Carlos Lamadrid Anabella Sánchez Wendy B.Abramson

Presentación del tema: "Carlos Lamadrid Anabella Sánchez Wendy B.Abramson"— Transcripción de la presentación:

1 Análisis de la necesidad insatisfecha de Servicios e Insumos de Planificación Familiar
Carlos Lamadrid Anabella Sánchez Wendy B.Abramson Guatemala, 5 de marzo 2009

2 Agenda Parte 1: Análisis geo-referenciado de la necesidad insatisfecha de servicios de planificación familiar Parte 2: Análisis del sistema integrado de suministros del MSPAS – incluye anticonceptivos Consideraciones a futuro

3 Justificación del Estudio en Guatemala

4 Meta y objetivos del estudio
Identificar dónde están ubicadas las poblaciones con mayor brecha en el acceso a servicios de planificación familiar (PF). Objetivos Aplicar una metodología que los Ministerios de Salud usen para enfocar geográficamente sus escasos recursos y cerrar las brechas en el acceso a la PF. Identificar y cuantificar los retos de la oferta y la demanda de servicios de PF en las poblaciones postergadas.

5 Metodología (1) Análisis de fuentes secundarias usando métodos geográficos Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil (ENSMI), 2002 Inventario nacional de medicamentos (MSPAS) Bases de datos del Instituto Nacional de Estadística e Instituto Geográfico Nacional (carreteras y mapas base) y del MSPAS (red de servicios) Revisión de otros estudios Estudios cualitativos de la USAID | Iniciativa de Políticas en Salud y de UNFPA y Consejo de Población Estudios de segmentación de mercado Desarrollo de Índice de Inequidad en el acceso a la PF Necesidad insatisfecha alta, poblaciones en quintiles socioeconómicos 1 y 2, mayormente indígenas, bajo nivel de educación, bajo nivel de uso de anticonceptivos, y área de residencia rural Cuando hablamos de variables dep. E indep. Hablamos de construir un modelo estadistico. Esto no lo hicimos.... No fue posible hacerlo porque la estructura de los datos en la encuesta no permitieron meter todas las variables en el modelo. Porque tiene que ver con la disponibilidad de insumos en la encuesta ENSMI. Queriamos ver donde coincidian las variables de poblaciones pobres, indigenas, bajo nivel educativo, y area de residencia Nuestro proposito fue traslapar las variables y mapearlas, para identificar areas de focalizacion para reducir la necesidad insatisfecha. Variable dependiente: necesidad insatisfecha Independiente: disponibilidad de insumos... Todos los que afectan la necesidad insatisfecha, que es la condicion economica de las personas, la falta Como guia para traslapar las variables nos basamos en la segmentacion de mercado.

6 Metodología (2) Identificación de los departamentos con mayores disparidades en el acceso a la PF Entrevistas semi-estructuradas y cualitativas a 43 proveedores del MSPAS y APROFAM en tres departamentos Sololá, Totonicapán y Jutiapa (Mayo 2008)

7 ¿Qué departamentos muestran disparidades más altas?
Departamentos con valores del índice de inequidad más altos fueron Alta Verapaz, Quetzaltenango, Sololá, y Totonicapán. Trabajo de campo en Sololá, Totonicapán, y Jutiapa (por su alto nivel de necesidad insatisfecha, aun ser un departamento con población mayormente ladina) Este ejercicio el que refleja el uso de esta herramienta para planificar y focalizar en donde invertir esfuerzos y recursos para disminuir la necesidad insatisfecha

8 OFERTA ¿Qué nos dicen los proveedores? (MSPAS y APROFAM)
El idioma no parece ser una barrera importante para los proveedores de servicios. Factores culturales y creencias: tener hijos es una prueba de fidelidad y salud Opinión de proveedores sobre quien decide planificar la familia: Opina que no necesita el consentimiento del esposo: 74% (n = 38) Sí necesita: 13% No necesita, pero prefiere que la pareja esté de acuerdo: 13% Sesgos del proveedor: Consejería solamente en pareja--en algunos casos no dan métodos a mujeres sin su pareja, ni a mujeres solteras Analizamos en forma simultánea la oferta y la demanda tomando en cuenta todos los estudios disponibles

