Dolor en Cuidados Paliativos a Pacientes Terminales Servicio Murciano de Salud Equipos de Soporte en Cuidados Paliativos Magdalena Cegarra Beltrí Eduardo.

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1 Dolor en Cuidados Paliativos a Pacientes Terminales Servicio Murciano de Salud Equipos de Soporte en Cuidados Paliativos Magdalena Cegarra Beltrí Eduardo Albaladejo Monreal Peligros Larrosa Sánchez

2 Prevalencia en C.P./FFV Cáncer………………35 – 96 % SIDA …………….. 63 – 80 % I.C....…………... 41 – 77 % EPOC …………….. 34 – 77 % E.R. …………….. 47 – 50 %

3 Dolor. Definición: Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial, o que se describe como ocasionada por esa lesión. Siempre es un fenómeno subjetivo; el paciente es quien mejor puede informar de “su dolor”. La verbalización del dolor se aprende. Depende del contexto biográfico de la persona. En la experiencia dolorosa no siempre es posible determinar un daño tisular, pudiendo existir razones estrictamente psicológicas.

4 Dolor. Dos componentes Sensibilidad para percibir desagradablemente el daño tisular Capacidad para soportarlo Individual Contextual Irrepetible Umbral doloroso

5 Factores que influyen en el umbral del dolor AUMENTAN Alivio de otros síntomas Mejoría del sueño Descanso Empatía Acompañamiento Distracción Aumento del humor Reducción de la ansiedad Medicamentos. DISMINUYEN Insomnio Cansancio Ansiedad Enfado/Rabia Depresión Abandono socio/familiar Introversión Aburrimiento Malestar Tristeza

6 Cuadrantes del Ser Humano Físico Intelectual Espiritual Emocional

7 Cuadrantes del Ser Humano Físico/Sensorial Aspectos puramente neuro/sensitivos, biológicos, daño tisular, ¿qué siento en mi cuerpo?....¿Donde y cómo me duele?. Nos conecta con el cuadrante intelectual.

8 Cuadrantes del Ser Humano Cognitivo/Intelectual Explicación y significado de lo que está pasando en el sentido de la lógica y la relación causal. El dolor no explicado crea desasosiego y posibilita la conexión con el cuadrante emocional.

9 Cuadrantes del Ser Humano Afectivo/Emocional La experiencia dolorosa nos conecta y desencadena muchas emociones: temor, miedo, ansiedad, angustia, rabia, desesperanza, soledad ….. Posibilita la conexión con el cuadrante espiritual.

10 Cuadrantes del Ser Humano Espiritual Tiene que ver con nuestro contacto con el mundo, ¿porqué estoy aquí?,¿para qué estoy aquí? ¿qué sentido tiene o ha tenido mi vida? ¿Qué experiencias religiosas tengo o he tenido? Es el encuentro con uno mismo como ser único

11 ¿Qué significa el dolor en nuestros pacientes? Disminución de la autonomía personal. Disminución del bienestar y de la calidad de vida. Amenaza de incremento del sufrimiento físico. Amenaza a la dignidad personal. Mal pronóstico o muerte cercana.

12 Clasificaci ó n DEL DOLOR

13 Por su duración: agudo o crónico. Por su mecanismo fisiopatológico: Nociceptivo - Somático. - Visceral Neuropático: central, periférico o simpático.

14 Somático Proviene de estímulos nociceptivos de estructuras somáticas: piel, hueso, articulaciones, músculo y partes blandas. Se describe como un dolor bien localizado, pulsátil, punzante o como roer.

15 Visceral Proviene de los órganos inervados por el simpático, ya sean vísceras u órganos, incluye sus mucosas, serosas, músculos lisos y vasos. El dolor de los órganos es típicamente profundo, sordo, difuso, como una presión o tracción. La afectación de las vísceras puede añadir el componente de dolor cólico típico.

16 Neuropático Proviene de la afectación de las estructuras nerviosas. El paciente refiere un dolor extraño, evocado o espontáneo, como descargas, corriente, quemazón, acorchamiento, presión….

17 Clasificación por su curso 1.- Continuo: Presente a lo largo del día, puede tener ascensos o descensos de su intensidad, pero no desaparecer. 2.- Episódico: -Incidental: Aparece al realizar alguna actividad: levantarse, toser, defecar, miccionar… -Irruptivo: Aparece de forma espontánea sin que se pueda identificar un factor desencadenante. -Fallo de final de dosis: Aparece en el tiempo que precede a la toma del analgésico pautado y que controla bien el dolor.

18 Aspectos previos Rastrear las características de “su dolor”(Físico) Determinar el tipo de “su dolor”(Físico) Siempre que sea posible identificar la causa de “su dolor” (Físico/Intelectual/emocional/Espiritual) Investigar experiencias previas del paciente en relación con “su dolor” (Físico/Intelectual/emocional/Espiritual) Valorar la intensidad de “su dolor” teniendo en cuenta las cuatro dimensiones de “esta persona” y su contexto familiar

19 Identificar la causa del dolor - En la medida de lo posible identificar la causa o causas implicadas en la aparición del dolor, debe tenerse en cuenta: - El 80 % de los pacientes tienen más de una localización dolorosa. - El dolor o dolores pueden deberse a diferentes causas y pueden precisar tratamientos distintos. P. ej. Dolor abdominal por metástasis hepáticas y estreñimiento. -Aproximadamente, el 33% de los dolores no están relacionados con la progresión del cáncer, ni con su tratamiento. P. ej. Artritis, dolor miofacial.. -Simultáneamente al dolor crónico del cáncer, los pacientes pueden experimentar dolor agudo relacionado con el cáncer (P. ej. Fractura patológica) o con otra patología (cólico nefrítico)

20 Analgesia Prescribir los analgésicos de acuerdo con el paciente y su apoyo familiar de forma regular evaluando su efecto global. Dejar pautada analgesia de rescate, tanto para controlar el dolor episódico (presente en el 40% de los pacientes) como para el ajuste posterior de la analgesia acorde con los requerimientos individuales.

21 ¿PORQUÉ? El dolor recuerda la enfermedad. Se precisan dosis mayores. Pérdida de confianza en el equipo. Se le evita al paciente el tener que pedirlo. Hay pacientes con miedo a la dependencia. Enfermeras y médicos con miedo a los opioides.

22 Prevenci ó n de los efectos secundarios de los analg é sicos Todos los analgésicos, en su uso crónico, potencialmente pueden presentar efectos secundarios, algunos transitorios y otros permanentes, que deben tratarse de forma profiláctica. Por ejemplo: omeprazol para gastropatía por AINES o laxantes para el estreñimiento y un antiemético cuando se prescriben opioides.

23 Revisar regularmente y monitorizar Las causas del dolor y los factores que influyen varían con el tiempo, por lo que es imprescindible revisarlo periódicamente. Se recomienda monitorizar la evolución del dolor, para ello hay descritos diversos instrumentos.

24 Evaluación del dolor Inicio Localización ¿Qué lo mejora? ¿Qué lo empeora? Curso en el tiempo (episódico/constante) Calidad (pinchazo, pulsátil, urente, descarga eléctrica…) Irradiación. Intensidad basal. Intensidad de las crisis. Tratamientos previos.

25 Medición del dolor. La medición del dolor es complicada, sin embargo, es muy importante poder evaluarlo para determinar como se están haciendo las cosas, en el sentido de ayudarnos en una mayor comunicación en la práctica clínica, así como en una documentación más segura a la hora de la investigación, y poder reproducir las experiencias del dolor.

26 Escala visual analógica.(EVA) Es la más utilizada. Es una línea recta de 10 cm. Y marcada con 10 señales del 1 al 10.El 0 seria ausencia de dolor y el 10, el dolor máximo imaginable. Se le explica y pide al enfermo que la marque.

27 Escala de consenso o escala de descripción del dolor establecida por el equipo. Se basa en que el profesional que interroga al enfermo ubica el dolor que este refiere, dentro de una escala de 0 a 5. 0= ausencia de dolor. 1=dolor ligero. 2=dolor moderado. 3=dolor intenso. 4=dolor incapacitante. 5=dolor insoportable.

28 Diarios de dolor. El paciente describe el dolor en una especie de diario de acuerdo a determinados items, como puede ser el día y la hora en que aparece el dolor, la actividad, la intensidad (según la escala de 0 a 5), y como disminuye al igual que la medicación que necesitó.

29 Escalas de comportamiento. Para determinadas personas con deterioro cognitivo o graves problemas de comunicación. Se valoran las expresiones faciales de malestar (con puntuaciones del 0 al 5) así como otros datos como agitación, la agresividad, los gritos, los trastornos del ritmo sueño/vigilia y las actividades propositivas (movimientos repetitivos sin finalidad). Estos datos no están plenamente consensuados pero actualmente son las únicas escalas para este tipo de pacientes.

