Caso clínico 1 Varón de 70 años de edad, con antecedentes de Diabetes Mellitus 2, Insuficiencia renal crónica en Hemodiálisis quién se presenta al consulta.

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1 Caso clínico 1 Varón de 70 años de edad, con antecedentes de Diabetes Mellitus 2, Insuficiencia renal crónica en Hemodiálisis quién se presenta al consulta de guardia, por fiebre de + 38.5 axilar, artromialgias generalizadas, y compromiso del estado general Varón de 70 años de edad, con antecedentes de Diabetes Mellitus 2, Insuficiencia renal crónica en Hemodiálisis quién se presenta al consulta de guardia, por fiebre de + 38.5 axilar, artromialgias generalizadas, y compromiso del estado general Exámen físico: Frecuencia cardiaca 130, Frecuencia respiratoria 32, Tensión arterial 85/50, confuso Exámen físico: Frecuencia cardiaca 130, Frecuencia respiratoria 32, Tensión arterial 85/50, confuso Diagnóstico presuntivo? Germen más probable Diagnóstico presuntivo? Germen más probable Conducta? Conducta?

2 Caso clínico 2 Varón de 66 años de edad, sometido a Cirugía de revascularización periférica (safenectomía) hace 3 meses. Varón de 66 años de edad, sometido a Cirugía de revascularización periférica (safenectomía) hace 3 meses. Paciente en buen estado general, sólo refiere dolor en el sitio de la pierna Paciente en buen estado general, sólo refiere dolor en el sitio de la pierna Diagnóstico presuntivo- germen más frecuente Diagnóstico presuntivo- germen más frecuente Conducta Conducta

3 GASTROENTERITIS Juan Manuel Orlando 2009

4 Las gastroenteritis ocupan el segundo lugar, tras las enfermedades respiratorias en infecciones de la comunidad Una de las principales causas de consulta médica, y de medicaciones sintomáticas

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6 Gastroenteritis Generalidades Síndromes con diarreas y vómitos, que incluyen afectación de intestino delgado y colón. Síndromes con diarreas y vómitos, que incluyen afectación de intestino delgado y colón. Enfermedad debilitante, muy frecuente, afecta a personas de todas las edades, en todo el mundo Enfermedad debilitante, muy frecuente, afecta a personas de todas las edades, en todo el mundo A mayor densidad de población mayor mortalidad A mayor densidad de población mayor mortalidad

7 Gastroenteritis En la gran mayoría no se aísla agente etiológico. En la gran mayoría no se aísla agente etiológico. Diseminación familiar Diseminación familiar Mayor incidencia en viajeros Mayor incidencia en viajeros

8 Incidencia y Prevalencia Principal causa mortalidad infantil Principal causa mortalidad infantil > de 2M de niños mueren por año > de 2M de niños mueren por año > de 6000 por día (África, Asia, América Latina) > de 6000 por día (África, Asia, América Latina) > de 10000 mueren en USA > de 10000 mueren en USA Se asocian a malabsorción y mal digestión Se asocian a malabsorción y mal digestión Predispone a malnutrición Predispone a malnutrición Criptosporidium, G.lamblia, E.Coli se asocian a disminución del crecimiento Criptosporidium, G.lamblia, E.Coli se asocian a disminución del crecimiento

9 Epidemiología Factores de riesgo: edad, condiciones de vida, hábitos personales y culturales y grado de exposición Factores de riesgo: edad, condiciones de vida, hábitos personales y culturales y grado de exposición Fuentes de agua- cantidad y calidad Fuentes de agua- cantidad y calidad Es fundamental que exista una fuente niños Es fundamental que exista una fuente niños Clima Clima

10 Huesped Especies, huésped, edad Especies, huésped, edad Higiene personal- transmisión fecal-oral Higiene personal- transmisión fecal-oral Acidez gástrica ph<4( cólera-salmonella- shigella flexneri- C.jejuni Acidez gástrica ph<4( cólera-salmonella- shigella flexneri- C.jejuni Microflora entérica normal probióticos Microflora entérica normal probióticos Motilidad intestinal Motilidad intestinal Inmunidad humoral Inmunidad humoral celular celular Receptores intestinales Receptores intestinales

11 Fisiología Ingesta oral 1.5lt / día Ingesta oral 1.5lt / día Secr. Saliva + gástrica + biliar + pancreática 8.5 lt / día Secr. Saliva + gástrica + biliar + pancreática 8.5 lt / día Excreción fecal 150ml. Excreción fecal 150ml. Absorción neta + 8 lt / día Absorción neta + 8 lt / día + del 90% de esta absorción ID + del 90% de esta absorción ID

