LINEAMIENTOS DEL PROGRAMA DEL SEGURO ESCOLAR

Presentación del tema: "LINEAMIENTOS DEL PROGRAMA DEL SEGURO ESCOLAR"— Transcripción de la presentación:

1 LINEAMIENTOS DEL PROGRAMA DEL SEGURO ESCOLAR

2 Qué es el Seguro Escolar
Es una póliza de gastos médicos, que garantiza la atención de forma gratuita en caso de sufrir un accidente escolar.

3 Qué es un accidente Cualquier suceso motivado por una acción súbita e inesperada, a cargo de un factor externo y deja como consecuencia una lesión corporal, que es aquella en la cual existe un peligro inmediato, real o potencial, para la vida o función del paciente o tiene riesgos de generar secuelas graves y/o permanentes si no recibe atención en las primeras horas de ocurrido. En apego a los estipulado en la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del Expediente Clínico, capitulo 4, Definiciones, numeral 4.11 que a la letra dice: URGENCIA, todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y requiera atención inmediata.

4 Beneficios del Programa
Los beneficios comprenden: Atención médica, quirúrgica, dental, hospitalización si fuera necesario, medicamentos, aparatos ortopédicos (muletas, collarines, cabestrillos), material de osteosíntesis (placas, tornillos).

5 Casos en que es válido el Seguro Escolar
Cuando ocurra un accidente dentro del plantel. En el trayecto directo de la casa a la escuela y viceversa, hasta por un lapso de 2 horas. Al asistir a alguna actividad programada y autorizada por la autoridad educativa (desfiles, excursiones o visitas guiadas), conforme a los Lineamientos para las Visitas Guiadas de la Gaceta de Gobierno No. 78 del 27 de abril del 2012.

6 CINCO DÍAS HÁBILES ANTES DE LA FECHA PROGRAMADA.
Requisitos para las Visitas Guiadas Avisar a los teléfonos , , , y , indicando la fecha y el lugar a donde se va a asistir. Remitir al correo las autorizaciones respectivas, conforme a lo estipulado en los Artículos 9,12, 13, 14 y 15 de los Lineamientos referidos. TIPO DE VISITA AUTORIZACIÓN TIEMPO PARA DAR AVISO Local o Municipal Director Escolar con Vo. Bo. del Supervisor CINCO DÍAS HÁBILES ANTES DE LA FECHA PROGRAMADA. Estatal y Nacional Supervisor Escolar con Vo. Bo. del Subdirector Regional Internacional Subdirector Regional con Vo. Bo. del Subdirector Central

7 Coberturas Gastos médicos por accidente: $25,000.00 por evento.
Indemnización por pérdidas orgánicas: $15, M.N. (Conforme al porcentaje que corresponda a la pérdida orgánica estipulada en la Escala “B”). Indemnización por Muerte Accidental y/o Indemnización por gastos funerarios: $40, M.N.

8 Qué hacer en caso de Accidente
Informar inmediatamente a los padres de familia. El alumno accidentado debe acudir acompañado del padre o tutor, profesor o algún otro adulto a cualquier hospital de la red pública o privada. Presentar la carta expedida por la dirección escolar, (INDISPENSABLE PARA LA ATENCIÓN MÉDICA.)

9 Carta expedida por la Dirección Escolar

10 Datos de la escuela y del menor afectado

11 Detalles del Accidente

12 Condiciones Generales del Seguro Escolar

13 El Seguro NO aplica en: Ningún tipo de enfermedad.
Durante vacaciones, días festivos y fines de semana. Padecimientos preexistentes. Sucesos provocados por el mismo alumno (tragarse monedas, introducirse objetos al oído y/o nariz etc.). Riñas y/o peleas. Lesiones por infección, envenenamiento o por inhalación de humos, gases, salvo que se demuestre que fueron consecuencia de un accidente. Lesiones que sufra el asegurado estando bajo el influjo de una droga o enervante, salvo que hayan sido prescritas por un médico y se demuestre el hecho.