30 Cuando el enfermo dice que le duele, es que le duele “El dolor propio siempre es insufrible y el ajeno siempre exagerado” Muchas veces no tenemos la consideración suficiente ante las quejas de los enfermos(“no es para tanto”,”lo que pasa es que está usted nervioso”). Es importante recordar que nosotros no estamos ahí para juzgar al enfermo sino para suprimirle o aliviarle el dolor.

31 La potencia del analg é sico la determinar á la intensidad del dolor y nunca la supervivencia prevista “¿Cómo le vamos a empezar a dar morfina si todavia le queda un año de vida? Es arriesgado establecer pronósticos de supervivencia. Estos planteamientos son debidos a la falsa creencia de que a la larga estos analgésicos no serán efectivos

32 Siempre que sea posible, usar la v í a oral La vía oral ha demostrado que es eficaz y tiene muchas ventajas. Cuando la vía oral no es practicable,lo que suele suceder en las últimas horas o días de vida, disponemos de vías alternativas, sobre todo la vía subcutánea.

33 Otros consejos sobre los analg é sicos: Su uso debe ser simple. Las dosis se regularán individualmente. El insomnio debe tratarse de forma enérgica. Se puede, y con frecuencia se debe, mezclar analgésicos periféricos (por ejemplo aspirina) con analgésicos centrales (opioides) No se deben, sin embargo, mezclar nunca dos opioides. A veces es necesario ingresar al enfermo para paliar su dolor.

34 Escalera analgésica de la OMS Dolor oncológico 1987

35 Escalera analgésica Con su aplicación se obtiene un buen control del dolor en un 80 % de los casos. Analgésicos: Fármacos que disminuyen la percepción del dolor, sin alterar la conducción nerviosa ni producir pérdida de conciencia. Coanalgésicos: fármacos no analgésicos que cuando se asocian a ellos, en situaciones específicas, mejoran la respuesta terapéutica de los analgésicos.

36 ESCALA ANALGESICA DE LA OMS 1.PRIMER ESCALÓN: Análgesicos no opióides +/- coanalgésicos. 2.SEGUNDO ESCALÓN: Opióides débiles +/- coanalgésicos. 3.TERCER ESCALÓN: Opióides potentes +/- coanalgésicos.

37 ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS Dolor Oncológico (1987) No opioides ± Coanalgésicos Opioides débiles + No opioides ±Coanalgésicos Opioides potentes + No opiodes ± Coanalgésicos Dolor persistente o incrementado Dolor Efectiva en el DO, v.o. en el 70 - 90% casos

38 Tratamiento Farmacológico del Dolor Seleccionar el Fármaco apropiado Prescribir la Dosis ajustada Administrarlo por la Vía de elección Pautar el Intervalo de dosis apropiado Prevenir el dolor Persistente y el alivio del dolor Irruptivo Titular las dosis de manera minuiciosa Anticiparse, prevenir, y tratar los Efectos Secundarios Usar fármacos Coanalgésicos adecuados cuando estén indicados Establecer la respuesta al tratamiento a intervalos regulares

39 Tratamiento No Farmacológico del Dolor Terapia de relajación Musicoterapia Fisioterapia Terapia ocupacional

40 Analgesia Efectos Adversos EQUILIBRIO Paciente / Familia

41 DOLOR TOTAL Cecily Saunders (1918-2005), sabía que cuando el dolor no es aliviado, es capaz de convertirse en centro de la vida de un ser humano. Por eso desarrolló la teoría del "dolor total", que incluye elementos físicos, sociales, emocionales y espirituales.

42 DOLOR TOTAL "La experiencia total del paciente comprende ansiedad, depresión y miedo; la preocupación por la pena que afligirá a su familia; y a menudo la necesidad de encontrar un sentido a la situación, una realidad más profunda en la que confiar".

43 DEPRESIÓN IRA ANSIEDAD SÍNTOMAS FÍSICOS DOLOR TOTAL Pérdida de posición social Pérdida de trabajo o ingresos Pérdida papel de familia Astenia e insomnio Desesperanza Autoestima baja Retraso diagnóstico Problemas burocráticos. Médico no disponible Incomunicación Fallo terapéutico Amigos ausentes Miedo al hospital Miedo a la muerte Finanzas familiares Necesidades espirituales

44 Factores de interés en el alivio del dolor total Control del dolor. Control de otros síntomas (insomnio,...). Comunicación. Educación Sanitaria Trabajo en equipo

45 ACTIVIDADES ANTE EL DOLOR (I) 1.- Valorar el dolor del paciente: Cantidad y Cualidad Relac íó n existente con factores psicol ó gicos, sociales y ambientales. 2.- No juzgar el dolor que el paciente dice tener: “ El dolor es lo que el paciente dice que es y no lo que otros piensan que deber í a ser ”

46 DOLOR

47 3.- Administrar tto médico prescrito de base y de rescate. Utilización de la vía adecuada para cada fármaco Verificar que toma la medicación correctamente. Evitar la desesperanza. Mantener una buena comunicación con el pcte. Insistir que avise pronto cuando aparezca el dolor.

48 4.- Conocer y reconocer los efectos secundarios de los medicamentos. 5.- Iniciar conjuntamente tratamiento farmacol ó gico y medidas generales. 6.-. Reforzar la informaci ó n al paciente, de forma clara y comprensible

49 7.- Evitar el movimiento innecesario. 8.- Utilizar analgesia, antes de realizar maniobras que le causen dolor 9.- Ayudar a colocarle c ó modo, sin tensiones musculares. 10.- Intentar reducir factores que disminuyen el umbral doloroso: ansiedad, insomnio, miedo, tristeza, cansancio, depresi ó n, abandono social, introversi ó n, …

50 11.- Proporcionar atm ó sfera adecuada. 12.- Ayudarle a combatir el aburrimiento. 13.- Adoptar medidas complementarias si fuera preciso: relajaci ó n, refuerzo positivo, musicoterapia, imaginaci ó n dirigida,..)

51 14.- Medidas cuantitativas del dolor a trav é s de escalas cualitativas y cuantitativas. 15.- Monitorizar la respuesta del paciente ala analgesia y resto de medidas adoptadas. 16.- Evaluar, documentar y registrar la evoluci ó n del paciente y la consecuci ó n de los resultados prescritos.

52 Primer escal ó n Aspirina Paracetamol AINES Metamizol

53 Aspirina Actúa mediante la inhibición de síntesis de prostaglandinas. Es muy efectiva en dolores óseos. Efectos secundarios: -irritación gástrica. -dolor epigástrico. -hipoacusia. -prurito. Dosis máxima: 1000 mg(1 gr.)./ 4 horas. Prácticamente descartada por los AINES.

54 Paracetamol No tiene actividad antiinflamatoria. En alérgicos a AAS o intolerancias gástricas. Su vida media es de 3 o 4 horas. Dosis máxima: 1000 mg (1 gr.)/4 horas. Vía oral, rectal o IV. Medicamento recomendado en los ancianos.

55 Metamizol Por su actividad espasmolítica es muy efectivo en dolores viscerales. Excelente antipirético. Dosis máxima:8 gr./24 horas. VO, VR, IV, IM. Cápsulas de 575 mg. Supositorios 1 gr. Ampollas 2 gr. Las ampollas se pueden dar por vía oral (amargas)

56 AINES Casi todos tienen una potencia analgésica similar. Siempre asociar gastroprotección. Ajustar dosis en ancianos e insuficiencia renal. Son los fármacos más frecuentemente implicados en la génesis del fracaso renal agudo prerrenal. Ibuprofeno:400-800 mgr/8 h/VO. Es el menos gastrolesivo. Buena analgesia en picos dolorosos. Diclofenaco: En pacientes anticoagulados con dicumarol. Ketorolaco: 30 mg/6 h/V oral o SC. La inyección SC puede ser dolorosa o producir hematoma en el lugar de la inyección. No administrar más de 4 semanas por riesgo de insuficiencia renal.

57 Segundo escal ó n - Codeína - Tramadol

58 Codeína Fosfato de codeína. Opioide débil. Agonista puro. Comprimidos y supositorios de 30 mg. Efectos secundarios: -Estreñimiento. -Nauseas. -Vómitos. -Mareos. Dosis: 30 mg/6 u 8 horas/VO Dosis máxima: 60 mg/4 horas/VO. Prescribir siempre un laxante de forma profiláctica.

