I Jornada para Residentes de MFyC

Presentación del tema: "I Jornada para Residentes de MFyC"— Transcripción de la presentación:

1 I Jornada para Residentes de MFyC
Valencia, 22 de Febrero de 2011 Aspectos más relevantes para el médico de Atención Primaria de la Guía Europea de 2010 para el manejo de la Fibrilación Auricular José Luis Llisterri Caro Médico de Familia Centro de Salud de Ingeniero J. Benlloch (Valencia)

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4 Diagnóstico de la FA: Electrocardiograma
II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 V1 Trazado “irregularmente irregular” Ausencia de ondas “P”, ondas “f” Irregularidad intervalos R-R ECG mostrando fibrilación auricular: ausencia de ondas P. Intervalos RR irregulares y ondas f. Existe mala progresión de la R precordial y posible sobrecarga ventricular izquierda (alteración del ST-T en V5 y V6).

5 Fibrilación auricular: clasificación
PERSISTENTE (> 7 días o requiere CV) PRIMER EPISODIO DE FIBRILACION AURICULAR DETECTADO PAROXÍSTICA (normalmente ≤ 48 h) PERMANENTE (aceptada) LARGA DURACION (> 1 año) Asumir si el 1º episodio detectado es paroxístico o persistente Fundamental: Con frecuencia, la FA cuando comienza (debut de la FA) no es permanente. Los episodios de FA paroxística (autolimitados, generalmente de duración < 48 horas) pueden tardar en identificarse. Si la duración de la FA es mayor (> 7 días) y precisa generalmente de una cardioversión para recuperar el ritmo sinusal, decimos que se trata de FA persistente. Dentro de las FA persistentes, aquellas que tienen más de un año de duración cuando se ha tomado la decisión de aplicar una estrategia de control de ritmo, se denominan FA persistentes de larga duración. Ambas formas suelen ser recurrentes si existe un sustrato (remodelado auricular eléctrico y/o estructural en el contexto de una enfermedad preexistente). Cuando el ritmo del paciente a medio y largo plazo es FA hablamos de FA permanente o crónica en la que la cardioversión no ha sido indicada o ha fallado. Modificado de: Camm AJ, et al; Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31:

6 Posibles consecuencias de la FA
PARÁMETRO EN PACIENTES CON FA Muerte Doble probabilidad Ictus Mayor riesgo. Más severo Hospitalizaciones Más frecuentes; peor calidad de vida Calidad de vida y capacidad para realizar ejercicio físico Muy variable: desde ninguna consecuencia hasta importante reducción. Puede causar molestias debidas a palpitaciones / otros síntomas Función ventricular izquierda Muy variable: desde ningún cambio hasta taquicardiomiopatía con IC aguda Modificado de: Camm AJ, et al; Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31:

7 FA: principales comorbilidades
CONDICIÓN EN PACIENTES CON FA Envejecimiento > riesgo de FA HTA >50% (AFFIRM); FR de FA y FR mayor de ictus IC sintomática NYHA II-IV en 30% AF; FA en 30-40% de IC Taquicardiomiopatía Sospechar si disfunción VI + frecuencia ventricular rápida SIN cardiopatía estructural Cardiomiopatías Cardiopatías eléctricas 1ªrias: > riesgo en jóvenes y algunas FA solitarias. 10% de miocardiopatías “raras” Valvulopatía ~ 30% (mitral, Ao; reumática relativamente rara en Europa) Enfermedad coronaria  20%. ¿Predispone a la FA (isquemia auricular)? Disfunción tiroidea Subclínica/hipo/hipertiroidismo. > complicaciones de la FA Obesidad 25%. IMC medio 27,5 Kg/m2 Diabetes 20% (DM tratada). Puede contribuir al daño auricular EPOC 10-15%. Más marcador de RCV general que de FA Apnea del sueño Especialmente si HTA, DM o cardiopatía estructural Enfermedad renal crónica 10-15%. > riesgo complicaciones CV relacionadas con FA??? Modificado de: Camm AJ, et al; Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31:

8 Seguimiento del paciente con FA en AP:
Objetivos fundamentales Control sintomático / hemodinámico Prevenir complicaciones (ictus!!!) Mejorar calidad de vida Retrasar la muerte Control / regresión del trastorno del ritmo Control de la frecuencia cardiaca Prevención del tromboembolismo El tratamiento del paciente con FA se basa en 3 objetivos básicos que no son excluyentes: 1.- Control de la frecuencia cardiaca. 2.- Corrección del trastorno del rimo con reversión a ritmo sinusal. 3.- Prevención del tromboembolismo. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation;Circulation. 2006;114:

9 Evaluación clínica Historia y examen físico.
Sintomatología asociada a la FA (disnea, dolor torácico, palpitaciones, ACV, etc) Clase de FA (1º episodio, paroxístico, permanente, etc). Frecuencia, duración, factores precipitantes. Causas reversibles. Respuesta a tratamientos farmacológicos previos. Analítica sanguínea: función tiroidea, renal, hepática… Rx de tórax (si sospecha de afectación parenquimatosa o de la vasculatura). Ecocardiografía / ecocardiografía transtorácica. Identificar enfermedad valvular. Tamaño de ambas aurículas. Posibilidad de trombos (baja sensibilidad). Presencia de HVI. Tamaño y función del ventrículo izquierdo. Pruebas complementarias adicionales.. Prueba de esfuerzo, Holter, estudio electrofisiológico. Ante un primer episodio de FA: se describen en azul pruebas a realizar en AP. En verde en especializada. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation;Circulation. 2006;114:700-52

10 El paciente debe ser informado apropiadamente…
De los pros y contras de las diferentes opciones de tratamiento: TAO, antiarrítmicos, número total de fármacos, terapias intervencionistas Del “buen pronóstico” que tiene a priori la FA solitaria o idiopática, una vez excluida la existencia de enfermedades cardiovasculares acompañantes Modificado de: Camm AJ, et al; Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31:

11 Control del ritmo

12 Regresión del trastorno del ritmo
En Atención Primaria: Conocer objetivos y duración del TAO Derivación a Cardiología Manejo por cardiólogo Modificado de: Camm AJ, et al; Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31:

13 CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA CARDIOVERSIÓN FARMACOLÓGICA*
Métodos CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA CARDIOVERSIÓN FARMACOLÓGICA* MISMO RIESGO TROMBOEMBÓLICO MÁS EFECTIVA LA CVE LA CVE NECESITA SEDACIÓN O ANESTESIA *Amiodarona, flecainida, profafenona ALIVIO DE SÍNTOMAS PREVENCIÓN DE TROMBOEMBOLISMO (?) PREVENCIÓN TAQUIMIOCARDIOPATÍA OBJETIVOS DEL CONTROL DEL RITMO Si finalmente hemos decidido intentar la cardioversión, tenemos dos modalidades: eléctrica o farmacológica. La cardioversión eléctrica se lleva a cabo mediante la aplicación de un pulso de corriente continua (preferiblemente choque bifasico) al corazón habitualmente a través de placas-electrodo aplicadas a la superficie del tórax, siempre sincronizando la descarga con el complejo QRS. La cardioversión eléctrica es superior a la farmacológica, si bien precisa sedación e ingreso hospitalario. El riesgo tromboembólico de ambas terapias es similar. Llisterri JL, Rodríguez-Roca GC, Escobar C, Alonso FJ. Módulo 4: manejo de la FA en AP. En: Emergencias cardiológicas en Atención Primaria [curso de teleformación online]. Sescam;2010.

