Resincronización biventricular

Presentación del tema: "Resincronización biventricular"— Transcripción de la presentación:

1 Resincronización biventricular
Dr. Alberto Baños Velasco. Servicio de Cardiología. Hospital General de Culiacán.

2 “La insuficiencia cardiaca es un problema mayor de salud, debido a que afecta la calidad de vida, la sobrevida, la economía y la organización social” M. Santini. Eur Heart J (Suppl) 2000; 2:J1

3 Su importancia U.S. Europa Incidencia Prevalencia 5.0 millones 400,000
Mortalidad anual Incidencia Prevalencia 5.0 millones 400,000 250,000 U.S. 6.5 millones 580,000 300,000 Europa Congestive heart failure worldwide markets, clinical status and product development opportunities. New Medicine, Inc :1-40. Wilkerson Group Survey, 1998.

4 Insuficiencia Cardiaca -Datos en México-
Prevalencia casos Incidencia casos por año Skrome D. et al, Insuficiencia Cardiaca. Rev Mex Cardiol 11(2) , 2000

5 Insuficiencia Cardíaca Crónica. Progresión a la Muerte
Evento inicial Disfunción Asintomática Síntomas Fase I Bien Sintomas Fase II Leve Evento inicial Moderadamente enfermo Sintomas Fase III Muy enfermo Síntomas Fase IV Muy, muy enfermo Evento inicial Etapa Terminal Muerte -5 -1 muchos años Tiempo (años) Katz AM, Heart Failure, p.280 LW-W, 2000

6 Muerte Muerte súbita Proceso de enfermedad Disfunción ventricular
Renal Respiratoria Hepática Multiorgánica Embolia Pulmonar Muerte Disfunción ventricular Muerte súbita Alteraciónes metabólicas Anomalías hemodinámicas Insuficiencia de órganos finales Síntomas y Signos Mecanismos de Compensación Arritmia Mortal Anomalías electrolíticas Catecolaminas altas Isquemia Young JB, ACCSAP 2000

7 Sobrevida y hospitalizaciones
100 10 Survival 75 Annual survival (%) 50 1 Hospitalizations / year 25 HF is a progressive disease with no therapeutic option to cure the illness. This graph shows the correlation between the severity of HF expressed by the 4 NYHA functional classes and survival as well as hospitalization. You can see a very clear decrease of survival (or in other words: a tremendous increase of mortality) and an increase in the frequency of hospital admissions with increasing NYHA function class. Hospitalization .1 I II III IV NYHA CLASS

8 Su importancia La incidencia y prevalencia de la enfermedad, han aumentado por el incremento de sobrevida de pacientes infartados e hipertensos Mortalidad anual entre 12-40% La presencia de trastorno intraventricular incrementa el riesgo de mortalidad en un 30% Nacarelli G et al : Vigor CHF – Ventak CHF Investigators: Am J Cardiol 1999; 83:

9 Su etiología Es multifactorial: Isquémica Viral Parasitaria Química
Física

10 ¿Cuál es el tratamiento?
Fármacos Cardiomioplastía Intervencionismo Resincronización Cirugía de Batista Transplante Corazón artificial

11 Características de la población
50% tienen tres o más enfermedades crónicas En promedio 6 medicamentos 78% tienen dos internamientos por año Solo el 10% sigue su tratamiento Una tercera parte no ha recibido tratamiento English M, Mastream M. Congestive heart failure: public and private burden. Crit Care Nurs Q ;18:1-6.

12 Su costo Costo anual de 20 a 40 billones de dólares
Costo en profesionales Hospitalización y cuidados en domicilio Costo de medicamentos El costo por hospitalización es dos veces mayor que en el cáncer Costo indirecto de 8 a 15 billones de dólares Advisory Council to Improve Outcomes Nationwide in Heart Failure. Consensus recommendations for the management of chronic heart failure. Am J Cardiol ;83(2A).

13 ¿Cuál es el problema? Incompetencia de miofibrillas
Sustitución de miocitos Desincronización electro-mecánica.

14 Mecanismo del deterioro
Patrón de contracción ineficiente, con diferentes tiempos de contracción dentro del corazón Regurgitación mitral y tricuspídea Alargamiento del período contráctil con el acortamiento del período diastólico Walter F Kerwin – Kanu Chaterjee: JACC:35:April 2000

15 Medidas de Disincronía
SPWMD > o = 130 ms > o = 40 ms Bax JJ, MD STATE-OF-THE-ART PAPER Echocardiographic Evaluation of Cardiac Resynchronization Therapy: Ready for Routine Clinical Use? A Critical Appraisal JACC Jul

16 Doppler Tisular Normal vs Disincronía
B C D Bax JJ, MD STATE-OF-THE-ART PAPER Echocardiographic Evaluation of Cardiac Resynchronization Therapy: Ready for Routine Clinical Use? A Critical Appraisal JACC Jul

17 ¿Que se entiende por resincronización?
Contracción simultánea VI – VD Contracción simultánea Sep-PP Evitar la contracción simultánea A/V Optimizar el vaciado ventricular Mejorar el llenado del VI Evitar regurgitación mitral (minimizar) diastólica Christoph Stellbrink et al: Am J Cardiol: 83: 1.999

18 Interdependencia ventricular
Terapia de Resincronización Bi-ventricular Ts retardado globalmente en VI Retardo Ts Pared libre Vd TCIV Mejoría sincronia intraventricular Tiempo de llenado diastólico Mejoría sincronía interventricular Interdependencia ventricular Dp/dt FEVI GC Presión de pulso Regurgitación mitral Llenado Diastólico VI GC Vent Derecho Presión AI VTSVI VTDVI Remodelación reversa Cheuk-Man Yu Tissue Doppler Echocardiographic Evidence of Reverse Remodeling and Improved Synchronicity by Simultaneously Delaying Regional Contraction After Biventricular Pacing Therapy in Heart Failure Circulation 2002

19 ¿Cómo se obtiene? Colocando un sistema tricameral, denominado como resincronización biventricular AD VD VI ( seno coronario )

20 C Leclercq et al: Am J Cardiol: 85 : May 2000

21 PATH-CHF– resultados agudos
Mean  SEM N  28 AV delay/PR VI dP/dtmax -6 6 12 18 24 0.25 0.5 0.75 1 % change RV LV BV 30 BV  RV, P  Tukey LV > RV, P  Tukey % change Presión -4 8 12 16 20 0.25 0.5 0.75 1 AV delay/PR RV LV BV 4 Auricchio A, Stellbrink C, Block M, et al. Circulation ;99:2998.

22 Que obtenemos Incrementos de FE > 5-8%
Mejoría de los niveles de catecolaminas Disminución de los síntomas de congestión Caida de la PCP Disminución del tamaño del VI Caida de la RVS Incremento del IC Menor grado de regurgitación mitral y tricuspídea Mejoría de la calidad de vida Cantidad de vida

23 Antecedentes Estudios Pts Seg Resultados
“French pilot” CF, Ejer, VO2 PTH-CHF Cam, VO2 Insync Cam, CF, Cv Insync Ital GC, FEVI MUSTIC Cam, CF, Cv MIRACLE Cam, CF, Cv Leclercq Am Heart J 2000;140:862 Auricchio Am J Cardiol 1999;83:130D Gras PACE 1998;21(Pt2):2249 Porciani MC Eur Heart J (Supp) 2000;2: J23 Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, et al. N Engl J Med. 2001; 344:

24         NYHA QOL Score 6 Minute Walk Peak VO2
InSync European and Canadian Study1 (n=67, followed to 12 months)    PATH-CHF Study2 (n=29, followed to 12 months)     MUSTIC Study3 (n=42 in sinus rhythm group, n=33 in atrial fibrillation group followed to 12 months)  Statistically significant improvement with CRT (p  0.05)  Not statistically significant or No statistical analysis performed on data Blank Indicates test neither performed nor reported 1 Gras D, Leclercq C, Tang A, et al. Eur J Heart Fail 2002;4: 2 Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. J Am Coll Cardiol 2002;39: 3 Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:

25 ¿Importa el ancho del QRS?
Hay pacientes con MD sin QRS ancho El acortamiento del QRS no tiene una relación directa con el incremento de FEVI La mejoría de los pacientes es semejante cuando el QRS se angosta que cuando no sucede Porciani MC. Eur Heart J 2000; 2: J23-J30 Zardini M. Eur Heart J 2000; 2: J16-J22

26 Disincronía con QRS angosto
( ) ( ) Fauchier F Am J Cardiol 2003; 92:341

27 Hipótesis El daño al miocardio no incluye necesariamente daño al sistema de conducción y la resincronización biventricular puede beneficiar a los pacientes que tengan QRS angosto

28 Criterios de inclusión
Clase funcional III o IV de la NYHA Diámetro diastólico del VI ≥ 55 mm FEVI ≤ 35% QRS angosto o ancho Edad entre 14 y 70 años

29 Material y métodos Durante el periodo del 12/04/99 al 16/08/03 se incluyeron 28 pacientes Se les realizó antes y después del implante del marcapaso: ECG, prueba de esfuerzo, ecocardiograma. A todos se les realizó coronariografía, ventriculografía y senocoronariografía.

30 Características de la población.
GQRSa GQSA p Edad ns Sexo : Hombres 12/14 (85.7%) 11/14 (78.6%) Cardiopatía: Isquémica 9/14 (64.3%) 3/14 (21.4%) 0.03 Tiempo de evolución Clase funcional (NYHA) Ritmo sinusal 13/14 (92.8%) Tratamiento: BB Espironolactona

31 MARCAPASOS ADAPTADOS CATETER GUÍA ELECTRODO SOBRE LA GUÍA

32 Técnica de implantación
Acceso subclavio derecho Por subclavia izquierda se canula el Seno coronario Tres punciones

33 Técnica de implantación
Electrodo de fijación activa en el tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD). Electrodo de tornillo o especial en vena del seno coronario.