12 Fisiología intestinal

13 Diagnóstico Factores determinantes Edad Edad Gravedad de la enfermedad Gravedad de la enfermedad Duración de la misma Duración de la misma Sanitarios disponibles Sanitarios disponibles

14 Patrones epidemiológicos shigella shigella Síndromes disentéricos inóculo bajo E. Histol. Síndromes disentéricos inóculo bajo E. Histol. G lamblia G lamblia Expos. Agua salada o marisco V. parahemolítco Expos. Agua salada o marisco V. parahemolítco Viajes recientes E.coli-shigella-campylobacter Viajes recientes E.coli-shigella-campylobacter Expos. A animales domésticos Campylobacter -yersinia Expos. A animales domésticos Campylobacter -yersinia Expos. Sexual gonococcia, herpes, sífilis Expos. Sexual gonococcia, herpes, sífilis

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16 DIARREAS AGUDAS FACTORES MICROBIANOS TOXINAS NEUROTOXINAS ENTEROTOXINAS CITOTOXINA UNIÓN(capacidad de adherirse) INVASIÓN(diarreas inflamatorias o disentéricas) MOTILIDAD-QUIMIOTAXIS Destrucción de células de absorción (virus)

17 DIARREAS FACTORES MICROBIANOS NEUROTOXINAS( toxinas preformadas) NEUROTOXINAS( toxinas preformadas) Clostridium botulinum Staphilococcus aureus (enterotoxina b) Bacillus cereus ( toxiinfección alimentaria) Se cree que es por estimulación del sistema nervioso autónomo

18 DIARREA FACTORES MICROBIANOS ENTEROTOXINAS: Producen un efecto directo sobre la mucosa intestinal, para permitir una secreción neta de líquido Cólera Cólera E.coli E.coli Salmonella Salmonella Klebsiella Klebsiella Clostridium perfringens Clostridium perfringens Shigella dysenteriae Shigella dysenteriae B cereus B cereus Bacteroides fragilis Bacteroides fragilis

19 DIARREAS MICROBIOLOGÍA CITOTOXINAS: CITOTOXINAS: Shigella Shigella C.perfringens C.perfringens Vibrio parahemolítycus Vibrio parahemolítycus S. aureus S. aureus C. Difficcile (A-B) C. Difficcile (A-B) E. Coli (ECHEC) E. Coli (ECHEC) Campylobacter jejuni Campylobacter jejuni Helicobacter pylori Helicobacter pylori

20 Fisiopatología de la diarrea secretora: Mecanismos de secreción I. Estímulo secretor al enterocito (secretagogo) Estímulo secretor al enterocito (secretagogo) Luminal (enterotoxina)Luminal (enterotoxina) LocalLocal SistémicaSistémica  AMPc intracelular del enterocito  AMPc intracelular del enterocito Abertura de canales de cloro Abertura de canales de cloro Secreción de H 2 0 hacia el lumen Secreción de H 2 0 hacia el lumen Inhibición de la absorción. Inhibición de la absorción.

21 Fisiopatología de la diarrea: inflamatoria Daño del enterocito e inflamación asociada de grado variable. Daño del enterocito e inflamación asociada de grado variable. Infecciosa es un buen ejemplo Infecciosa es un buen ejemplo Colonización y adherencia.Colonización y adherencia. Invasión o entrega de citotoxinas.Invasión o entrega de citotoxinas. Respuesta inflamatoria Respuesta inflamatoria CélularCélular HumoralHumoral FagocíticaFagocítica

22 DIARREAS Resumiendo: los gérmenes producen diarrea a través de 2 mecanismos SECRETOR : con producción de enterotoxinas en el lumen intestinal INVASOR: de la pared intestinal

23 DIARREAS PRINCIPALES AGENTES E.coli: causa 25% de las diarreas en todas las edades en países en desarrollo E.coli: causa 25% de las diarreas en todas las edades en países en desarrollo - E.coli enterotoxigénica ECET - E.coli enteroinvasora ECEI - E.coli enteropatogénica ECEP - E.coli enterohemorrágica ECEH - E.coli enteroadherente

24 DIARREAS AGENTES CAUSANTES E.coli E.coli produce toxinas que activan la adenilciclasa y la guanilatociclasa y secretan agua y electrolitos. Existen 2 enterotoxinas : Termolábil (TL) Existen 2 enterotoxinas : Termolábil (TL) Termoestable (TE) Termoestable (TE) La TL y la TE te asocian a diarreas del viajero y a brotes en unidades de neonatología -Serológicamente se las clasifica en base a un antígeno bacteriano de pared celular llamado antígeno “O” -Puede adherirse a las paredes de las células a través de pili o fimbrias -Produce además la toxina SHIGA, que genera colitis hemorrágica o sindrome urémico hemolítico