14 Fármacos y dosis en la cardioversión
farmacológica de la FA de inicio reciente Fármaco Dosis Dosis en el seguimiento Amiodarone 5 mg/kg i.v. over 1 h. 30 mg/h Flecainide 2 mg/kg over 10 min or mg p.o. N/A Ibutilide 1 mg i.v. over 10 min 1 mg i.v. over 10 min after waiting for 10 min Propafenone 2 mg/kg i.v. over 10 min mg p.o. Vernakalant 3 mg/kg i.v. over 10 min Second infusion of 2 mg/kg i.v. over 10 min after 15 min rest. The CHMP (Committee for Medicine Products for Human Use) under EMA has recommended approval of Vernakalant

15 Mantenimiento del ritmo sinusal
¿CARDIOVERSIÓN? VALORAR POSIBILIDADES DE INEFICACIA / RECIDIVA MARCADORES DE INEFICACIA RIESGO DE RECIDIVA Edad > 60 años Duración > 1 año AI > 60 mm Edad > 65 años Cardiopatía de base VI dilatado o ICC NYHA > II AI > 45 mm Fracaso previo de otras CV El primer objetivo que debemos de plantearnos en el manejo terapéutico del paciente con FA es la elección de la estrategia de control de ritmo o de control de la frecuencia cardíaca. La estrategia de control de ritmo pretende restaurar y mantener el ritmo sinusal, mientras que en la estrategia de control de la frecuencia, la respuesta ventricular es controlada sin intentar la cardioversión de la FA. Al igual que ocurre en la mayoría de las actuaciones en Medicina, para la elección de una u otra estrategia es fundamental la individualización de cada caso. Debemos de tener en cuenta en todos los pacientes dos elementos esenciales antes de tomar la decisión de cardioversión: 1) Valorar las posibilidades de éxito de la cardioversión y el riesgo de recidiva de la FA, y 2) La repercusión funcional de la arritmia. En la diapositiva se recogen los principales marcadores de ineficacia y riesgo de recidiva de la FA. Aunque existen discrepancias, los más aceptados son la FA de larga evolución (más de 1 año) y la dilatación auricular izquierda (más de mm). Así, ante pacientes con FA de > 1 año de evolución, con aurículas izquierdas muy dilatadas o con fracaso previo de otras cardioversiones, nos inclinaremos por una estrategia de control de la frecuencia cardiaca, con mantenimiento de la FA. Por el contrario, en pacientes jóvenes, con una FA de corta duración y con una aurícula izquierda no dilatada, nos decantaremos por la estrategia de control del ritmo. Llisterri JL, Rodríguez-Roca GC, Escobar C, Alonso FJ. Módulo 4: manejo de la FA en AP. En: Emergencias cardiológicas en Atención Primaria [curso de teleformación online]. Sescam;2010.

16 ¿Cuándo recomendar una cardioversión?
¡¡¡Individualizar!!! Mujer de 80 años Vida sedentaria Asintomática Varón jóven, activo Palpitaciones Disnea El segundo de los parámetros que debemos de valorar antes de la elección de la estrategia es la repercusión funcional de la arritmia sobre la calidad de vida del paciente. No es lo mismo una mujer de 80 años, con una vida sedentaria y que se encuentra asintomática (en la que adoptaremos probablemente la estrategia de control de frecuencia), que un paciente joven, activo y que refiere disnea de esfuerzo, en el que la mejor estrategia es la reversión a ritmo sinusal.

17 Control de la frecuencia cardíaca

18 Control de la frecuencia cardíaca
Objetivo de frecuencia cardiaca: 60-80 lpm en reposo lpm en ejercicio Objetivo clínico: Minimizar síntomas secundarios a la taquicardia Evitar miocardiopatías secundarias Fármacos empleados: De primera opción BB o antagonistas del calcio NO-DHP La combinación digoxina-BB o digoxina-diltiazem es útil La amiodarona no es nunca una opción para el control crónico de la frecuencia La digoxina en monoterapia proporciona un control insuficiente, especialmente en la respuesta al ejercicio Los principales fármacos utilizados para el control de la frecuencia cardiaca en el paciente con FA son los betabloqueantes y los calcioantagonistas no dihidropiridínicos (diltiazem y verapamil). El empleo de uno u otro fármaco se basará en las características del paciente y la presencia de contraindicaciones (ejemplo: betabloqueantes en pacientes asmáticos). La digoxina es eficaz en el control de la respuesta ventricular en reposo, pero no en esfuerzo, por lo que sus indicaciones se reducen al paciente con vida sedentaria (ancianos) y pacientes con disfunción ventricular. En ocasiones debemos recurrir a la combinación de varios de estos fármacos para el adecuado control de la frecuencia cardiaca. La elección de la medicación debe ser individualizada y las dosis ajustadas para evitar la bradicardia. Si con estos fármacos no se consigue el control, podemos asociar amiodarona oral (nivel de evidencia C). RECORDAR que en FA, la frecuencia de base, a pesar de buen control, debe estar por encima de la FC en RS para compensar el desajuste hemodinámico que se produce (pérdida de contracción auricular…) ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation;Circulation. 2006;114:700-52

19 Control de la frecuencia cardíaca: Fármacos disponibles
Dosis Betabloqueantes: Bisoprolol Atenolol Carvedilol 2,5–10 mg/24 horas 25–100 mg/24 horas 3,125–25 mg/12 horas Calcioantagonistas no dihidropiridínicos: Diltiazem Verapamilo 60 mg/8 horas–360 mg/24 h 40 mg/12 horas–360 mg/24 h Digoxina 0,125 mg–0,5 mg/24 horas Otros: Amiodarona Dronedarona (FA no permanente) 100 mg–200 mg/24 horas 400 mg/12 horas Los principales fármacos utilizados para el control de la frecuencia cardiaca en el paciente con FA son los betabloqueantes y los calcioantagonistas no dihidropiridínicos (diltiazem y verapamil). El empleo de uno u otro fármaco se basará en las características del paciente y la presencia de contraindicaciones (ejemplo: betabloqueantes en pacientes asmáticos). La digoxina es eficaz en el control de la respuesta ventricular en reposo, pero no en esfuerzo, por lo que sus indicaciones se reducen al paciente con vida sedentaria (ancianos) y pacientes con disfunción ventricular. En ocasiones debemos recurrir a la combinación de varios de estos fármacos para el adecuado control de la frecuencia cardiaca. La elección de la medicación debe ser individualizada y las dosis ajustadas para evitar la bradicardia. Si con estos fármacos no se consigue el control, podemos asociar amiodarona oral (nivel de evidencia C). RECORDAR que en FA, la frecuencia de base, a pesar de buen control, debe estar por encima de la FC en RS para compensar el desajuste hemodinámico que se produce (pérdida de contracción auricular…) Modificado de: Camm AJ, et al; Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31:

20 Dronedarona Indicaciones: prevenir recurrencia de FA o reducir la FC en adultos clínicamente estables que hayan padecido FA en el pasado o sufran en la actualidad FA no permanente; también en flutter auricular Descenso significativo de FC en reposo y ejercicio; efectos aditivos a los de otros agentes utilizados para controlar la FC en la FA Reduce hospitalizaciones de causa cardiovascular en pacientes con FA no permanente y FRCV (recomendación clase IIa, nivel de evidencia B) y en enfermos con FA no permanente e IC estable en clase funcional I-II de la NYHA (recomendación clase IIa, nivel de evidencia C) NO ocasiona los efectos adversos que produce amiodarona (toxicidad pulmonar y tiroidea) al no poseer en su composición iones yodo NO está indicada en la FA permanente Se desaconseja en IC clase funcional III-IV de la NYHA e IC clase funcional II si descompensación durante el mes anterior

21 Control de frecuencia: “otras consideraciones sobre control FC”
Los pacientes deben ser evaluados de una forma más exhaustiva; debe realizarse algo más que una “toma de constantes” y un ECG basal: Holter de 24 horas Prueba de esfuerzo Test de los seis minutos Una frecuencia media aceptable son 80 lpm; no deberían superarse 110 lpm en actividad normal (nunca >140 lpm) Las pausas superiores a 2,5 s, especialmente nocturnas, son una indicación discutible de marcapasos. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation;Circulation. 2006;114:700-52

22 ¿Control de frecuencia o control del ritmo?