9 Demanda: ¿Que nos dicen las usuarias en el Área Rural?
MUEF: Razón por no estar usando PF Sololá Rural Totonicapán Rural Jutiapa Rural Por razones religiosas 15.95 22.56 10.03 Preocupaciones de salud 13.34 17.89 11.32 Está embarazada 12.78 2.41 9.56 Desea más hijos 3.19 11.27 9.40 No conoce método 5.43 4.94 10.86 Oposición de ella 2.06 4.95 9.83 No tiene relaciones 4.23 3.60 12.15 Oposición del esposo 3.38 8.63 6.26 Menopáusica 7.23 3.16 2.15 Subfertil/infertil 6.23 2.98 0.00 Muy costoso 0.78 5.26 No conoce fuente 5.68 Postparto/lactancia 4.27 4.38 Miedo de efectos secundarios 2.93 0.63 2.94 Sexo infrecuente 0.82 0.55 2.30 Falta de acceso a servicios 1.59 1.55 Lejanía/distancia 0.66 Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto Sexto Séptimo Otro Resaltar que la falta de acceso a servicios y la lejanía no son un problema MUEF.... Estas tablas cuando se actualizen en la ENSMI es una de las primeras tablas que nos interesa analizar para disminuir la necesidad insatisfecha... ENSMI 2002

10 Oferta y demanda en los tres departamentos
Sololá 31.83% MEF no planifican porque no están casadas o en unión (posiblemente son adolescentes) 14.39% de MUEF no planifican por razones religiosas 13.39% de MUEF no planifican por preocupaciones de salud Unidad Móvil de APROFAM reporta demanda creciente de Jadelle (Mayo ‘08) Algunos proveedores no dan anticonceptivos a mujeres solteras o si no llegan con su marido (APROFAM y MSPAS) Los registros del CS Sololá muestran alta variabilidad en la demanda Totonicapán 25.16% MEF no planifican por no estar casadas o en unión, posiblemente en edad adolescente 20.20% de MUEF no planifican por razones religiosas 17.89% de MUEF no planifican por preocupaciones de salud Solamente un desabastecimiento (MSPAS Marzo 2008) 4 de 13 servicios entrevistados--la mujer sí necesita permiso (MSPAS y APROFAM) Jutiapa 26.20% de MEF no planifican por no estar casadas o en unión, posiblemente en edad adolescente 11.64% de MUEF no planifican por preocupaciones de salud 10.55% de MUEF no planifican por razones religiosas La mayor parte de proveedores creen que la mujer tiene derecho de decidir usar anticonceptivos Alta variabilidad en la demanda Para Sololá tomó datos del Centro de Salud de Sololá

11 Conclusiones (1) Demanda
Factores culturales, religiosos y de creencias son las razones más significativas por no practicar la PF (entrevistas a proveedores) Casi un cuarto de las mujeres en edad fértil (MEF) entrevistadas en la ENSMI no usan métodos por no estar casadas o unidas, esto implica que pueden ser mujeres adolescentes, solteras, a quienes algunos proveedores negarían el servicio de PF Los factores culturales y creencias, como tener hijos es una prueba de fidelidad y salud, inciden en la decisión de usar o no anticonceptivos Oferta El sistema logístico no es una de las causas de la necesidad insatisfecha, reportan en promedio 13% de desabastecimientos (Inventario Nacional Mayo 2008, MSPAS) El idioma no parece ser una barrera importante para los proveedores de servicios. Como lo indican otros estudios, existen sesgos entre algunos proveedores que afirmaron brindar consejería solamente en pareja--en algunos casos no dan métodos a mujeres sin su pareja, ni a mujeres solteras (visitas a establecimientos Mayo 2008)

