VIA AEREA NATURAL- INTUBACION

Presentación del tema: "VIA AEREA NATURAL- INTUBACION"— Transcripción de la presentación:

1 VIA AEREA NATURAL- INTUBACION
República Bolivariana de Venezuela Instituto Venezolano de los Seguros Sociales Hospital Dr. Pedro García Clara Postgrado de Anestesiología VIA AEREA NATURAL- INTUBACION Dra. Marling Villanueva Tutor. Dr. Alfredo Chirinos Ciudad Ojeda, Febrero 2016

2 ANATOMIA. VIA AÉREA.

3 ANATOMÍA: Boca. TECHO PAREDES LATERALES PISO
ALDRETE, Guevara. Texto de anestesiología teórico-practico. 2da edición. Manual moderno. Capitulo 18: Manejo de la vía aérea pp

4 ANATOMÍA: Boca. TECHO M. Palatogloso. Hueso palatino
M. Palatofaríngeo. Hueso maxilar Tensor del velo del paladar. M. de la úvula. ALDRETE, Guevara. Texto de anestesiologia teorico-practico. 2da edicion. Manual moderno. Capitulo 18: Manejo de la via aerea pp

5 Articulación temporomandibular
ANATOMÍA: Boca. Articulación temporomandibular Mandíbula Lengua PISO ALDRETE, Guevara. Texto de anestesiologia teorico-practico. 2da edicion. Manual moderno. Capitulo 18: Manejo de la via aerea pp

6 Articulación temporomandibular.
La realizan los músculos pterigoideos laterales. Protrusión: Los músculos temporales. Retracción: Los músculos pterigoideos medio, maseteros y temporales. Cierre: El trauma, el dolor, la inflamación debida a infección o a irradiación pueden desencadenar el trismus de los maseteros haciendo la manipulación de la vía aérea muy difícil y a veces imposible. ALDRETE, Guevara. Texto de anestesiologia teorico-practico. 2da edicion. Manual moderno. Capitulo 18: Manejo de la via aerea pp

7 ANATOMÍA: Lengua. M. geniogloso: M. hipogloso M. estilogloso
Es un órgano muscular que se inserta en la mandibular, el hueso hioides, apófisis estiloides y paredes de la faringe. Que protruye la lengua y ayuda a que la vía aérea esté patente. M. geniogloso: Que se origina en el hueso hioides. M. hipogloso Se origina en la apófisis estiloides del hueso temporal. M. estilogloso Por su tamaño, movilidad y unión a la mandíbula, hueso hiodes y epiglotis, la lengua juega una parte importante en mantener permeable la vía aérea. ALDRETE, Guevara. Texto de anestesiologia teorico-practico. 2da edicion. Manual moderno. Capitulo 18: Manejo de la via aerea pp

8 ANATOMÍA: Lengua. Inervación Sensitiva Nervio ligual.
Ramas del facial. Laríngeo superior. Glosofaringeo. Motora Hipogloso. ALDRETE, Guevara. Texto de anestesiologia teorico-practico. 2da edicion. Manual moderno. Capitulo 18: Manejo de la via aerea pp

9 ANATOMÍA: Boca. El tamaño de la lengua en relación con el espacio orofaríngeo es un determinante importante de la facilidad o dificultad para practicar la laringoscopia directa e intubación. ALDRETE, Guevara. Texto de anestesiologia teorico-practico. 2da edicion. Manual moderno. Capitulo 18: Manejo de la via aerea pp

10 ANATOMÍA: Boca. Los dientes permiten una correcta aproximación de la maxilar y la mandíbula. Si el tono de la lengua está intacto, los dientes crean un espacio entre la lengua y el paladar. La forma y estado de la dentadura del paciente son factores importantes a considerar durante una laringoscopia rígida Los incisivos maxilares protuberantes pueden limitar la visibilidad de la laringe durante la laringoscopia directa. La ausencia de dientes hace difícil colocar una mascarilla facial especialmente si la encías están retraídas. ALDRETE, Guevara. Texto de anestesiologia teorico-practico. 2da edicion. Manual moderno. Capitulo 18: Manejo de la via aerea pp

11 ANATOMÍA: Nariz. El tamaño de las narinas puede servir de guía para seleccionar el tubo naso- traqueal apropiado. La distancia entre las narinas y la carina es en promedio 32 cm en el hombre y 27 cm en la mujer. Las dos cavidades nasales son dos cámaras paralelas separadas entre sí por un cartílago septal o pared medial. Consta cada una de narina y coana, además de piso y techo. Los orificios externos de la nariz se llaman vestíbulos nasales o narinas y los orificios posteriores que se continúan con la nasofaringe se denominan las coanas. ALDRETE, Guevara. Texto de anestesiologia teorico-practico. 2da edicion. Manual moderno. Capitulo 18: Manejo de la via aerea pp

12 ANATOMÍA: Nariz. El tabique nasal esta formado por el hueso vómer, la lámina perpendicular del etmoides y el cartílago septal. El piso de la nariz esta compuesto por el proceso palatino del maxilar superior y la lamina horizontal del hueso palatino. Cuando el paciente esta en posición decúbito supina y con la cabeza en posición neutra, el piso de la nariz tiene una orientación vertical con un angulamiento anterior al final de la misma. ALDRETE, Guevara. Texto de anestesiologia teorico-practico. 2da edicion. Manual moderno. Capitulo 18: Manejo de la via aerea pp

13 ANATOMÍA: Nariz. ALDRETE, Guevara. Texto de anestesiologia teorico-practico. 2da edicion. Manual moderno. Capitulo 18: Manejo de la via aerea pp

14 ANATOMÍA: Nariz. Cuando el paciente esta en posición decúbito supina y con la cabeza en posición neutra, el piso de la nariz tiene una orientación vertical con un angulamiento anterior al final de la misma. ALDRETE, Guevara. Texto de anestesiologia teorico-practico. 2da edicion. Manual moderno. Capitulo 18: Manejo de la via aerea pp

15 Ganglio cervical superior.
ANATOMÍA: Nariz. Inervación Sensorial R. Oftalmica V R. Maxilar V Simpática Ganglio cervical superior. Irrigación Esfenopalatina Septal. La anestesia general deprime la actividad del sistema nervioso autónomo incluyendo la actividad simpática causando vasodilatación y congestión de la membrana mucosa, aumentando la incidencia de sangrado durante la manipulación nasal. Se ha reportado menos sangrado en intubación naso-traqueal con el paciente despierto en contraste con el paciente bajo anestesia general. ALDRETE, Guevara. Texto de anestesiologia teorico-practico. 2da edicion. Manual moderno. Capitulo 18: Manejo de la via aerea pp

16 ANATOMÍA: Faringe. La faringe representa un tracto común para la vía aérea superior y el esófago. Mide de 12 a 15 cm de largo y se extiende desde la base del cráneo hasta el cartílago cricoides a nivel de sexta vértebra cervical donde se continúa con el esófago Consta de nasofaringe, orofaringe e hipofaringe. Es un tubo muscular amplio con paredes laterales y posteriores y recubierto por mucosa y submucosa ALDRETE, Guevara. Texto de anestesiologia teorico-practico. 2da edicion. Manual moderno. Capitulo 18: Manejo de la via aerea pp

17 ANATOMÍA: Faringe. Músculos faríngeos Constrictor superior.
Constrictor medio. Constrictor inferior. Inervado por el plexo faríngeo. la parte más baja del músculo constrictor inferior se origina en el cartílago cricoides y se le llama músculo cricofaríngeo el cual actúa como un esfínter a la entrada del esófago. Su función es evitar la regurgitación del contenido gástrico. Aunque con el inicio de inconsciencia, este músculo pierde su tono y cualquier fluido del esófago puede entrar a la orofaringe, aumentando el riesgo de aspiración pulmonar.10 Inervado por laríngeo recurrente. Esfínter entrada al esófago. Musculo cricofaringeo. Cartílago cricoides. ALDRETE, Guevara. Texto de anestesiologia teorico-practico. 2da edicion. Manual moderno. Capitulo 18: Manejo de la via aerea pp

18 ANATOMÍA: faringe. ALDRETE, Guevara. Texto de anestesiologia teorico-practico. 2da edicion. Manual moderno. Capitulo 18: Manejo de la via aerea pp

19 ANATOMÍA: Faringe. Inervacion.
Trigemino Vago Glosofaringeo Cuando estan hipertrofiadas, pueden causar Obstruccion parcial y dificutar el paso de un tubo nasotraqueal. ALDRETE, Guevara. Texto de anestesiologia teorico-practico. 2da edicion. Manual moderno. Capitulo 18: Manejo de la via aerea pp

20 ANATOMÍA: Laringe. En el adulto la laringe mide cerca de 5 a 7 cm (es más corta en las mujeres) y descansa opuesta a la cuarta, quinta y sexta vértebras cervicales. La laringe es esencialmente una válvula protectora situada en la parte superior del tracto respiratorio. ALDRETE, Guevara. Texto de anestesiologia teorico-practico. 2da edicion. Manual moderno. Capitulo 18: Manejo de la via aerea pp

21 ANATOMÍA: Laringe. Además de tener propiedades de esfínter, la laringe también contiene al órgano de la fonación. La laringe se continua inferiormente con la parte superior de la tráquea y en su parte superior con la faringe. Además de tener propiedades de esfínter, la laringe también contiene al órgano de la fonación. La laringe se continua inferiormente con la parte superior de la tráquea y en su parte superior con la faringe. El Vestíbulo es la porción de la cavidad de la laringe sobre las cuerdas vocales y está limitada anteriormente por la epiglotis, posteriormente por el cartílago aritenoides y el músculo interaritenoide y a cada lado por los pliegues ariepiglóticos. Los dos tercios anteriores de la rima glotidis o glotis están limitados por las cuerdas vocales y el tercio posterior por el aritenoides. Los dos tercios anteriores de la glotis tiene forma triangular y el tercio posterior es rectangular debido a la anatomía de los cartílagos aritenoides. El tubo endotraqueal redondo no ocupa la dimensión antero-posterior de la glotis en forma completa, a menudo ensancha la apertura glótica en la dimensión transversa. El tubo endotraqueal hace contacto principalmente con los procesos vocales derechos e izquierdos de los cartílagos aritenoides y el cartílago cricoides. La presión constante sobre estos sitios puede llevar a isquemia y ulceración de la mucosa y a el riesgo de estenosis subglótica.2 ALDRETE, Guevara. Texto de anestesiologia teorico-practico. 2da edicion. Manual moderno. Capitulo 18: Manejo de la via aerea pp

22 CARTILAGOS Y LIGAMENTOS.
ANATOMÍA: Laringe. CARTILAGOS Y LIGAMENTOS. La laringe esta formada por nueve cartílagos, tres impares, el tiroides, la epiglotis, y el cricoides, y tres pares los aritenoides, los corniculados y los cuneiformes. ALDRETE, Guevara. Texto de anestesiologia teorico-practico. 2da edicion. Manual moderno. Capitulo 18: Manejo de la via aerea pp

23 ANATOMÍA: Laringe. Cartílago tiroides Epiglotis Hueso hiodes.
Tiene forma de concha y es el más largo. Consta de dos laminas que se fusionan para formar la prominencia laríngea. Cartílago tiroides Cartílago único de forma oval, descansa detrás de la base de la lengua y el hueso hioides. Se une a la lengua por los pliegues glosoepliglóticos, su depresión se denomina vallecula. Epiglotis Se localiza entre la mandíbula y la laringe a nivel de la tercera vertebra cervical. Ayuda a mantenerla en posición y la eleva durante la deglución y la fonación. Hueso hiodes. ALDRETE, Guevara. Texto de anestesiologia teorico-practico. 2da edicion. Manual moderno. Capitulo 18: Manejo de la via aerea pp

24 ANATOMÍA: Laringe. Cartílago cricoides
Se puede palpar con facilidad inmediatamente por debajo del cartilago tiroides El borde superior del cricoides se encuentra a aproximadamente 15 mm de las cuerdas vocales verdaderas. El margen inferior está a nivel de la sexta vértebra cervical Se puede palpar con facilidad inmediatamente por debajo del cartilago tiroides al cual se une por medio de la membrana cricotiroidea, punto de referencia para la cricotiroidotomia, ventilación transtraqueal, intubación retrograda. El borde superior del cricoides se encuentra a aproximadamente 15 mm de las cuerdas vocales verdaderas. El margen inferior del cricoides está a nivel de la sexta vértebra cervical, se une a la traquea por medio del ligamento cricotraqueal, sitio opcional para intubaciones retrógradas ALDRETE, Guevara. Texto de anestesiologia teorico-practico. 2da edicion. Manual moderno. Capitulo 18: Manejo de la via aerea pp

25 ANATOMÍA: Laringe. El cricoides, gracias a su forma de anillo completo, sirve para comprimir posteriormente el esófago contra los cuerpos vertebrales (maniobra de Sellick) disminuyendo el riesgo de regurgitación y de aspiración pulmonar. ALDRETE, Guevara. Texto de anestesiologia teorico-practico. 2da edicion. Manual moderno. Capitulo 18: Manejo de la via aerea pp º

26 Cartílagos aritenoides
ANATOMÍA: Laringe. Forma de pirámide y se articulan con el aspecto superior del cartílago cricoides. Cartílagos aritenoides Se articulan con la parte superior del aritenoides para formar dos prominencias en la parte posterior de la glotis. Los cartílagos corniculados y cuneiformes Pliegues de membrana mucosa que se extienden desde la mitad anterior del cartílago tiroides hasta los procesos vocales de los cartílagos aritenoides. Cuerdas vocales verdaderas Se unen ligeramente superior a las anteriores en las zonas verticales de los aritenoides. Las cuerdas vocales falsas ALDRETE, Guevara. Texto de anestesiologia teorico-practico. 2da edicion. Manual moderno. Capitulo 18: Manejo de la via aerea pp

27 ANATOMÍA: Laringe. Inervacion Laríngeos superiores. R. Interna sensitiva. Superior : Vallecula epiglotis, senos piriformes. Inferior: Mucosa Cuerdas V R. Externa motora. Laríngeos recurrentes. Músculos intrínsecos. Ramas anastomoticas a plexos cardiacos y aórticos. ALDRETE, Guevara. Texto de anestesiologia teorico-practico. 2da edicion. Manual moderno. Capitulo 18: Manejo de la via aerea pp

28 LARINGOESPASMO: es un reflejo potencialmente fatal, en el cual la estimulación intensa de los nervios laríngeos superiores desencadena una reacción adductora prolongada que persiste hasta después de haberse interrumpido el estimulo.

29 ANATOMÍA: Tráquea y bronquios.
La tráquea se extiende desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta la bifurcación bronquial, en la carina, a nivel de la 5a vértebra torácica. Mide: 10 a 15 cm de longitud y 2.5 cm de diámetro . Se compone de 18 a 24 cartílagos, en forma de herradura, unidos anteriormente por tejido fibroelástico y conectados posteriormente por un músculo liso (músculo traqueal). La porción posterior se le conoce como zona membranosa, estructura en donde frecuentemente se presentan lesiones iatrogénicas durante la instrumentación de la vía aérea. ALDRETE, Guevara. Texto de anestesiologia teorico-practico. 2da edicion. Manual moderno. Capitulo 18: Manejo de la via aerea pp

30 Bronquio principal derecho Bronquio principal izquierdo
Deja la tráquea a un ángulo de 25 a 30° Deja la tráquea a un ángulo de 45° Su lumen es de aproximadamente 16 mm de diámetro y su longitud de 18 mm en promedio (8-32 mm). B. Lobar superior 3 1 cm mas largo, con una longitud de 5 cms. La inervación simpatica del árbol traqueobronquial se origina de los cinco primeros ganglios torácicos. El nervio vago suple las fibras parasimpáticas. El sistema parasimpático es el de mayor influencia en el control del tono broncomotor. En ultimas, el tono broncomotor es un estado continuo y variable de contracción de la musculatura bronquial que está presente en ambas fases de la respiración pero la constricción de los bronquiolos es mayor durante la espiración que durante la inspiración B. Lobar superior3 B. Lobar medio3 B. Lobar inferior4 B. Lobar inferior5 ALDRETE, Guevara. Texto de anestesiologia teorico-practico. 2da edicion. Manual moderno. Capitulo 18: Manejo de la via aerea pp

31 EJES ANAMÓTICOS DE LA VÍA AÉREA.

32 Ejes anatómicos. La laringoscopia busca una visión directa de la laringe y para poder lograr esto se requiere alinear la vía aérea superior. Para esto se describen tres ejes que deben alinearse: el eje oral, el faríngeo y el laríngeo. Para alinear el eje faríngeo con el laríngeo, es necesario colocar a nivel del occipucio una almohada o cojín de 10 centímetros de espesor que logre levantar la cabeza y llevarla a la posición de olfateo. Para alinear el eje oral con los otros dos ya alineados se debe realizar una hiperextensión de cuello en forma delicada pero firme. De esta manera la exposición de la glotis para la intubación será la mejor y nos permitirá realizar la intubación MARX, Hockerberg, Walls. Rosen´s emergency medicine. Concepts and clnical practice. 7th edition. Mosby elsevier editorial. Chapter 1: airway 3-10 pp

33 VIA AEREA DIFÍCIL.

34 VIA AEREA DIFICIL. Situación clinica en la cual un medico con entrenamiento experimenta dificultad para la ventilacion de la via aerea superior con una mascarilla facial, dificultad para la intubacion traqueal o ambas. Prevaloración de la intubación se identifica como potencialmente difícil, se debe utilizar otro tipo de enfoque. El enfoque de utilizar o no un bloqueador neuromuscular debe de ser a la concideracion del medico si la intubacion sera exitosa o no. MARX, Hockerberg, Walls. Rosen´s emergency medicine. Concepts and clnical practice. 7th edition. Mosby elsevier editorial. Chapter 1: airway 3-10 pp

35 Vía aérea difícil. Dificultad de intubación.
Identificación. Conocimiento de las posibles dificultades de abordaje de la vía aérea del paciente permite la planificación cuidadosa y la preparación para un posible fracaso de la intubación Dificultad de intubación. Dificultad de ventilación mecánica. Dificultad de ventilación usando mascarilla laríngea. Dificultad de ventilación usando dispositivo extra glótico. BNM no recomendable en pacientes con vía aérea dificil. Intibacion fallida suscede A menos que se planee un doble abordaje, utilizando como opcion la cricotomia MARX, Hockerberg, Walls. Rosen´s emergency medicine. Concepts and clnical practice. 7th edition. Mosby elsevier editorial. Chapter 1: airway 3-10 pp

36 Laringoscopia directa difícil: LEMON.
LOOK EXTERNALLY: Observar marcas de intubación difícil: Trauma facial, sangrado, inestabilidad cervical (collarin). Muy especifico >90%, pero poco sensible. un enfoque metódico se puede utilizar para evaluar al paciente , basado en los marcadores aceptadas de intubación difícil por la laringoscopia directa . Neumotecnica LEMON. Visualización requiere que la boca abierta de manera adecuada, que el espacio submandibular ser adecuada para dar cabida a la lengua, y que la laringe se coloca lo suficientemente baja en el cuello para ser accesible. Estas relaciones se han explorado en varios estudios realizados por ción externa medición de la apertura de la boca, el tamaño de la orofaringe, el movimiento del cuello, y tiromentoniana distance MARX, Hockerberg, Walls. Rosen´s emergency medicine. Concepts and clnical practice. 7th edition. Mosby elsevier editorial. Chapter 1: airway 3-10 pp

37 Laringoscopia directa difícil: LEMON.
EVALUATE : Laringoscopia directa requiere la capacidad de visualizar la glotis por visión directa a través de la boca, con la alineación de los ejes oral, faringe y laringe. un enfoque metódico se puede utilizar para evaluar al paciente , basado en los marcadores aceptadas de intubación difícil por la laringoscopia directa . Neumotecnica LEMON. Visualización requiere que la boca abierta de manera adecuada, que el espacio submandibular ser adecuada para dar cabida a la lengua, y que la laringe se coloca lo suficientemente baja en el cuello para ser accesible. Estas relaciones se han explorado en varios estudios realizados por ción externa medición de la apertura de la boca, el tamaño de la orofaringe, el movimiento del cuello, y tiromentoniana distance MARX, Hockerberg, Walls. Rosen´s emergency medicine. Concepts and clnical practice. 7th edition. Mosby elsevier editorial. Chapter 1: airway 3-10 pp