23 ¿Control de FC o control del Ritmo?
No diferencias en mortalidad CV entre control del ritmo y control de FC En general NO hay diferencias en la calidad de vida Más hospitalizaciones en la terapia de control del ritmo En pacientes jóvenes o con cardiopatía es más beneficioso mantener RS Escaso arsenal terapéutico farmacológico para el control del ritmo ACC/AHA/ESC: Guía de práctica clínica 2006 para el manejo de pacientes con fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol. 2006;59(12):1329.e 1-64.

24 ¿Control de frecuencia o control de ritmo? INDIVIDUALIZAR
A favor del control de FC: > 70 años > 65 años con CI Buena tolerancia Contraindicaciones a antiarrítmicos No candidato a CV A favor del control de ritmo: Pacientes jóvenes No cardiopatía Primer episodio de FA aislada Sintomáticos FA secundaria a causa tratable o corregible FA asociada a ICC Es obvio que debemos individualizar cada paciente según su perfil clínico. La CV no es adecuada: Aurícula izquierda > 55 mm o estenosis mitral FA de larga duración (> 12 meses) Múltiples intentos fallidos previos de CV farmacológica o eléctrica

25 ¿Qué dicen las Guías de 2010? Appropriate antithrombotic therapy
Clinical evaluation Paroxysmal Persistent Permanent Long-standing persistent Rhythm control Remains symptomatic Rate control Failure of rhythm control

26 ¿Control de FC o control del Ritmo? ¿Qué decían las Guías de 2006?
One may conclude from these studies that rate control is a reasonable option in elderly patients with minimal symptoms related to AF Se puede concluir de estos estudios que el control de la frecuencia es una opción razonable en pacientes mayores con mínimos síntomas relacionados con la FA ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2006;27:

27 Prevención del tromboembolismo

28 Tratamiento antitrombótico
Escala CHADS2 para calcular el riesgo de ictus en pacientes que padecen FA y no reciben anticoagulación* CHADS2 Mortalidad anual (%) con dicumarínicos Mortalidad anual (%) sin dicumarínicos Nº de pacientes a tratar para prevenir un episodio embolígeno/año 0,25 0,49 417 1 0,72 1,52 125 2 1,27 2,5 81 3 2,20 5,27 33 4 2,35 6,02 27 5 ó 6 4,6 6,88 44 ICC 1 HTA Edad ≥ 75 años DM Ictus previo 2 Una de las propuestas para estimar el riesgo de ictus (CHADS2) se presenta en la diapositiva (El acrónimo procede de las variables en inglés: Congestive Heart Failure, Hypertension, Age, Diabetes Mellitus, Prior Stroke). La incidencia de ictus se expresa sobre 100 pacientes/año en individuos sin tratamiento antitrombótico. CHADS2 = 0  Riesgo bajo: ácido acetil salicílico ( mg/día). CHADS2 = 1  Riesgo intermedio: ácido acetil salicílico ( mg/día) o anticoagulación con dicumarínicos (INR 2-3) en función de la valoración del riesgo, de las posibles complicaciones y, por qué no, de la preferencia del paciente. CHADS2 ≥ 2  Riesgo moderado, alto o muy alto: anticoagulación oral crónica con dicumarínicos (INR 2-3) *CHADS2: Congestive heart failure, Hypertension, Age, Diabetes mellitus, prior Stroke (Doubled). Gage BF et al. JAMA. 2001;285:

29 Tratamiento antitrombótico Tasa ajustada Ictus (% anual)
Escala CHA2DS2-VASc (2010) para calcular el riesgo de ictus en pacientes que padecen FA y no reciben TAO ICC/DVI (FEVI<40%) 1 HTA *Edad ≥ 75 años 2 DM *AVC/AIT/ETE ECV (IAM, EVP, placa aorta) Edad años Sexo (mujer) CHA2DS2VASc Pacientes (N=7329) Tasa ajustada Ictus (% anual) 1 0% 422 1.3% 2 1230 2.2% 3 1730 3.2% 4 1718 4.0% 5 1159 6.7% 6 679 9.8% 7 294 9.6% 8 82 9 14 15.2% * Factores de riesgo (FR) mayores CHA2DS2-VASc ≥ 2 (1 FR mayor ó 2 ó más “no mayores”)  TAO CHA2DS2-VASc = 1 (1 FR “no mayor”)  TAO (ó Aspirina) CHA2DS2-VASc = 0 (No FR)  Nada (ó Aspirina) *CHA2DS2-VASc: Congestive Heart Failure, Hypertension, Age ≥ 75 a (Doubled), Diabetes Mellitus, Prior Stroke (Doubled)-Vascular Disease, Age 65-74, Sex (Category female) Modificado de: Camm AJ, et al; Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31:

30 Algoritmo para el uso de TAO
Algoritmo para el uso del TAO en pacientes con FA no valvular. Se integran el score CHADS2 y el nuevo SCORE CHADSVASC. La ESC (guias de FA 2010) recomienda utilizar en AP y no especializada cardiológica la escala CHADS2 por su sencillez. Si la puntuación es igual o mayor a 2 hay que dar TAO. Si la puntuación es < de 2 se recomienda utilizar la escala CHADSVASC que incorpora nuevos FR para el tromboembolismo. Modificado de: Camm AJ, et al; Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31:

31 Riesgo de hemorragia --- HAS-BLED Score
(riesgo con terapia anticoagulante y antiagregante) Letter Clinical characteristic Points awarded H Hypertension (> 160 mmHg) 1 A Abnormal renal and liver function (1 point each) 1 or 2 S Stroke B Bleeding history or predisposición L Labile INRs E Elderly (e.g. age >65 years) D Drugs or alcohol (1 point each) Maximun 9 points Riesgo elevado: > 3 Riesgo bajo: 0-2 Pisters R, et al. Chest 2010;138:

32 Sintrom®: uso práctico
Inicio con dosis bajas: 1-2 mg/día con 2 controles/semana hasta estabilizar Cambios de dosis pequeñas (dosis total semanal = DTS) Considerar tiempo de acción del fármaco (< horas) Efecto pleno a partir del 4º día El inicio de la ACO debe hacerse paulatinamente (no se aconsejan dosis de “carga”) comenzando con 2 mg/día o en personas mayores incluso con dosis menores (1 mg alternando con 2 mg). Deben realizarse controles cada 3-4 días hasta conseguir un INR estable. Posteriormente, se irán espaciando los controles de forma progresiva hasta llegar a un control mensual (incluso puede ser suficiente en pacientes muy estables con un control cada días). Los cambios de dosis se harán considerando la DTS (dosis total semanal) y generalmente no deben hacerse movimientos de dosis bruscos salvo un desajuste importante (se especifica en la diapositiva 52).

