Síndrome Nefrótico 5 año 2015. 1.Introducción Filtrado renal: 180 l. sangre /día Excreción: 1.5 l. /día de orina con 150 mg / día de proteinuria.

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1 Síndrome Nefrótico 5 año 2015

2 1.Introducción Filtrado renal: 180 l. sangre /día Excreción: 1.5 l. /día de orina con 150 mg / día de proteinuria

3 Capilar Glomerular

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5 1. Introducción Orina Normal Proteinuria Albúmina Proteína de Tamm Horsfall

6 2. Definición Síndrome Nefrótico “Lesión glomerular” Compromiso de células epiteliales Podocitopatía

7 1. Introducción Orina Normal Proteinuria Albúmina Proteína de Tamm Horsfall

8 El podocito posee un rol central en el desarrollo de proteinuria y del sindrome nefrótico.

9 Proteinuria masiva Adulto > 3.5 gr/ día/m2sc Niños > 50mg/k/día 2. Definición Síndrome Nefrótico Hiperlipemia Edema Hipoalbuminemia Hipercoagulabilidad

10 3. Clasificación Síndrome Nefrótico PrimarioSecundario Congénito

11 3. Clasificación Síndrome Nefrótico Primario Enfermedad por Cambios Mínimos GP. Membranosa GP. Focal y Segmentaria GP. Membrano Proliferativa “Glomerulopatías No Proliferativas”

12 3. Clasificación Síndrome Nefrótico Primario Glomerulopatías No Proliferativas Reflejan una lesión no inflamatoria de la pared capilar glomerular por lo cual el sedimento es inactivo

13 3. Clasificación Síndrome Nefrótico Secundario Diabetes Mellitus Patología Inmunológica: L.E.S., Vasculitis, A.R. Infecciones: HIV, HVB, HVC, sífilis, lepra Mieloma Múltiple Amiloidosis Tumores sólidos, linfoma, leucemia Drogas: Antiinflamatorios, S. de Oro, Captopril

14 3. Clasificación Síndrome Nefrótico Congénito Provocado por causas genéticas o mutaciones congénitas de constituyentes del slit diafragmático podocitario Nefrina (Sindrome Finlandes) Podocina CD2AP Alpha Actina 4

15 3. Clasificación Síndrome Nefrótico Congénito

16 4. Etiopatogenia Síndrome Nefrótico Alteración de Cargas Eléctricas Alteración de proteoglicanos (Heparan Sulfato) