SISTEMA ADMINISTRACIÓN

Presentación del tema: "SISTEMA ADMINISTRACIÓN"— Transcripción de la presentación:

1 SISTEMA ADMINISTRACIÓN
DEL RIESGO SOLSALUD EPS S.A.

2 Se entiende por Sistema de Administración de Riesgos
“Los Procesos, procedimientos y tareas sistemáticas de planear, hacer, verificar y actuar frente al Riesgo” Tomado Resolución 1740 de 2008 Riesgo: Se refiera aquella incertidumbre (Corresponde aquella situación sobre la cual no se conoce con seguridad si ocurrirá y, de ocurrir, cómo se comportara en el fututo), que afecta negativamente el bienestar de los agentes económicos y el logro de los objetivos de la organización, en particular, se considera como riesgo la posibilidad de generarse una pérdida económica por la ocurrencia de un evento adverso.

3 MARCO NORMATIVO SISTEMA ADMINISTRACION DEL RIESGOS
El Sistema de Administración de Riesgos de la EPS se encuentra enmarcado normativamente por: Resolución 1740 de 2008: Por la cual se dictan disposiciones relacionadas con el Sistema de Administración de Riesgos para las Empresas Promotoras de Salud-EPS del régimen contributivo y Entidades  Adaptadas previstas en el Sistema de Habilitación. Circular 0082 de 2010: Aplicación de la Resolución  1740 de 2008 por la cual se dictan disposiciones relacionadas  con el Sistema de Administración de Riesgos –SAR-, para las Empresas Promotoras de Salud-EPS del régimen contributivo y Entidades  Adaptadas previstas en el Sistema de Habilitación. Circular 0045 de 2011: En la que se establece los lineamientos técnicos fase IV de la resolución 1740 de 2008. ES IMPORTANTE RESALDAR QUE EL SISTEMA DE ADMINISTRACIÓN SE CONVERTIRA EN UN ESTANDAR DE OBLIGATORIO CUMPLIMIENTO PARA TODAS LOS ACTORES DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

4 CATEGORIA DE RIESGOS ADMINISTRACIÓN RIESGOS GENERALES DEL NEGOCIO
ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO OPERATIVO (Operativo, Legal, Reputacional y Regulatorio) ADMINISTRACIÓN RIESGOS GENERALES DEL NEGOCIO (Estratégico, Crédito, De Mercado, liquidez) ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS EN SALUD

5 CLASIFICACIÓN DE LOS RIESGOS

6 FACTORES DE RIESGO I FACTORES PROTECTORES:
Corresponde a las fuentes generadoras de eventos que originen pérdidas por riesgos: Según el Sistema de Vigilancia en Salud Pública - SIVIGILA: FACTORES DE RIESGO I FACTORES PROTECTORES: Aquellos atributos, variables o circunstancias inherentes o no a los individuos que están relacionados con los fenómenos de salud y que determinan en la población expuesta a ellos, una mayor o menor probabilidad de ocurrencia de un evento en salud.

7 OBJETIVO GENERAL DEL SISTEMA ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS
El Sistema de Administración de Riesgos tiene como objetivo la identificación, evaluación, medición y aplicación de mecanismos de mitigación y monitoreo de los riesgos que puedan afectar el cumplimiento de los objetivos de Organización, garantizando la calidad de vida y eventos favorables en la salud de nuestros afiliados, la satisfacción de los mismos y la optimización de los recursos.

8 ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS
METODOLOGIA ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS Según NTC 5254

9 Administración de Riesgos FASE I, II Y III APROBADAS
Fases del Sistema de Administración de Riesgos FASE DESCRIPCIÓN FASE I, PLAN DE IMPLEMENTACIÓN: Determinación de Objetivos generales y específicos, que puntualicen el alcance de la gestión del riesgo en la Organización. (Área Servicios de Salud). Aprobada en el NURC radicada el 10 de Septiembre de 2009. FASE II, DESPLIEGUE DEL SISTEMA: Énfasis en seguimiento a la implantación y despliegue del sistema de toda la organización y organizaciones con la que se relaciona. (Área Servicios de Salud). Aprobada con NURC radicada el 04 de Junio de 2010. FASE III: AMPLIACIÓN DEL SISTEMA: Ampliación del Sistema: Inicio de la implementación del Sistema de Administración de Riesgos en áreas diferentes a Salud. (Operativos – Riesgos generales del negocio, de mercado y de crédito) en donde todos los Funcionarios de la compañía se encuentran Capacitado y comprometido en la identificación de los riesgo. Aprobado con el Nurc radicado el 07 de Julio de 2011. FASE IV: CONSOLIDACIÓN DEL SISTEMA: Completar la implementación del Sistema en áreas diferentes a salud. (Área Operativa – Área de Riesgos generales del negocio, de mercado y de crédito) . Cumplimiento de la Circular de 2011. FASE I, II Y III APROBADAS

10 ¿Qué beneficios trae el Sistema de Administración de Riesgos?
(MEJORAR CONDICIONES DE SALUD DE LA POBLACIÓN) Garantizar la realización de políticas saludables tendientes al manejo integral de factores de riesgo asegurando intervenciones individuales y Colectivas según sea el caso. Fortalecer las acciones de prevención y control de salud pública para mejorar la calidad de los servicios de salud. El SAR ha permitido mejorar el direccionamiento y la gestión en salud mediante un monitoreo efectivo de la población a cargo, en especial de los grupos de riesgos. Mejorar los procesos de la organización al establecer acciones correctivas y preventivas basadas en el seguimiento a los riesgos y con esto lograr la satisfacción del Usuario. Fortalecimiento proactivo de comunicación asertiva con los diferentes actores Alineación de la toma de decisiones con los riesgos de la organización (Basados en el análisis y control de riesgos). Identificación de oportunidades para mejorar la dinámica de la Organización.

11 SISTEMA ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS
ACTORES SISTEMA ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS EPS IPS ESTADO USUARIO COORDINACIÓN Y ARTICULACIÓN ENTRE LOS ACTORES DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PARA GARANTIZAR LA GESTIÓN DE RIESGOS EN SALUD Y CON ESTO MEJORAR LAS CONDICIONES DE SALUD DE LOS USUARIOS.

12 RIESGO COMPARTIDO El riesgo compartido se refiere a los eventos adversos o vulnerabilidades que pueden afectar el logro de los objetivos de la Organización en función del Aseguramiento de los servicios de salud de los afiliados – Calidad de la Atención a los Usuarios.

13 GESTION DE RIESGOS COMPARTIDOS
Son los Procesos o estrategias establecidas en conjunto entre los Actores del Sistema de Seguridad Social en Salud entre los que se encuentra la Red de Prestadores. para planear, hacer, verificar y actuar frente a los riesgos en salud.

14 GESTION DE RIESGOS COMPARTIDOS EPS – RED DE PRESTADORES
SOLSALUD EPS S.A. CONSIDERA A LA RED DE PRESTADORES UN ALIADO ESTRATEGICO PARA EL LOGRO DE LOS OBJETIVOS, ORIENTADOS A GARANTIZAR LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD CONTRATADOS A LOS USUARIOS CON CALIDAD Y LA BUSQUEDA DE LA EFICIENCIA FINANCIERA.

15 IMPORTANCIA GESTION DE RIESGOS COMPARTIDOS EPS – RED DE PRESTADORES
Lograr mejores resultados en Salud, que permita mejorar la calidad de vida de los usuarios Cumplimiento de los Objetivos de la Organización en función del Aseguramiento de los servicios de Salud. Garantizar la actuación efectiva frente a un Riesgo en Salud inminente

16 GESTION DE RIESGOS COMPARTIDOS EPS – RED DE PRESTADORES
OBJETIVOS Oportunidad en el Flujo de Recursos: Solsalud dando cumplimiento a la normatividad que rige para el giro de recursos para el Régimen Subsidiado autoriza el pago a la Red de Prestadores inscrita ante el Ministerio de la Protección Social, debidamente habilitadas en virtud de la Resolución 2320 de 2011 y las normas que la adicionen modifiquen y sustituyan. Obtención de desenlaces Favorables.

17 GESTION DE RIESGOS COMPARTIDOS EPS – RED DE PRESTADORES
COMPONENENTES Con base en el Decreto 4747 de 2007, donde se definen los requisitos mínimos para el Acuerdo de Voluntades se hace necesario darle la importancia a los siguientes aspectos: Situación de Salud - Perfil Epidemiológico Modelo de Atención Modelo de Prestación de Servicios de Salud Es importante que el Proveedor dentro del Portafolio de Servicios determine si las condiciones solicitadas por el Contratante pueden ser cumplidas respecto a la accesibilidad geográfica y servicios a ofertar

18 METODOLOGÍA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS EN SALUD
SOLSALUD EPS UTILIZA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN BASE, PARA LA IDENTIFICACACIÓN Y PRIORIZACIÓN DE LOS RIESGOS EN SALUD DE LA POBLACIÓN A SU CARGO. RIPS EVENTOS ADVERSOS REPORTADOS POR LAS IPS AUTORIZACIONES SITUACIÓN DE SALUD RESULTADOS DE INDICADORES DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD PERFIL DEMOGRAFICO Y EPIDEMIOLOGICO PATOLOGIA QUE REPRESENTAN MAYOR IMPACTO EN LA OPERACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN

19 RIESGOS IDENTIFICADOS EN SALUD

20 GESTION DE RIESGOS COMPARTIDOS EPS – RED DE PRESTADORES
RESTRICCIONES A SUPERAR Resistencia al Cambio, tanto de la EPS como la IPS, en cuanto a que se debe considerarse aliados estratégicos Posiciones dominantes, práctica prohibida Dificultad de generar confianza entre las partes Dificultades en los accesos geográficos en algunas poblaciones, lo que generar inequidad en las barreras epidemiológicas.

21 ESTRATEGIAS PARA LA GESTIÓN DE RIESGOS COMPARTIDOS EPS CON LA RED DE PRESTADORES
Mejorar el Flujo de Comunicaciones entre la EPS – IPS Cumplimiento de lo Establecido en el Modelo de Atención. Uso de Guías y Protocolos de manejo Evaluación del Costo, de acuerdo a los Perfiles Epidemiológicos y frecuencias de uso de servicios, para lo que se requiere mejorar la calidad y el reporte de información en los RIPS. Seguimiento a los Flujos de Recursos Negociaciones equitativa para mejorar la eficiencia de los Procesos y generar compromiso entre las partes Realización de Programas orientados a la Gestión de Riesgos: Materno Perinatal, Cardiometabolico, Oxigeno dependientes, prevención de la enfermedad crónica, acorde a la priorización de Riesgos de la Organización.

22 SUGERENCIAS PARA LA GESTIÓN DE RIESGOS COMPARTIDOS EPS CON LA RED DE PRESTADORES
Realización de Estudios Epidemiológicos, donde se determinen las cargas de enfermedad de cada una de las Poblaciones. Focalización de las Estrategias, de acuerdo a la Priorización de Riesgos Utilización e implantación de guías y protocolos de manejo Acceso racionales de la Tecnología y de los medicamentos innovadores en el mercado. Los Riesgos son prevenibles con un diagnostico e intervención oportuna. Se debe propender por la Calidez y Calidad de la Atención Reforzar los Canales de Comunicación. Relaciones de Confianza.