33 Rango de anticoagulación
INR entre 2 y 3 excepto: INR próximo a 2: ancianos sin FR adicionales INR en rango 2,5-3,5 ó mayor puede ser apropiado en: Prótesis valvulares mecánicas Valvulopatía reumática (estenosis mitral) Embolismo a pesar de ACO previa (aumentar rango de INR o asociar antiagregantes) Trombo auricular persistente Tromboembolismo previo Existen varias excepciones para mantener un INR diferente al rango estándar entre 2 y 3, que es el generalmente recomendado para la mayoría de los pacientes: Prótesis valvulares mecánicas (2,5-3,5 ó mayor, según tipo de prótesis). Pacientes que, estando bien anticoagulados, han presentado un episodio embólico (puede optarse por asociar un antiagregante o aumentar el rango de INR). Pacientes con valvulopatía reumática en FA, sobre todo si existe embolismo previo. Cuando se detecta de forma persistente un trombo en la aurícula (eco transesofágico). Adaptado de: CHEST 2008 y Guidelines ESC 2010

34 Sintrom®: ajustes de dosis
Considerar cifras cercanas a la casilla siguiente de forma individual. En caso de duda, adelantar control INR. Situación Actitud INR 1,1 a 1,4 INR 1,5 a 1,9 INR 3,1 a 4,9 INR 5 a 9 INR > 9 (sin sangrado) INR > 20 ó sangrado Aumentar DTS 10-20% y control en 5-7 días Aumentar DTS 5-10% y control en 7-14 días Reducir DTS 5-10% y control en 7-14 días No tomar Sintrom ese día, reducir DTS 10-20%, control en 2-7 días. Vitamina K oral 1-3 mg SÓLO si hay riesgo hemorrágico Valoración individual del riesgo hemorrágico. Observación. Vitamina K 3-5 mg oral. Controles diarios Remitir a urgencias del hospital En la tabla se especifican los sucesivos ajustes de dosis (desde un 10% de la dosis previa en adelante) en función del valor de INR obtenido. Deben evitarse los ascensos o descensos bruscos, salvo necesidad absoluta. Si puede evitarse la administración de vitamina K (por ej., INR 5 a 9) es preferible, ya que tras su administración se produce generalmente una irregularidad de los controles que suele durar varios días. Debe remitirse a la urgencia hospitalaria para monitorización del INR a los pacientes con INR > 9 con riesgo hemorrágico pero sin sangrado activo y a cualquier paciente (independientemente de la cifra de INR) que presente hemorragia significativa. Aunque un INR de 20 se observa raramente, con cifras menores (INR 12-14) puede valorarse remitir al paciente a la urgencia aunque no exista sangrado activo, sobre todo si sospechamos que el INR puede seguir subiendo y no puede garantizarse una observación o seguimiento adecuado del paciente. CHEST, 2001

35 Limitaciones y desventajas de la TAO
Infrautilización Estrecho rango terapéutico Efectos secundarios potencialmente graves Necesidad de controles analíticos frecuentes Variabilidad intra e interindividual Efecto influenciado por fármacos y dieta Llisterri JL, Rodríguez-Roca GC, Escobar C, Alonso FJ. Módulo 4: manejo de la FA en AP. En: Emergencias cardiológicas en Atención Primaria [curso de teleformación online]. Sescam;2010.

36 Nuevos anticoagulantes: ¿Adiós al Sintrom?
Versus Warfarin Direct Thrombin inhibition: Ximelagatran (Sportif III & V) , 2005 Dabigatran (RE-LY, ESC (BCN) 2009 (FDA: 19/10/2010; CAN 27/10/2010) Direct factor Xa inhibition: Rivaroxaban (ROCKET) – AHA (Chicago), 15 Nov 2010 Apixaban (ARISTOTELE) – Aug 2011 Edoxaban (ENGAGE AF – TIMI48) – 2012? Betrixaban (start phase III2011?) – 2014? 2. Versus Aspirin: Apixaban (AVERROES) Aug 2010