38 Laringoscopia directa difícil: LEMON.
Predictor de laringoscopia difícil, en menor medida de intubación difícil. MALLAMPATI: Se utiliza para evaluar el acceso oral para laringoscopia directa. Mallampati funciona bien como un predictor de la laringoscopia difícil (y , en menor medida , la intubación difícil) MARX, Hockerberg, Walls. Rosen´s emergency medicine. Concepts and clnical practice. 7th edition. Mosby elsevier editorial. Chapter 1: airway 3-10 pp

39 Laringoscopia directa difícil: LEMON.
OBSTRUCTION,OBESITY: Obstrucción de la vía aérea superior puede hacer que la visualización de la glotis, o intubación en sí, sea mecánicamente imposible. MARX, Hockerberg, Walls. Rosen´s emergency medicine. Concepts and clnical practice. 7th edition. Mosby elsevier editorial. Chapter 1: airway 3-10 pp

40 Laringoscopia directa difícil: LEMON.
NECK MOVILITY: Movilidad del cuello es esencial para reposicionar los ejes de la vía aérea superior, con el fin de permitir la visualización directa de la glotis. la identificación de una intubación difícil no excluye el uso de una técnica RSI . La determinación crucial es si el clínico juzga que el paciente tiene una probabilidad razonable de éxito de la intubación , a pesar de las dificultades identificadas , y que la ventilación con bolsa y máscara o una EGD tendrá éxito en el caso de que la intubación fallida. MARX, Hockerberg, Walls. Rosen´s emergency medicine. Concepts and clnical practice. 7th edition. Mosby elsevier editorial. Chapter 1: airway 3-10 pp

41 Clasificación Cormarck-Lehane
Se valora el grado de dificultad para lograr una intubación endotraqueal, según las estructuras anatómicas que se visualicen durante la laringoscopia directa. Grado I: se observa el anillo glótico en su totalidad (intubación muy fácil) Grado II: solo se observa la comisura o mitad superior del anillo glótico (difícil) ALDRETE, Guevara. Texto de anestesiologia teorico-practico. 2da edicion. Manual moderno. Capitulo 18: Manejo de la via aerea pp

42 Clasificación Cormarck-Lehane
Grado III: solo se observa la epiglotis sin visualizar orificio glótico (muy difícil) Grado IV: imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubación solo posible con técnicas especiales) ALDRETE, Guevara. Texto de anestesiologia teorico-practico. 2da edicion. Manual moderno. Capitulo 18: Manejo de la via aerea pp

43 VIA AEREA DIFICIL. Cuando una via aerea difil es identificada, se debe de asegurar la ventilacion del paciente hasta encontrar un adecuado enfoque de ventilacion. El enfoque de utilizar o no un bloqueador neuromuscular debe de ser a la concideracion del medico si la intubacion sera exitosa o no. MARX, Hockerberg, Walls. Rosen´s emergency medicine. Concepts and clnical practice. 7th edition. Mosby elsevier editorial. Chapter 1: airway 3-10 pp

44 VIA AEREA DIFíCIL. MARX, Hockerberg, Walls. Rosen´s emergency medicine. Concepts and clnical practice. 7th edition. Mosby elsevier editorial. Chapter 1: airway 3-10 pp

45 VIA AÉREA FALLIDA.

46 Vía aérea fallida. Se define como aquella vía aérea en la cual, no permite una oxigenación adecuada tras la utilización de mascarilla con reservorio. MARX, Hockerberg, Walls. Rosen´s emergency medicine. Concepts and clnical practice. 7th edition. Mosby elsevier editorial. Chapter 1: airway 3-10 pp

47 VIA AÉREA DE CHOQUE.

48 Vía aérea de choque. Se define como aquella situacion en la que el paciente se encuentra inconsciente y apneico. Se aborda la vía aérea sin preoxigenación, premedicación, inducción o parálisis. MARX, Hockerberg, Walls. Rosen´s emergency medicine. Concepts and clnical practice. 7th edition. Mosby elsevier editorial. Chapter 1: airway 3-10 pp

49 Vía aérea de choque. MARX, Hockerberg, Walls. Rosen´s emergency medicine. Concepts and clnical practice. 7th edition. Mosby elsevier editorial. Chapter 1: airway 3-10 pp

50 GRACIAS.