Displasia Broncopulmonar

Displasia Broncopulmonar
Dra. Marcela Linares

Definición y grados de severidad Factores de riesgo: Antes de nacer: Después de nacer Fisiopatología Fenotipos Tratamiento Evolución a largo plazo

Definición: Es una enfermedad multifactorial, que se produce como consecuencia de la exposición del pulmón inmaduro del prematuro (probablemente predispuesto genéticamente) a noxas ambientales (oxigeno, infecciones, barotrauma, volutrauma), que se caracteriza por una dependencia prolongada de oxígeno, junto con cambios clínicos, gasométricos y radiológicos, que reflejan una afección pulmonar crónica. Guias Minsal 2009 Bancalari, Rev Chil Ped 2009

Definición: requerimiento de O2 por más de 28 días o a las 36 semanas de edad. Grados de severidad: Leve: FiO2 0,21 Moderada: FiO2 < 0,3 (1/2 l) Severa: FiO2 > 0.3 (1/2 l) , o CIPAP/VM Inconveniente de la definición, es su base en otra definición no muy bien establecida: requerimiento de O2. (Incluso puede ser por otra causa). 2000, National Institute of child Health and Human Developemend workshop

Qué pasa con el mayor de 32 semanas al nacer: DBP leve: sin necesidad de O2 a los 56 días o al alta. DBP moderada: < ½ l O2 a los 56 días o al alta. DBP severa: > ½ l de O2 y/o apoyo ventilatorio a los 56 días o al alta. Jobe, Bancalari , Am J Resp. Critic Care Med 2001

El diagnostico basado en requerimiento de O2 es muy variable según la definición que se utilice Bancalari, Semin Perinat 2006

DBP clásica: secuela MH, en un prematuro + VM y O2 Northway (1967). Inflamación, atelectasias, enfisema, fibrosis. DBP nueva : prematuro que nace en período canalicular y desarrolla su pulmón fuera del útero. Freno en alveolización y angiogénesis Corticoide materno Surfactante Ventilación más gentil Avances tecnológicos Ped Aller Inmunol and pulmonol, 2011

Epidemiología: Es la enfermedad pulmonar crónica que con más frecuencia afecta al recién nacido de muy bajo peso. ¼ de los RN < 1500 g presentan DBP Disminución de DBP del 4,3% por año desde 1993 al 2006, pero los costos y estadía hospitalaria aumentaron. Stroutup, Pediatrics 2010

Epidemiología La incidencia de DBP es variable entre los distintos centros neonatológicos del país. Fluctúa entre un 20% y un 35% en los menores de 1500g alcanzando un 60% en los menores de 1000g

9500 lactantes con DBP categorizados en grados de severidad según NIH. El grupo de mayor riesgo es el menor de 25 sem. Jobe, Curr Opin Ped, 2011

Si bien el mayor predictor de DBP es la EG y VM al día 7 1300 RN de 23 a 27 sem a los 14 días de vida (reg nac US ) Pediatrics 2010 17% de los que no tenían O2 a los 14 días hacen DBP y 33% de los que estaban con Fio2 de 49% y 87% con VM no hicieron DBP Laughon, Pediatrics 2009

¿Que hace que un prematuro desarrolle DBP? Antes de nacer: Factores in útero Susceptibilidad genética Después de nacer Oxigeno VM Sobrecarga de líquidos (ductus) Infecciones Epigenética

Antes de nacer: Factores in útero Preclampsia: OR 18,7 para DBP Coriammionitis: menor rta a surfactante, más VM y DBP. Colonización con ureaplasma (tto con azitro a la mamá no dio resultado) Tabaquismo materno Been J Ped 2010 Ped Aller Inmunol and pulmonol, 2011

Antes de nacer Susceptibilidad genética Polimorfismos de genes modificadores: Relacionados con el asma Codificación de factores de crecimiento y citoquinas inflamatorios Proteínas del surfactante (ABCA3, y la B) Ped Aller Inmunol and pulmonol, 2011

Después de nacer: Hiperoxia: a nivel pulmonar Formación de radicales libres: oxidación Desencadena respuesta inflamatoria Mecanismo epigenético Una corta exposición al O2 en los premas muy pequeños puede desencadenar una rta inflamatoria que termina en DBP

Después de nacer: Hiperoxia: Reanimar saturando más 90% O2 lleva > VM y DBP. Se sugiere reanimar con 30 a 50% Fio2, con el objetivo de alcanzar saturaciones de 75% 1ros 5 min y 85% a los 10 min. Saturar entre 85 y 89% hasta las 36 sem implicó < ROP y DBP y > mortalidad que saturar 91 a 95% Sistema de entrega de FIO2 retroalimentado con una saturación indicada (CLIO) Vento, Pediatrics 2010 Carlo, NEJM, 2010 Una corta exposición al O2 en los premas muy pequeños puede desencadenar una rta inflamatoria que termina en DBP Bancalari, Pediatrics 2011