12 Conclusiones (2) Demanda
Las usuarias conocen los servicios de salud pero reportan no recibir trato amable y equitativo (estudio de barreras, clientes) La distancia y el acceso a los servicios no son razones significativas por no usar anticonceptivos. (ENSMI 2002) Oferta El 74% de los proveedores (n= 38) opina que no necesita el consentimiento del esposo, mientras el 13% opina que si, y el 13% considera que no necesita consentimiento pero prefiere que la pareja esté de acuerdo

13 Consideraciones a futuro
Adaptar los servicios existentes para mejorar la calidad de la atención y disminuir la discriminación Una estrategia renovada de información, educación y comunicación : grupo intersectorial IEC Revisar normas consejería en pareja El sistema logístico del MSPAS evite el sobreabastecimiento y vencimiento de insumos Segmentar el mercado por producto, por proveedor y por perfil de usuarios Diseñar programas que involucren y empoderen al hombre y a la mujer para optar por sus preferencias reproductivas individuales Usar información de la ENSMI para actualizar las condiciones y generar nuevos análisis para la toma de decisiones y planes a futuro. Especialmente el cuadro de razones de “no uso”. Acciones de promoción, organización social y comunitaria Realizar abogacía con líderes religiosos para el abordaje de la planificación familiar Que el programa nacional de salud reproductiva focalice su programa de atención integral al adolescente en Sololá y Totonicapán Sirven para Toto ySolola, pero tambien para todo el pais. El PNSR ha dirigido el Comité Intersectorial para la Atención a la Niñez y Adolescencia. Las estadísticas de los embarazos no deseados, abortos y necesidad insatisfecha de servicios de PF apuntan a focalizar en forma decidida para resolver este problema. Una alternativa podría ser que durante los próximos dos años el PNSR focalice los espacios amigables en los departamentos sujetos de este estudio: Sololá y Totonicapán en coordinación y con el apoyo de cooperantes y socios del sector salud, y en el contexto del programa Mi Familia Progresa impulsado por el Gobierno de Guatemala.

14 Modelaje de la Cadena de Suministros del MSPAS en Guatemala: a
Modelaje de la Cadena de Suministros del MSPAS en Guatemala: a. Relación de los volúmenes que ocupan los insumos anticonceptivos y los medicamentos materno-infantil b. Efecto de la variabilidad de la demanda en la disponibiliad de insumos Bodegas no, fuente fue Mission Pharma, UNICEF, International Dispensary Association? Tomo promedios de los volumenes de estas 3 fuentes para la aproximacion de los volumenes. Comparar la demanda por unidad y compararla con el volumen En Solola no reportan consumo por volumen sino por unidad entregada con volumenes..... Y para hacer esto utilizamos estas bases de datos Consultores: James Gibney , Astrid Tuin, Carlos Lamadrid, Juan Agudelo, Anabella Sánchez

15 ¿Cuál es la relación entre necesidad insatisfecha y el desabastecimiento?
No hay una fuerte correlación entre necesidad insatisfecha y desabastecimiento de anticonceptivos No hay correlacion, pero es importante seguir manteniendo el desempeño actual del sistema y buscar espacios para mejorar el sistema que responda a un aumento de la DEMANDA. Cuales partes deben monitorearse y evaluadas.... No hay desabastecimientos.... Como un equipo de socios de la DAIA en Guatemala, HPI y Calidad en Salud.... La AT debe garantizar que la respuesta del sistema logistico se mantenga. No dar por sentado que el sistema logistico esta alli..... Funciona bien hoy..... Hay que mantenerlo...

16 Modelaje de la Cadena de Suministros del MSPAS en Guatemala
Cantidades de no entregado a usuarios en 2007 es mínimo – Pero, se necesita más análisis para asegurar disponibilidad de insumos en 2008/9 Áreas de interés: A. En el sistema integrado, ¿cuáles son los requisitos en volumen para asegurar el abastecimiento completo de anticonceptivos y medicamentos materno-infantil? B. ¿Cuál es el efecto de la variabilidad de la demanda en el sistema? ¿Se está evitando desabastecimientos a través de pedidos de emergencia? Observation: No significant stock-out problems existed in 2007 for contraceptives El color azul es consumo, y lo rojo es no entregado de usuarios

17 Parte A: Relación de los volúmenes que ocupan los insumos anticonceptivos y los medicamentos materno-infantil Preguntas : En términos de volumen, ¿cuál es la demanda promedio mensual de todos los productos que pasan por la bodega de la DAS? ¿de los centros de salud, los puestos de la salud, los ONGs, y los hospitales? ¿Qué productos ocupan mayor espacio en las bodegas? ¿Cuáles son los requerimientos de espacio para insumos anticonceptivos? ¿Cómo se comparan estos productos entre sí? ¿Cuáles son las necesidades de espacio para los diferentes PES? ¿Cómo se comparan con los otros productos? ¿Cuánto espacio se requiere para los productos de salud materno-infantil? ¿Cómo se comparan estos productos entre sí, en cuanto al espacio que ocupan? ¿Como se comparan con los otros productos? Background: With little exception, the distribution network (warehousing and transport) of products in Guatemala’s public health system is integrated. To better understand the volume capacity needs of this system, data on all products from Jutiapa and Totonicapan was analyzed. A special focus was placed on contraceptives and MCH products. Asumiendo que las bodegas se reabastecen con base en consumo, y casi no hay “no entregado a usuarios” los volumenes reflejan la demanda existente que fluye a los servicios de salud, una de las preguntas que nos hemos hecho es, si hay un incremento significativo en la demanda de anticonceptivos, como afectaría la capacidad del MSPAS en transporte y almacenamiento? Se hizo un análisis integrado, a solicitud del MSPAS puesto que el sistema es integrado.... Y estaba la información.....

18 Volúmenes por tipo de producto en el sistema integrado de medicamentos
Anticonceptivos representan menos de 1% del volumen para Totonicapán y 3% para Jutiapa La diferencia se debe a una demanda más alta para condones en Jutiapa Productos de salud materno-infantil ocupan aproximadamente 1/3 del volumen, y los otros productos ocupan 2/3 Hacer ver que este analisis no se pudo hacer en Solola, porque no cuentan con el Modulo de Logistica.... Sabemos que el programa de transferencias condicionadas directamente afectará la capacidad de bodegaje porque aumentará la demanda y probablemente impondrá retos de espacio para los anticonceptivos.

19 Composición volumétrica del promedio mensual de la demanda real por producto (combinado para Totonicapán y Jutiapa) Análisis incluyó 105 productos Anticonceptivos resaltados en azul, condones ocupan 1.3% del total Composición del volumen sigue la regla 80/20 Acetaminofén y Bromexina (dos jarabes) ocupan approximadamente 20% del volumen 80% del volumen Resaltar el la ley de pareto lo aprendemos en las universidades y aqui vemos que es realidad.... ACETAMINOFEN y Bromexina Si vemos columna del porcentaje del total es casi 20% El único anticonceptivo que entra en la regla son los condones. 20% de productos que ocupan el 80% del volumen, condones ocupa 1.3% del 20% de productos que ocupan el 80% del volumen total

20 Requerimientos en Volumen (cm cúbicos) de la demanda promedio mensual
Jutiapa tiene doble necesidad de espacio en los servicios de salud que Totonicapán En los puestos de salud de Totonicapán requieren mas espacio que en los centros de salud para medicamentos materno infantil En Jutiapa, los centros de salud requieren mas espacio para todos los productos

21 Efecto de la variabilidad en la demanda en la logística de anticonceptivos y la disponibilidad de insumos? Preguntas: El cálculo promedio de demanda real tomando 3 meses históricos de consumo son suficientes para disminuir la variabilidad? En qué forma afecta la variabilidad el nivel de abastecimiento de insumos? Pueden ocurrir desabastecimientos aún cuando se siga la regla de inventario 1 mes mínimo y 3 meses máximo? El aumento en la variabilidad aumenta los pedidos de emergencia? O el aumento de los sobreabastecimientos? Background: Given the complexity of large logistical networks, such as the MSPAS system, the effect of high variability on a supply chains can be both significant and hard to measure. Accordingly, it is necessary to measure the variability levels and use advanced analysis methods, such as modeling, to determine the effect.