59 Tramadol Opioide débil. Agonista puro. Además de su acción sobre los receptores opióides, también inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina.( le da interés en el dolor neuropático)

60 Tramadol Analgesia entre la codeína y la morfina. Produce menos estreñimiento y depresión respiratoria que la morfina. Produce poca tolerancia, dependencia y adicción psicológica. Sus efectos secundarios más frecuentes son: nauseas, vértigos, somnolencia, fatiga, sudoración, vómitos, sequedad de boca e hipotensión postural.

61 Tramadol Puede incrementar el riesgo de convulsiones tres veces, pero no producirlas salvo a dosis altísimas. Evitar en pacientes con tumores cerebrales. Esta contraindicado junto con inhibidores de la MAO.(selegina (Plurimen), tranilcipromina (Parnate). Debe ser utilizado con precaución junto con inhibidores de la recaptación de la serotonina por riesgo de síndrome serotoninérgico (Fluoxetina, sertralina, paroxetina y venlafaxina.)

62 Tramadol En caso de sobredosis, presenta una toxicidad neurol ó gica importante, como convulsiones, coma, depresi ó n respiratoria; sin embargo, la toxicidad cardio-respiratoria es leve. Puede aparecer tambi é n en casos de funci ó n renal alterada. Se tratar á con Naloxona, con dosis bajas, repetidas, para evitar los efectos de rebote que incluyen dolor, hipertensi ó n y taquicardia.

63 Tercer escal ó n OPIOIDES Morfina Fentanilo Metadona Oxicodona Buprenorfina

64 Opioides OralParenteralTranscutáneaTransmucosa RapRet CompSolComp IvSc Amp ParchesStickComp

65 Morfina Es el más representativo y el mas usado de este grupo Es un alcaloide natural (opiáceo) agonista opioide puro

66 Morfina Usos: 1.Dolor. 2.Disnea. 3.Tos. 4.Diarrea. Efectos secundarios: 1.Estreñimiento. 2.Nauseas y vómitos. 3.Astenia. 4.Sudoración. 5.Confusión con obnubilación.(Inicio del Tº) 6.Retención urinaria.

67 Morfina Oral sulfato mórfico La solución y los comprimidos de liberación inmediata presentan una vida media de 4 horas. Los comprimidos de liberación controlada tiene una vida media de alrededor de 12 horas.

68 Morfina. Forma oral de liberación inmediata. Indicaciones: 1.Dolor intenso que precisa opioides. 2.Titulación de dosis al inicio del tratamiento con morfina. 3.Tratamiento de rescate en casos de episodios de dolor aislado durante el tratamiento con morfina de liberación controlada. Dosis extra o de rescate (DE). Suele ser la equivalente a 1/6 de la dosis total diaria. Ej.: MST 60mg. La DR es de 10 mg. 4.En paciente con dificultades de la deglución. Los comprimidos pueden disolverse machacándolos con agua.

69 Morfina. Forma oral de liberación inmediata Presentaciones:  Comprimidos de 10 mg.(azul) y de 20 mg.(rosa).  Pueden fraccionarse y diluirse en la boca. Dosis inicial: 5-10 mg/4 h/VO.  Solución oral: Unidosis de 2mg/ml; 6mg/ml; 20mg/ml Frasco sol de 2mg/ml; 20mg/ml Es posible doblar la dosis nocturna para no despertar al paciente.

70 Morfina de liberación rápida. Importante: En caso de enfermos debilitados, ancianos y/o con insuficiencia renal empezar con 5 mg. cada 6 u 8 horas. Prescribir siempre un laxante (lactulosa o polietilenglicoles) de forma profiláctica. Prevenir la emesis: haloperidol 15 gotas por la noche, durante tres días. Dejar prevista una dosis extra para casos de dolor.Indicar al paciente que tome nota de lo que necesitó, horario,dosis etc.

71 Morfina oral sólida de liberación controlada. Sulfato de morfina de liberación controlada. Indicaciones: tratamiento prolongado del dolor crónico intenso que requiera opióides. Presentaciones: comprimidos de 10, 30, 60, 100 y 200 mg. Formas pediátricas de 5 y 15 mg. Administración: cada 12 horas. Los comprimidos han de tragarse enteros sin masticar.