1300 niños de semanas randomizados al nacer, monitorizados hasta las 36 semanas Una corta exposición al O2 en los premas muy pequeños puede desencadenar una rta inflamatoria que termina en DBP Carlo, NEJM, 2010

Después de nacer: ¿Cuánto O2 usar? BOOST II: Benefits of oxigen saturation target (UK y Australia). Randomizaron prematuros para saturar entre 85 a 89 y 91 a 95. Fue suspendido por aumento de mortalidad en el grupo de menor saturación En HTP se aconseja mantener sobre 93% Probablemente menos O2 a menor edad, pero no menos de 91% Mayor 36 sem mantener sobre 95% Una corta exposición al O2 en los premas muy pequeños puede desencadenar una rta inflamatoria que termina en DBP

Después de nacer: Trauma de VM: En animales la VM irrumpe la septación alveolar y la angiogénesis. CIPAP no disminuye la mortalidad ni DBP, pero mejora la severidad (días de ventilación) En Colonia, Alemania, colocan el surfactante en tráquea por un SNG, tienen < días de ventilación y DBP VAFO no hay beneficios sobre la VM. En general colocar surf con cipap o TET con VM dan igual resulatdo. Surfactante apenas se vea SDR Jobe, Curr Opin Ped, 2011

Después de nacer: Ductus: No se aconseja el uso profilactico de ibuprofeno, el 58% de los ductus se cierra espontaneamente al 3er día y el ibuprofeno aumenta las complicaciones renales y gastrointestinales. Es igual la indometacina que el ibuprofeno. El ibuprofeno no aumenta la DBP El ductus es un indicador de severidad? Cochran 2011 Ped Aller Inmunol and pulmonol, 2011

Epigenética Es la influencia del medio ambiente sobre la expresión del material genético. Son modificaciones del ADN o proteínas asociadas que intervienen modificando el gen. como por ejemplo el a folico interviniendo en la prevención de malformaciones congenitas y mielomeningocele Ped Aller Inmunol and pulmonol, 2011

Corioammionitis Ureaplasma Hiperoxia Tabaquismo Preeclampsia Volutrauma Ductus Disminución del Factor de crecimiento fibroblástico Aumento citoquinas y factores inflamatorios Disminución del VEGF Pulmón en fase canalicular Faltan antioxidantes Factores genéticos La vía aérea y lecho vascular se desarrollan como un feed back continuo. Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) Lecho vascular hipoplásico e irregularmente distribuido Reducción en la alveolización

La mayoría de las veces son mixtos

Fenotipos: generalmente superpuestos Obstrucción de vía aérea pequeña Hipertesión pulmonar: el más severo, 40% mortalidad, el resto mejora en 10 meses en promedio. Tiene un componente fijo y otro con rta a O2. Hipoplasia pulmonar: disminución de volúmenes pulmonares La recuperación va a depender de la posibilidad de catch up alveolar los 2 primeros años de vida La mayoría de las veces son mixtos Curr Op Ped, 2011

Tratamiento No hay ningún tratamiento especialmente efectivo, por lo que se deben focalizar esfuerzos en la prevención. Prevenir el parto prematuro Corticoides maternos: reduce 50% mortalidad RN, pero no la DBP. Surfactante reduce mortalidad de la DBP, pero no la incidencia de DBP. VM gentil: con el menor O2 y P posible. Hipercapnia permisiva VM con modalidad volumen garantizado, disminuye la inflamación. Curr Op Ped, 2011

Tratamiento Vit A (5mil U IM 3 veces a la se mana) : interviene en la septación alveolar, antioxidante. Reduce la mortalidad, el requerimiento de O2 y la DBP, sin daños demostrados. Queda por responder si IM o IV y si colocarlo a la madre antes de que nazca el bebé. Xantinas (cafeína): apneas del prematuro. Tiene efecto diurético y antiinflamatorio, disminuye el requerimiento de VM. Administrada en forma preventiva (RN g) mejoró resultados neurosensoriales a los 18 a 21 meses y significativa reducción de la incidencia de DBP. como por ejemplo el a folico interviniendo en la prevención de malformaciones congenitas y mielomeningocele en vez de VM y evitar TET, solo en un estudio, los nuevos no muetran diferencia entre CIPAP o VM más surfactante. Bancalari, Rev Chil Ped, 2009 Cochrane 2008 Cochrane 2012 Curr Op Ped, 2011

Tratamiento Corticoides sistémicos: Grier y Halliday, han calculado que por cada 100 niños que reciben corticoides en forma precoz, la DBP se puede prevenir en 10, a expensas de 6 niños con hemorragia gastrointestinal, 12 con parálisis cerebral y 14 con examen neurológico anormal durante el seguimiento Corticoides inhalados: no se han demostrado beneficios. Se pueden utilizar, previo consentimiento informado, por períodos cortos (3 a 7 días) en RN después de la tercera semana de vida, o en niños con DBP para facilitar el retiro del ventilador. La AAP no recomienda su administración en prematuros con riesgo de DBP como por ejemplo el a folico interviniendo en la prevención de malformaciones congenitas y mielomeningocele en vez de VM y evitar TET, solo en un estudio, los nuevos no muetran diferencia entre CIPAP o VM más surfactante. Bancalari, Rev Chil Ped, 2009 Cochrane 2008 Cochrane 2012 Curr Op Ped, 2011

Tratamiento Oxido Nítrico: En animales promueva el crecimiento pulmonar y disminuye la inflamación. En humanos: de los 14 estudios randomizados y controlados disponibles hasta el 2011, en menores de 34 sem no se observan beneficios significativos, por lo que no se recomienda su uso rutinario. Hay estudios en curso. Es bien tolerado y efectivo para la HTP como por ejemplo el a folico interviniendo en la prevención de malformaciones congenitas y mielomeningocele en vez de VM y evitar TET, solo en un estudio, los nuevos no muetran diferencia entre CIPAP o VM más surfactante. NIH consensus, Pediatrics, feb 2012

Tratamiento Diuréticos: muy utilizados, poca evidencia efectos beneficiosos y mucha de efectos colaterales No se aconseja el uso de Furosemida de rutina en prematuros con SDR. Revisión Cochrane de 7 artículos (124 pacientes), que no demuestra ningún cambio significativo relacionado con DBP y se observa una tendencia hacia el aumento de mortalidad (RR 1,35, IC 95% 0,7-2,56). Furosemida nebulizada mejora transitoriamente la mecánica pulmonar. No se conoce su efecto a largo plazo. HCT más espironolactona: mejoran la mecánica pulmonar. Revisión Cochrrane del 2011 concluye que la mayoría de los estudios no demuestran una respuesta clínica importante. En el SDR, el aumento de líquido en espacio alveolar e intersticico disminuye el intercambio gaseoso y la compliance pulmonar. Se necesitan más estudios que evalúen la mortalidad, días de 02 y VM, evolución a largo plazo y estadía hospitalaria Cuando la DBP no va bien se puede usar, pero ponerse una meta de evaluación y vigilar electrolitos y función renal. Clin in Perinat 2012

Tratamiento Aporte calórico adecuado: 140 a 180 cal/K, 45% HC, aportar Lípidos en forma de TCM. Tratamiento del RGE y descartar aspiración Evitar infecciones 2 1ros años de vida: Palivizumab: menores de 2 años con DBP en tto dentro de los 6 meses previos a la estación de VRS (AAP) Capullo coqueluche e Influenza Aislamiento y lavado de manos No sala cuna Prohibir tabaquismo y calefacción contaminante Atención expedita y preferencial En el SDR, el aumento de líquido en espacio alveolar e intersticico disnuye el intercambio gaseoso y la compliance pulmonar. Se necesitan más estudios que evalúen la mortalidad, días de 02 y VM, evolución a largo plazo y estadía hospitalaria Cuando la DBP no va bien se puede usar, pero ponerse una meta de evaluación y vigilar electrolitos y función renal. Clin in Perinat 2012 Minsal 2009

¿Cuál es el objetivo de la oxigenoterapia domiciliaria?
Mantener saturaciones en y sobre 93-97%, en niños con EPC y sin riesgo de retinopatía del prematuro, permite: Disminuir el riesgo de muerte. Mayor ganancia de peso. Evita el desarrollo de HTP Disminuye la RVA, aumenta la compliance, y disminuye el w respiratorio (mantener Spo2 entre 94 y 96%) Poets. Pediatr Pulmonol. 1998

Mantener saturaciones en y sobre 93-97%, en niños con EPC y sin riesgo de retinopatía del prematuro, permite: Disminuyen los episodios intermitentes de hipoxemia Mejora la arquitectura del sueño Disminuye la readmisión hospitalaria Disminuye el daño neurológico Mantener SpO2 en y sobre 95% durante la oxigenoterapia domiciliaria Poets. Pediatr Pulmonol. 1998

En niños con EPC, sin riesgo de ROP, se deben evitar saturaciones < 92%, y debe mantenerse en un rango de al menos 94-96% (rango de seguridad para los momentos del sueño y alimentación) Kotecha. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002