22 El cálculo promedio de demanda real tomando 3 meses históricos de consumo son suficientes para disminuir la variabilidad? Projected Demand as Percentage of Acutal Demand For 2007 TOMANDO LOS 3 MESES DE CONSUMO HISTORICO PARA PROYECTAR MES SIGUIENTE, SI FUNCIONA BIEN ESTE CALCULO TODAS LAS CELDAS DEBERIAN ESTAR EN GRIS. RAZONES: CALIDAD DE LOS DATOS? CAPACIDAD DEL PERSONAL PARA CALCULAR LAS PROYECCIONES? La tabla, abajo, compara la demanda basado en un promedio de los 3 meses anteriores con la demanda actual, para 2007 Celdas en rojo representan sub-proyecciones de más de 20% Celdas en amarillo representan sobre-proyecciones de más de 20% Resultados: En 50% de los casos las proyecciones basadas en el promedio de demanda de los 3 meses anteriores era por debajo o sobre el promedio por más de 20%. Al usar proyecciones basados en 3 meses de datos históricos no necesariamente saca la variabilidad. Para mayor análisis del sistema y por su complejidad, se debe usar un método avanzado de modelaje de la cadena de suministros.

23 Modelo de la DAS de Sololá – Modelaje usando la herramienta Supply Chain Guru
Estructura 1 Bodega Nacional 1 Bodega de DAS 10 Bodegas de Distrito 33 Centros de Salud 10 ONGs 1 Hospital Reglas Productos Políticas de inventario Políticas de Distribución Políticas de transporte Es un modelaje virtual en el Supply Chain Guru. Min max Cada dos meses Transporte integrado o no integrado

24 Resultados de simulación
Effectos de la variabilidad de la demanda para condones en el C/S de Sololá en el desabastecimiento de condones y los pedidos de emergencia Resultados de simulación Períodos de desabastecimiento Sin variabilidad – 0 25% de variabilidad – 1 desabasto 50% de variabilidad – 5 desabastos Sobreabastecimiento (por arriba del Max) 25% de variabilidad – 5 sobreabastos 50% de variabilidad – 2 sobreabastos Por debajo del mínimo (pedido de emergencia) 25% de variabilidad – 8 sobreabastos 50% de variabilidad – 6 sobreabastos (Supuestos: 106 condones/mes; 1/3 mes min/max; período de 2 años, pedido calculado con la demanda de los 3 meses anteriores) CERO VARIABILIDAD Cuando decimos al modelo que no ponga variabilidad en la demanda.... Todo cae dentro del min max. La idea es minimizar la variabilidad hasta donde sea posible. ESTOS SON DATOS REALES Cuando nos podemos preocupar por la variabilidad? Los datos son reales y lo que corresponde es que el PNSR tome estos datos y lo analicen con las DAS y los servicios de salud. Realizar monitoreo focalizado.

25 Que tan variable es la demanda
Que tan variable es la demanda? Ejemplos de demanda real Condones en Jutiapa Source: MSPAS Logistics Module data En todos los casos se observa que hay variabilidad significativa en la demanda y los pedidos.