34 Técnica de implantación
Se retira catéter multipropósitos Finalmente se corrobora posición de electrodos

35 Técnica de implantación
Adaptador en “Y”, ánodo al TSVD y cátodo al VI Programación inicial con retardo AV corto

36 Conector Puertos de MP

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44 Anclas Collar de Esteroides Guia Electródo

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46 Fuentes y electrodos Dispositivos utilizados Unicamerales 2
Bicamerales 19 Resincronizadores DCAI-resincronizador 4 3 Electrodos Fijación activa Medtronic (2188) 8 Biotronik (Corox LV CXLV) St Jude 1

47 . . . . . . Sitios 4 = V. lateral (4) 3 = V. postero-
2 = V. posterior(4) . 5 = Gran vena cardiaca (7) 1 = V. mediacardiaca (2) 6 = V. anterolateral (3)

48 Resultados Umbrales agudos de sensado y estimulación TSVD VI P Onda R
12.0  5.7 8.2 4.7 0.005 Slew / rate (mV/ms) 1.3  0.5 1.6  1.8 ns Ancho de pulso (ms) 0.37  0.12 0.34  0.11 Amplitud de pulso (mV) 1.0  0.68 1.7  1.09 Resistencias (Ohms) 737  135 875  249 0.02 TSVD : Tracto de salida del ventrículo derecho; VI : Ventrículo izquierdo

49 Resultados Comparación de umbrales agudos y crónicos.
Biventricular agudos Biventricular crónicos p Ancho de pulso ns Amplitud de pulso Resistencias

50 Resultados Evolución de todos los pacientes Basal Seguimiento p
QRS (ms) 119+33 162+35 0.0001 Clase funcional (NYHA) Mets FEVI (%)

51 Resultados Evolución de los pacientes por grupo GQRSA GQRSa Basal
Seguimiento P C F (NYHA)     0.0001   Mets     FEVI

52 225 ms 155 ms

53 Elementos ecocardiográficos
Sin RBV Con RBV QRS Q-T 440 RVI RVD RIV TEVI TEVD TEVI - TEVD (12.5) (- 50)

54 Seguimiento Seguimiento de 22.2+14.4 meses
No exitoso en dos pacientes en primer intento Recolocación en un paciente EVC trombótico en un paciente Muerte de 3 pacientes, uno por muerte súbita, otro con TEP y el otro choque séptico

55 Se restringe la población
De 566 pacientes 24% tenían QRS ≥ 150 ms 39% tenían QRS ≥ 120 ms 37% tenían QRS < 120 ms Grimm W. PACE 2003;26(1 Pt 2):155-7

56 N Eng J Med 2004;350:

57 Mortalidad en resincronización
51% Relativa Reducción Overall odds ratio (95% CI) of 0.49 (0.25 - 0.93) Meta análasis 11 reports (published & FDA) of 4 randomized trials included Total of 1,634 patients Favors CRT Favors No CRT Overall (n=1634) MUSTIC (n=58) MIRACLE (n=532) MIRACLE ICD (n=554) CONTAK CD (n=490) Pooled data from 4 randomized study show that CRT reduces mortality from progressive heart failure in patients with symptomatic LV dysfunction. The Meta analysis, just published in JAMA, relies on data from MIRACLE (published and FDA website), MUSTIC (published), MIRACLE ICD (FDA website) and CONTAK CD (FDA Website). For CONTAK CD includes NYHA II, III, IV patients. For InSync ICD (aka (MIRACLE ICD), includes NYHA II, III, IV patients. For MIRACLE, includes patients randomized in the initial 3 month study as well as those randomized in the 6 month study and reported in the NEJM. 0.1 0.5 1.0 10.0 Odds Ratio (95% CI) Bradley DJ, et al. JAMA 2003;289:

58 Hospitalización Before After CRT CRT op Patient - 16 no 15 14 U
13 12 11 10 9 8 92 d 7 6 5 U 4 The chart shows the total number of hospital days for any reason in each individual patients before (left of vertical line) and after CRT (right of vertical line). In each patient the number of hospital days during the time with CRT is compared to those occurring during the corresponding time before CRT was started. The crosses indicate patients who died during follow-up. While there was a total of 253 hospital days before CRT, this number was reduced to only 45 days following CRT implantation over the same period of time 3 2 1 40 30 20 10 10 20 30 40 : 253 d Median: 0 d (0-2.5) Days Median: 10 d (4.5-15) S : 45 d S: 42 Hospitalizations Median: 1.5 (1-3.5) S: 8 Median: 0 (0-1)

59 Conclusiones La resincronización biventricular mejora la FEVI y la clase funcional de los pacientes. No solo en los que tienen QRS ancho sino también en los que tienen QRS angosto El ancho del QRS no es un buen parámetro de resincronización biventricular La resincronización por sí misma mejora la sobrevida y mas aún cuando se asocia a un DCAI

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