72 Morfina. Forma parenteral: Cloruro mórfico. Ampollas al 1% de 1 ml (10 mg) Ampollas al 2% de 1 ml (20 mg) Ampollas al 2% de 2 ml (40 mg) Ampollas al 2% de 20 ml (400 mg) Ampollas al 4% de 10 ml (400 mg)

73 Morfina. Equivalencias. Asociación Europea de Cuidados Paliativos.  Vía oral a vía rectal, la relación es 1:1.  Vía oral a vía subcutánea, la relación es 1:2.  Vía oral a vía endovenosa, la relación es 1:3. Esquema  Morfina oral o rectal …………. 120 mg  Morfina subcutánea ………….. 60 mg  Morfina endovenosa …………... 40 mg

74 Morfina. Síntomas de toxicidad 1.Mioclonias multifocales. 2.Delirium. 3.Somnolencia persistente. 4.Diaforesis profusa. 5.Nauseas y vómitos persistentes ( no explicables por otra causa) Han de explorarse periódicamente ya que indicarán el “techo para el uso de la morfina” La insuficiencia renal de cualquier etiología por ej. la deshidratación, es el factor de riesgo más importante de aparición de toxicidad por morfina.

75 MITOS DE LA MORFINA “Se hará un drogadicto” “La morfina por vía oral, es inefectiva” “El paciente usará la morfina para suicidarse” “Si tiene la morfina en casa, se la robarán” “Si a un paciente con cáncer le han prescrito morfina, quiere decir que está muriéndose” “Es una especie de muerto que vive” “La morfina provoca euforia” “La tolerancia se desarrolla rápidamente, y al final ya no será efectiva” “La morfina provoca depresión respiratoria.

76 Fentanilo Opioide de síntesis que se comporta como agonista puro y con una potencia analgésica unas 80-100 veces superior a la morfina.

77 Fentanilo Fentanilo parenteral Fentanilo Transdérmico Fentanilo transmucosa oral

78 Fentanilo parenteral Preparación para infusión continua subcutánea (SC) o intravenosa (IV). Puede emplearse por vía epidural. Se utiliza para el alivio rápido del dolor. Fentanest ampollas = 0,05 mg/ ml. FNTL 100 microgramos=MFN 10 mg.

79 Fentanilo Transdérmico Está disponible en parches de 12,5, 25, 50, 75 y 100 microgramos/hora. Los parches van liberando fentanilo de forma continuada durante tres días. Se tardan 10 a 15 horas en alcanzar el nivel de analgésia y si quitáramos el parche, aún se seguirá liberando fentanilo durante 17 horas más. No deben usarse para el alivio inmediato del dolor. Hay personas, un 14 %, que experimentan dolor antes de los tres días y precisan cambiar el parche antes de tres días. Hay que explicar detalladamente al paciente y a la familia su forma de uso así como los posibles efectos secundarios.

80 Fentanilo Transdérmico Debe usarse con precaución en personas que pesen menos de 50 Kg.( caquécticos) Contraindicado en hipersensibilidad al medicamento o a los componentes del parche. Embarazo. Niños menores de 12 años. Niños menores de 18 años que pesen menos de 50 Kg. La zona de aplicación del parche debe cambiarse de forma rotatoria en cada aplicación. Un aumento de la temperatura (fiebre, mantas eléctricas, exposición solar…) aumenta la absorción de FNTL TTS. La sudoración profusa puede hacer que se despegue el parche el cual puede reforzarse con esparadrapo alrededor. Indicaciones: disfagia, odinofágia. Problemas del tránsito gastrointestinal, ya que produce menos estreñimiento que la morfina. Mala analgesia con medicación por vía oral.

81 Fentanilo Transdérmico Dosificación 1.Iniciar tratamiento con el parche de 25 microgramos/hora junto a morfina oral de liberación rápida hasta conseguir la analgésia (1 o 2 días). Si no se consigue en 3 días, aumentar la dosis del parche según requerimientos de morfina rápida. 2.Pacientes que tomaban morfina oral: Calcular la dosis equianalgésica de morfina y luego hacer la conversión.

82 Fentanilo transmucosa oral Está indicado en el tratamiento del dolor episódico. No existe una regla clara para su dosificación por lo que se recomienda iniciar con sticks de 200-400 microgr. Si no se logra la analgesia se puede repetir a los 10 minutos y recomendar el uso de la dosificación que ha calmado el dolor. El efecto analgésico se obtiene en 5-10 minutos. En caso de boca seca se recomienda humedecerla con un sorbo de agua. Debe consumirse todo el producto en cada toma.