26 Fuente: MSPAS Módulo Logística
Que tan variable es la demanda? Ejemplos de demanda real Depoprovera en Jutiapa Fuente: MSPAS Módulo Logística James, what are you going to emphasize on this slide? it seems that Comapa health center is better than the rest.... what is causing the others to have higher variability? That is where monitoring and performing quality assurance of data will be key for the future... Para la Depo, EL ADELANTO MUESTRA GRAN VARIABILIDAD PARA UN PRODUCTO QUE ES CADA 3 MESES, QUE RAZONES HAY PARA ESTA VARIABILIAD? ENTRE ENERO Y ABRIL, VEMOS QUE EL CONSUMO CAYO, NI SIQUIERA LLEGARON LAS MUJERES QUE LLEGARON EN ENERO. SI HAY UN AUMENTO, ABRIL

27 Consideraciones a Futuro
1. Los programas de IEC y cambio de comportamiento se conduzcan con el conocimiento del personal encargado de la logística de medicamentos para proyectar aumentos en la demanda. 2. Garantizar espacios de bodega en el nivel central del PNSR para un aumento en la demanda, analizando siempre los niveles máximo y mínimo, los meses de existencia disponible para las compras anuales de anticonceptivos 3. Analizar entre el PNSR y las DAS la variabilidad de la demanda y sus razones Monitorear la calidad de los datos en el BRES Si los datos son correctos y la variabilidad es alta, considerar ajustar los niveles mínimo y máximo y la frecuencia de reabastecimiento, analizar los efectos de estos cambios en la capacidad de bodegas y transporte. El Módulo de Logística incluye el análisis de la variabilidad de la demanda 4.Las ONGs de extensión de cobertura deben analizar caso por caso la forma de distribución más apropiada: A través de la bodega/s de la ONG Directamente del Distrito de Salud La implicación de estos hallazgos es que programas de comunicación para cambios de conducta (BCC) y de información, educación y comunicación (IEC) pueden lograr grandes beneficios en el futuro, lo que llevaría a un incremento del uso en el futuro de los productos de planificación familiar entre las poblaciones anteriormente sub-atendidas. Ya que el PNSR realiza un monitoreo continuo los niveles de consumo a cada uno de los DAS y coordina las compras nacionales de productos, se recomienda que el programa considere encontrar opciones de instalaciones de almacenamiento más amplias si empezaran a ver un aumento en la demanda debido a cualquiera de las campañas BCC y IEC u otros factores. De la misma forma, se recomienda que el MSPAS haga un monitoreo de la variabilidad de la demanda real mensual de los productos. Si se encuentra que la demanda del producto es altamente variable, como fue en este análisis, entonces se tienen que considerar los siguientes pasos: verificar la calidad de los datos en el BRES y el módulo de logística - Y si los datos son correctos, ajustar los niveles minimo y maximo y la frecuencia de reabasto 4. La decisión que los médicos ambulatorios recojan sus productos directamente a nivel de las bodegas del distrito en vez de las bodegas de las ONG debería tomarse sólo después de que se consideren una cantidad de factores distintos. Desde una perspectiva de costos de transporte, la decision sólo se debe hacer a nivel local después de analizar la red de carreteras entre la bodega de la ONG, la bodega del gobierno y las jurisdicciones. Dadas las complejidades de estas redes ya establecidas, no se recomienda que se tome una decision de política generalizada si la meta es reducir los costos de transporte. Además de los efectos en el transporte, el MSPAS debería considerar los efectos que este cambio de política tendría en los requisitos operativos y de recursos humanos en las bodegas del gobierno. Específicamente, este cambio de política resultaría en un aumento del 44 % de la carga de trabajo en el procesamiento de pedidos a nivel de la bodega del nivel del Distrito en Sololá. Por lo consiguiente, este cambio sólo debe ocurrir después que el MSPAS ha determinado que los recursos humanos se encuentran preparados en su lugar para enfrentar estas necesidades. Mucha tensión en el sistema de procesamiento de pedidos a nivel de la bodega del distrito puede resultar en mala calidad de datos, prácticas de almacenamiento y de transporte malas y, finalmente, en costos más altos y desabastecimientos

28 ¡Gracias! La información contenida en esta presentación puede ser usada siempre que se reconozca al USAID | PROYECTO DELIVER por su contenido (referencias, gráficas, tablas, marcos conceptuales, procesos, lecciones aprendidas)