37 Estudio RE-LY (n= 18.113): Principales resultados
FRENTE A WARFARINA (% disminución del riesgo) (bien controlada) Dabigatrán 110 mg Dabigatrán 150 mg ICTUS TOTAL NO INFERIOR SUPERIOR ( 34%) ICTUS HEMORRAGICO SUPERIOR ( 69%) SUPERIOR ( 74%) HEMORRAGIA TOTAL SUPERIOR ( 22%) SUPERIOR ( 9%) HEMORRAGIA MAYOR SUPERIOR ( 20%) HEMORRAGIA INTRACRANEAL SUPERIOR ( 60%) HEMORRAGIA POTENCIALMENTE MORTAL SUPERIOR ( 32%) SUPERIOR ( 19%) MORTALIDAD VASCULAR SUPERIOR ( 15%) Connolly SJ, et al. NEJM. 2009;361:

38 En resumen…

39 Manejo de un primer episodio FA
FIBRILACIÓN AURICULAR Hemodinámicamente inestable Urgencias Hemodinámicamente estable Iniciar tratamiento de control de FC FRCV, hematología, bioquímica, TSH, Rx Control < 48 horas Sigue en FA TAO vs antiagregación Descartar cardiopatía estructural Valorar CV / ¿Control de FC o control del ritmo? Dudas en la clasificación Derivación CARDIO Ecocardio AP? Criterios clínicos control FC Control AP No FA TAO vs AAS/Estudio causas secundarias Sintomático: compromiso hemodinámico/ control <48 horas, por aquello de que no es necesario anticoagular para una cardioversión cuando la FA es menor de ese tiempo. Llisterri JL, Rodríguez-Roca GC, Escobar C, Alonso FJ. Módulo 4: manejo de la FA en AP. En: Emergencias cardiológicas en Atención Primaria [curso de teleformación online]. Sescam;2010.

40 Manejo FA crónica en AP Ecocardio Control AP
FIBRILACIÓN AURICULAR PERMANENTE Situación hemodinámica inestable Urgencias Situación hemodinámica estable No criterios clínicos control FC Cardio Criterios clínicos control FC Iniciar tratamiento de control de FC Estratificación riesgo de ictus TAO vs antiagregación Descartar patología cardíaca asociada Remitir a cardiología Ecocardio Evaluar No control FC, mala tolerancia o patología asociada Derivación CARDIO Buen control FC Asintomático Control AP Consecuencias de dos tipos: hemodinámicas y embólicas Llisterri JL, Rodríguez-Roca GC, Escobar C, Alonso FJ. Módulo 4: manejo de la FA en AP. En: Emergencias cardiológicas en Atención Primaria [curso de teleformación online]. Sescam;2010.

41 Seguimiento de la FA crónica en AP
Control de PA y otros FRCV* Control frecuencia cardíaca* Indicación y control de anticoagulación Exploración clínica, control síntomas y signos Tolerabilidad farmacológica ECG, analítica (anual); TSH cada 6 meses (si amiodarona) *Papel importante de enfermería Buena tolerancia FC: lpm en reposo FC: <140 lpm en ejercicio No existen unas unas “normas claras” de derivación de los pacientes con FA a atención especializada. Será una decisión INDIVIDUALIZADA que debe tomar el médico de AP. NO Derivación Cardiología SI Control en AP Llisterri JL, Rodríguez-Roca GC, Escobar C, Alonso FJ. Módulo 4: manejo de la FA en AP. En: Emergencias cardiológicas en Atención Primaria [curso de teleformación online]. Sescam;2010.

42 Conclusiones: papel del médico de AP
Diagnóstico de FA, sobre todo cuando es asintomática Realizar ECG y valorar: HVI, CI, WPW, etc Identificar pacientes que deben derivarse a otro nivel asistencial Valorar inicio de tratamiento: control de FC, prevención de tromboembolismo Controlar el tratamiento instaurado Laboratorio: hemograma, BQ, iones, coagulación, TSH Valorar Rx tórax (sospecha de IC o patología pulmonar) Seguimiento global de los pacientes En AP se puede iniciar el tratamiento de la FA permanente (o de otro tipo) cuando se decide el control de FC, pero es excepcional que se lleve a cabo el control del ritmo

43 Muchas gracias por vuestra atención
¡¡Os esperamos en las II Jornadas!!