25 DIARREAS MICROBIOLOGÍA E.coli O157:H7 E.coli O157:H7 - Causó Brote de colitis hemorrágica en 1982 -Hubo + de 500 casos documentados, y muertes por consumo de hamburguesas en mal estado de conservación 1993 -Brote de + de 10000 escolares japoneses por rábano contaminado 1996

26 DIARREAS MICROBIOLOGÍA SHIGELLA Bacilo Gram- no móviles no encapsulados Bacilo Gram- no móviles no encapsulados Poseen un antígeno somático “O” Poseen un antígeno somático “O” Tiene alta capacidad de invadir y destruir células epiteliales, a través de plásmidos y proteinas adhesinas Tiene alta capacidad de invadir y destruir células epiteliales, a través de plásmidos y proteinas adhesinas PI 72 horas PI 72 horas Genera la producción de citoquinas proinflamatorias IL8, a partir de células intestinales Genera la producción de citoquinas proinflamatorias IL8, a partir de células intestinales Es responsable de la diarrea inflamatoria o disentérica. Causa brotes epidémicos Es responsable de la diarrea inflamatoria o disentérica. Causa brotes epidémicos Constan de 4 especies (dysenteriae, sonnei,flexneri, boydii) Constan de 4 especies (dysenteriae, sonnei,flexneri, boydii)

27 DIARREAS MICROBIOLOGÍA SHIGELLA Causa + frecuente de diarrea con sangre en niños Causa + frecuente de diarrea con sangre en niños Son causa de síndrome urémico hemolítico Son causa de síndrome urémico hemolítico Otros síntomas cefaleas, convulsiones, meningísmo, artritis Otros síntomas cefaleas, convulsiones, meningísmo, artritis

28 DIARREAS MICROBIOLOGÍA SALMONELLA Enterobacteria gram- c/ producción de gas por la glucosa Enterobacteria gram- c/ producción de gas por la glucosa Germen que penetra en la mucosa intestinal intacta multip. en cel. Linfáticas enf. sistémica febril diarrea Germen que penetra en la mucosa intestinal intacta multip. en cel. Linfáticas enf. sistémica febril diarrea Causa diarreas inflamatorias Causa diarreas inflamatorias 10% de las diarreas infantiles 10% de las diarreas infantiles Hay varios tipos tiphy, paratiphy, y las del gran grupo que generan gastroenteritis de diverso grado Hay varios tipos tiphy, paratiphy, y las del gran grupo que generan gastroenteritis de diverso grado

29 DIARREAS MICROBIOLOGÍA SALMONELLA Un gran porcentaje quedan como portadores crónicos Un gran porcentaje quedan como portadores crónicos Se caracteriza por la presencia de 3 antígenos Se caracteriza por la presencia de 3 antígenos - Ag O ( antígeno somático), AgH ( antígeno ciliar), Ag Vi( antígeno de envoltura) Tiene capacidad invasora y enterotoxigénica Tiene capacidad invasora y enterotoxigénica Invasión primaria intestinal y luego sistémica Invasión primaria intestinal y luego sistémica Tratamiento : Quinolonas-TMS- Tratamiento : Quinolonas-TMS-

30 DIARREAS MICROBIOLOGÍA CAMPYLOBACTER Causante del 15% de las diarreas infantiles Causante del 15% de las diarreas infantiles C. Jejuni (99%), también está el fetus C. Jejuni (99%), también está el fetus Son bacilos microaerófilos gram- espiralados Son bacilos microaerófilos gram- espiralados Producen diarrea por tres mecanismos (enterotoxina, invasivo, translocación) Producen diarrea por tres mecanismos (enterotoxina, invasivo, translocación) Diarreas secretorias y disentéricas Diarreas secretorias y disentéricas

31 DIARREAS OTRAS ETIOLOGÍAS YERSINIA: BACILO GRAM- YERSINIA: BACILO GRAM- Utiliza mecanismos invasivos y la producción de toxinas. Utiliza mecanismos invasivos y la producción de toxinas. Tiene reservorios acuáticos y animales(cerdo) Tiene reservorios acuáticos y animales(cerdo) Se adquiere a través de agua, alimentos contaminados o transfusiones de derivados sanguíneos que contengan eritrocitos Se adquiere a través de agua, alimentos contaminados o transfusiones de derivados sanguíneos que contengan eritrocitos Los serotipos más frecuentes son O:9, O:8, O:3 Los serotipos más frecuentes son O:9, O:8, O:3 Penetra en la mucosa y puede provocar microabscesos en la pared del intestino Penetra en la mucosa y puede provocar microabscesos en la pared del intestino