83 OTROS OPIOIDES Metadona Buprenorfina Oxicodona

84 Coanalg é sicos Son una serie de medicamentos que se pueden utilizar conjuntamente con los analgésicos en cualquier escalón y algunos de ellos incluso son el tratamiento de elección en algunos tipos de dolor. Se utilizan para el dolor refractario o para poder disminuir las dosis de opioides y así disminuir los efectos secundarios.

85 Coanalg é sicos Corticoides. Antidepresivos. Anticonvulsivantes. Fenotiacinas. Psicoestimulantes Anestésicos locales. Agonistas GABA. Bifosfonatos. Benzodiacepinas.

86 Corticoides Aumentan el apetito. Disminuyen la astenia. Aumentan la sensación de bienestar. Indicaciones: 1.Dolor neuropático por compresión o infiltración nerviosa. 2.Cefalea por hipertensión intracraneal. 3.Compresión medular. 4.Dolor nociceptivo de cualquier etiología: óseos, hepatomegalia, linfedema….. 5.Fiebre y sudoración. 6.Síndrome de vena cava superior.

87 DEXAMETASONA Corticoide de elección por su alta potencia, vida media larga y escaso efecto mineralcorticoide. Vías: oral, subcutánea o endovenosa. Efectos adversos: -toxicidad aguda: hiperglucemia, HTA, alteraciones neuropsiquiatricas…), - a largo plazo (Cushing yatrógeno, alteraciones en la piel y tejido conectivo. - Osteoporosis, miopatía proximal, inmunosupresión, candidiasis - Insomnio (pautarlos siempre por la mañana y al mediodía) Formas de presentación: Comprimidos de 1 mg, ampollas de 4 mg. y de 40 mg.

88 Antidepresivos Amitriptilina Otros

89 Amitriptilina Indicaciones: - Dolor neuropático disestésico continuo. - Menos eficaz en el dolor lancinante. - Indicado si al dolor se asocian síntomas depresivos.

90 Amitriptilina Su actividad analgésica es independiente y a dosis menores que la antidepresiva. Explicarlo bien al enfermo y a la familia. No está siendo utilizado como psicofármaco. Comienza su acción en 3 o 4 días. Esperar al menos 4 semanas antes de retirarlo por falta de eficacia. Alerta en ancianos y enfermos frágiles.

91 Amitripitilina Dosis: Comenzar con 10 o 25 mg. En una única dosis nocturna. Aumentar a 50 mg/noche hasta llegar a 150 mg.(tardar un mes en jóvenes, dos meses en ancianos) Vía oral. Comprimidos de 10 mg, 25 mg.,50 mg y 75 mg. Efectos adversos: hipotensión ortostática, somnolencia, xerostomia, arritmias, síndrome prostático y glaucoma. Son más frecuentes en ancianos, pacientes frágiles y en la polifarmacia.

92 ANTICONVULSIVANTES Carbamacepina Gabapentina Pregabalina

93 Carbamacepina Analgésico en dolor neuropático que se presenta en sacudidas o en latigazo. Pude referirse como en forma de puñalada intermitente. Ej.: neuralgia del trigémino. Comprimidos de 200 y 400 mg. Dosis: administrar 200 mg./noche. Si no es suficiente, administrar 200 mg. Más en la comida y/o cena. Lo habitual es 200 mg/8 horas.

94 Gabapentina Fármaco de primera elección en cualquier dolor de tipo neuropático. Tiene un amplio margen terapéutico y escasa toxicidad. Efecto ahorrador de opioides. Monitorizar la dosis en cada enfermo. Dosis: de inicio 300 mg/dosis única nocturna. Ir aumentando 300 mg. Cada 2 o 3 días, en 3 tomas. Dosis máxima: 3600 mg/día. Dosis habitual: 1200-2400 mg/día.(600-800 mg/8 horas) Efectos secundarios: somnolencia, inestabilidad. Aumentan a partir de los 1800 mg/día.

95 Fenotiacinas clorpromacina levomepromacina Fármacos utilizados como antiemético, sedante nocturno, en el dolor por tenesmo rectal y en el hipo. Efectos secundarios: anticolinérgicos, extrapiramidales, y somnolencia. Parecen tener efecto analgésico independiente de su acción coanalgésica.

96 DOLOR PACIENTE FAMILIADUELO Coordinación de recursos