterapia y quimioterapia para no tener que realizar la cirugía. La radioterapia es utilizada para aliviar los síntomas como la falta de respiración.

113 TRATAMIENTO Para ayudarse a encontrar la causa de los síntomas, el médico evalúa los antecedentes médicos de la persona, sus antecedentes de fumar, su exposición a sustancias del ambiente o del oficio y los antecedentes familiares de cáncer. El médico realiza también un examen físico y puede ordenar rayos X del pecho y otras pruebas. Si se sospecha cáncer de pulmón, la citología de esputo (el examen microscópico de células de una muestra de flema de los pulmones que se obtiene al toser profundamente) es una prueba sencilla que puede ser útil para detectar el cáncer de pulmón. Para confirmar la presencia del cáncer de pulmón, el médico necesita examinar tejido del pulmón. Una biopsia es la extracción de una pequeña muestra de tejido para ser examinada en el microscopio por un patólogo y puede mostrar si una persona tiene cáncer. Varios procedimientos se pueden usar para obtener este tejido.

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