14 Al causar baja definitiva
Cuándo se suspende el Seguro Al causar baja definitiva de la escuela.

15 Muy Importante No se cubrirán golpes simples (moretones superficiales, heridas no sangrantes como rasguños, araños, raspones.) Solo se dará atención médica el día del accidente, por lo que es indispensable que el Director Escolar emita la carta el mismo día del siniestro, absteniéndose de elaborarla en días posteriores al suceso, (Con excepción de aquellos casos, cuando el accidente ocurra durante el trayecto casa-escuela-casa y en las visitas guiadas y por lo mismo no sea posible expedirla). En estos casos el acompañante del menor, se comprometerá a entregar la carta al día hábil siguiente. La carta debe ser llenada a máquina o computadora en todos sus apartados, sin tachaduras, enmendaduras y/o borrones, así como el responsable de firmarla, debe anotar su nombre y sellarla. Se deben describir brevemente los hechos, anotando claramente el lugar de la lesión y si el alumno lesionado tiene una herida y/o está sangrando.

16 Muy Importante No se pagará reembolso, cuando la atención médica sea en un hospital de la red y el accidente ocurra en la escuela. Se debe evitar en lo posible, que los padres de familia acudan a instancias no contempladas en la red de Servicios Médicos Públicos o Privados. El pago por concepto de reembolso estará sujeto a revisión del mismo por parte de la Aseguradora, debiéndose ajustar al monto de la prima contratada y los Honorarios Médicos al tabulador que maneje la Aseguradora. La falsa o inexacta declaración de los hechos en la carta expedida por el Director Escolar, exime de toda responsabilidad a la Aseguradora.

17 Documentos requeridos para el Trámite de Reembolso
Oficio de petición del Padre del menor dirigido a la Coordinación Estatal del Seguro Escolar. Carta Escolar. Facturas y Recibos de Honorarios en original. (Las facturas deberán expedirse a nombre de AXA S.A. de C.V., R.F.C. ASE , Domicilio Fiscal; Félix Cuevas # 366, Piso 6, Colonia Tlacomecatl, Delegación Benito Juárez, C.P , México , D.F. y los recibos de honorarios a nombre del Padre o alumno) Copia de la Identificación del Beneficiario. Documentos que serán enviados vía correo electrónico al padre de familia que solicite el mismo, para su requisición: Aviso de accidente o enfermedad Informe Médico Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos Mayores Inicial Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos Mayores Complementaria Nota: Toda la documentación antes mencionada deberá ser remitida en original a la Coordinación Estatal del Seguro Escolar.

18 Grado de Lesiones GRADO DE LESIONES EJEMPLO ACCIÓN A TOMAR LEVES
Lesionado consciente, orientado caminando, únicamente refiere dolor leve y/o presenta lesiones visibles que no alteran la función. Moretones superficiales, rasguños, araños, heridas no sangrantes y/o no acude al Hospital el mismo día de ocurrido el accidente. NO AMERITA ATENCIÓN MÉDICA NI ESTUDIOS DE GABINETE. MODERADAS Lesionado consciente, orientado caminando, refiere dolor que no permite mover alguna parte del cuerpo. Heridas y/o fracturas que se aprecian a simple vista por sangrado o deformación. TCE leve a moderado, Fracturas cerradas y/o no desplazadas, heridas que ameriten sutura. Manejo médico y/o quirúrgico ambulatorio, la estancia Hospitalaria debe ser justificada por estudios. GRAVES Lesionado inconsciente o desorientado, refiere dolor intenso en alguna parte del cuerpo. Heridas y/o fracturas que se aprecian a simple vista. Contusión severa en Cráneo TCE con pérdida del estado de alerta y/o convulsiones, Fracturas expuestas y/o desplazadas. Manejo médico y/o quirúrgico Hospitalario.

19 (722) Coordinación Estatal del Seguro Escolar NÚMEROS GRATUITOS
PARA CUALQUIER DUDA, COMUNICARSE AL CENTRO DE ATENCIÓN TELEFÓNICA, EN UN HORARIO DE 08:00 A 20:00 HORAS. NÚMEROS GRATUITOS (722)