Todo niño con EPC: persiste requerimientos de O2 a las 36 s Estable durante 2 s (en cuanto a medicación, apneas, y requerimientos de O2) y condiciones adecuadas en la casa Generalmente se resuelve su situación entre las semanas 34 y 40 Oxígeno para saturar nunca menos de 90%, y al menos 95% HTP ocurre en un umbral de 90% ( Weitzenblum. Eur Respir J 2001) Niños que saturan < 90% reingresan más frecuentemente por ALTE (Illes, Arch Dis Child 1996) Saturaciones menores de 92% se asocian con menor velocidad de crecimiento (Moyer-Mileur, Pediatrics, 1996) Primhak, Seminars in Neonatology, 2003

Enzimas antioxidantes intratraqueales: disminuyen la inflamación del O2 y VM y disminuyen los episodios de BO en el 1er año de vida. Inyección intratraqueal de células madres: tiene buenos resultados en animales. No se conoce el efecto a largo plazo. Tratamientos promisorios como por ejemplo el a folico interviniendo en la prevención de malformaciones congenitas y mielomeningocele en vez de VM y evitar TET, solo en un estudio, los nuevos no muetran diferencia entre CIPAP o VM más surfactante. Curr Op Ped, 2011

129 DBP% Colombia. % de rehospitalización los 1ros 2 años 1er año 2do año R Acuña, SOLANEP 2012

129 DBP% Colombia. Factores de riesgo para rehospitalización los 1ros 2 años de vida La lactancia materna es protector hasta en un 70% R Acuña, SOLANEP 2012

DBP, rehospitalizaciones 1ros 3 años en distintas cortes En España se usa mucho B2 y corticoides Greenough, FNM 2012 Perez, APB 2004 Acuña, RLNP 2012

Factores de riesgo para sibilar en prematuros En España se usa mucho B2 y corticoides Brouhton, Arch Dis Child 2007

Evolución a largo plazo Estudio EPIcure: seguimiento de una corte de prematuros de 20 a 25 sem en 1995, durante 10 meses en Inglaterra. EPIcure Arch Dis Child, 2008

Evolución a largo plazo Igual proporción de niños con O2 a las 36 sem (DBP) de RN de o 25 sem. A las 40 sem si hay diferencia. Mediana de uso de O2 luego de las 40 sem 2,5 meses. P75 8,5 meses Solo 2 recibían O2 a los 2,5 años, parte del día. 3 traqueostomía. EPIcure Arch Dis Child, 2008

Evolución a largo plazo EPIcure AJRCCM, 2011 Espirometría pre y post broncodilatador a los 11 años: 182 niños prematuros extremos y RN término pareados (< 25 sem) 71% (108) DBP como por ejemplo el a folico interviniendo en la prevención de malformaciones congenitas y mielomeningocele en vez de VM y evitar TET, solo en un estudio, los nuevos no muetran diferencia entre CIPAP o VM más surfactante. 56% de los PE tenían espirometrías anormales 27% tenían rta sig al B2 25% tenían diagnostico de asma (el doble que los RNT) 48% (81% DBP) de los asintomáticos el año previo, tenían espirometría alterada

EPIcure AJRCCM, 2011

25% de PE diag de asma, todos tratados, a pesar de no todos tener rta B2 EPIcure AJRCCM, 2011

Tos Sibilancias B2 Corticoides Geehough 2005 51 42 20 10 Ukos 2007 27 14 8 EPICURE 2008 57 60 47 Pramana 2011 80 44 13 NR % de síntomas y tto antiasmático a los 2 años de vida

CRF en 1ros 2 años de vida en la nueva DBP CRF está baja al nacer y se recupera pero persiste baja a los 2 años Rta a B2 30% (47 niños) Paknoury, Pediatrics 2010 May C, Arch Dis Child 2011

Conclusiones La DBP es la enfermedad pulmonar crónica que afecta más frecuentemente al RN prematuro. Definir en base a 28 días o 36 sem de requerimiento de O2 tienen distinta especificidad y sensibilidad. Acompañar con clínica y RX. La nueva DBP, está dada por el desarrollo de un pulmón en etapa canalicular que debe madurar y crecer fuera del útero. Hay factores de riesgo ambientales antes y después de nacer, que actúan por un mecanismo epigenético, lo que sumado a factores genéticos, hace más probable el que un prematuro desarrolle DBP.

Conclusiones La intervención más eficaz es la prevención: corticoide materno, surfactante, ventilación y oxigenación gentil. Una vez establecida, las única herramientas terapéuticas eficaces son el O2, la correcta nutrición y evitar sobreinfecciones. El 40% se rehospitalizan el 1er año de vida. Las consecuencias a largo pazo de la nueva DBP están demostradas hasta los 11 años: mayor HRB, Obstrucción con atrapamiento aéreo, la mayoría sin rta B2.

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