32 DIARREAS OTRAS ETIOLÓGIAS Vibrio cholera: Bacilo aeróbio gram- pandemias vive en el agua y reservorios naturales Vibrio cholera: Bacilo aeróbio gram- pandemias vive en el agua y reservorios naturales PoseeAg “O” y Ag”H” y 206 serogrupos, los + imp O1 y O139 (pandemia)y el O1 en 3 serotipos Ogawa inaba, hikojima PoseeAg “O” y Ag”H” y 206 serogrupos, los + imp O1 y O139 (pandemia)y el O1 en 3 serotipos Ogawa inaba, hikojima Todos provocan enterotoxinas Todos provocan enterotoxinas La toxina se adhiere a la membrana de la célula intestinal La toxina se adhiere a la membrana de la célula intestinal Provoca gastroenteritis agudas y graves con colapso circulatorio y deshidratación grave, con la presencia de evacuaciones diarreicas abundantes, 20 lts por día acompañadas de vómitos y mal estado general. Puede llevar a la muerte Provoca gastroenteritis agudas y graves con colapso circulatorio y deshidratación grave, con la presencia de evacuaciones diarreicas abundantes, 20 lts por día acompañadas de vómitos y mal estado general. Puede llevar a la muerte Genera diarreas con olor a pescado y aspecto de agua de arroz Genera diarreas con olor a pescado y aspecto de agua de arroz

33 DIARREAS ETIOLOGÍA VIRAL ROTAVIRUS:causa + significativa de gastroenteritis grave con deshidratación en niños menores de 5 años en todos los estratos socioeconómicos y regiones del mundo. ROTAVIRUS:causa + significativa de gastroenteritis grave con deshidratación en niños menores de 5 años en todos los estratos socioeconómicos y regiones del mundo. Son responsables de cerca de 6% de todas las muertes en niños menores de 5 años + en paises en desarrollo y con clima templado Son responsables de cerca de 6% de todas las muertes en niños menores de 5 años + en paises en desarrollo y con clima templado

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35 DIARREAS ROTAVIRUS Tiene una triple cubierta proteica que contituye la cápside y contiene 11 segmentos de RNA y cada segmento codifica 6 proteinas estructurales Tiene una triple cubierta proteica que contituye la cápside y contiene 11 segmentos de RNA y cada segmento codifica 6 proteinas estructurales Las partículas son fisicamente resistentes a fluorocarbonos, éter,y cloro usados para tratar aguas residuales y potable Las partículas son fisicamente resistentes a fluorocarbonos, éter,y cloro usados para tratar aguas residuales y potable Son inhibidos por antisépticos con altas concentraciones de alcohol, cloro o yodóforos Son inhibidos por antisépticos con altas concentraciones de alcohol, cloro o yodóforos

36 DIARREAS ROTAVIRUS La investigación clínica se ha centrado en el desarrollo de nuevas vacunas para prevenir la gastroenteritis grave y la deshidratación La investigación clínica se ha centrado en el desarrollo de nuevas vacunas para prevenir la gastroenteritis grave y la deshidratación En 1998 salió una vacuna oral de rotavirus vivos aprobada en USA, ésta misma fue retirada porque apareció una asociación entre inmunización e intuscespción intestinal 1999 En 1998 salió una vacuna oral de rotavirus vivos aprobada en USA, ésta misma fue retirada porque apareció una asociación entre inmunización e intuscespción intestinal 1999

37 Diarreas Parasitarias E. Histolytica ( 2° causa de muerte después de paludismo), puede extenderse a piel, diafragma, pulmones, pericardio E. Histolytica ( 2° causa de muerte después de paludismo), puede extenderse a piel, diafragma, pulmones, pericardio G.lamblia ( síndromes de malabsorción) G.lamblia ( síndromes de malabsorción) S. stercoralis S. stercoralis

38 DIARREAS CLÍNICA En general todas cursan con diarrea que es la manifestación más común En general todas cursan con diarrea que es la manifestación más común Las diarreas infecciosas pueden dividirse en altas y bajas, según afecte intestino delgado o grueso Las diarreas infecciosas pueden dividirse en altas y bajas, según afecte intestino delgado o grueso Se acompañan de vómitos Se acompañan de vómitos dolor abdominal dolor abdominal deshidratación deshidratación presencia de sangre, mucosidad, secreción purulenta presencia de sangre, mucosidad, secreción purulenta fiebre, pujo,tenesmo fiebre, pujo,tenesmo

39 DIARREAS DIAGNÓSTICO CONDUCTA?

40 DIARREA-NÁUSEA-VÓMITOS DIARREA-NÁUSEA-VÓMITOS TRAT.SINTOMÁTICO (SRO) TRAT.SINTOMÁTICO (SRO) RESOL. RESOL. VALORACIÓN DE GRAVEDAD VALORACIÓN DE GRAVEDAD 1 DÍA RECURRE 1 DÍA RECURRE Fº,TENESMO, AGUA, VIAJE, REL.SEXUAL ATB.PERDIDA DE PESO ( LEUC EN MF) NO INFLAMATORIA- INFLAMATORIA- PARÁSITOS

41 DIARREAS DIAGNÓSTICO SOLICITAR EXÁMEN EN FRESCO DE MATERIA FECAL SOLICITAR EXÁMEN EN FRESCO DE MATERIA FECAL En segundo lugar descripción general de las heces, acuosas, mucosas, sanguinolentas En segundo lugar descripción general de las heces, acuosas, mucosas, sanguinolentas En tercer lugar determinar los leucocitos en materia fecal, para descartar parasitosis intensa, maladigestión, malabsorción( mat. Fecal+ azul de metileno) En tercer lugar determinar los leucocitos en materia fecal, para descartar parasitosis intensa, maladigestión, malabsorción( mat. Fecal+ azul de metileno) Si existe mal estado general, fiebre y leucocitos en mat.fecal debemos solicitar un cultivo, par patógenos invasores ( C.jejuni, Salmonella, Shigella) y Rotavirus Si existe mal estado general, fiebre y leucocitos en mat.fecal debemos solicitar un cultivo, par patógenos invasores ( C.jejuni, Salmonella, Shigella) y Rotavirus También determinar en heces con sangre E.coli O157:H7 También determinar en heces con sangre E.coli O157:H7 Si ha tomado ATB, buscar C. Difficcile (toxina A-B ) Si ha tomado ATB, buscar C. Difficcile (toxina A-B )

42 DIARREAS TRATAMIENTO REHIDRATACIÓN VEV O VO REHIDRATACIÓN VEV O VO HIGIÉNICO -DIETÉTICO HIGIÉNICO -DIETÉTICO EL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO NO ESTÁ RECOMENDADO, SALVO EXCEPCIONES EL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO NO ESTÁ RECOMENDADO, SALVO EXCEPCIONES 1- DIARREA DEL VIAJERO (SHIGELLA Y CAMPYLOBACTER) CIPROFLOXACINA 2- FIEBRE TIFOIDEA- SALMONELOSIS BACTERIEMICA NO ESTÁ RECOMENDADO OFRECERLO EN INFECCIONES EN DONDE PARTICIPE E.COLI O157:H7 INDUCEN LA FORMACIÓN DE S.U.H NO ESTÁ RECOMENDADO OFRECERLO EN INFECCIONES EN DONDE PARTICIPE E.COLI O157:H7 INDUCEN LA FORMACIÓN DE S.U.H

43 DIARREAS PROFILAXIS AGUA POTABLE AGUA POTABLE VIVIENDA HIGIÉNICA VIVIENDA HIGIÉNICA ALIMENTACION SANA ALIMENTACION SANA HIGIENE PERSONAL HIGIENE PERSONAL CONTROLAR RESERVORIOS CONTROLAR RESERVORIOS EDUCACIÓN SANITARIA EDUCACIÓN SANITARIA

44 DIARREA CASO CLINICO 1 MUJER 23 AÑOS MC: DIARREA, FIEBRE, MAL ESTADO GENERAL DE 5 DÍAS DE DURACIÓN EX FÍSICO: DESHIDRATADA- MALNUTRIDA LA DIARREA ES CON SANGRE MOCO Y PUS CONDUCTA?

45 DIARREA CASO CLINICO 2 VARON DE 3 AÑOS QUE CONSULTA SU MAMÁ POR 10 DEPOSICIONES DE DIARREA AL DÍA, ACOMPAÑADA DE SANGRE MOCO Y PUS, EL PACIENTE SE ENCUENTRA EN REGULAR ESTADO GENERAL NO ESTÁ DESHIDRATADO CONDUCTA? CONDUCTA?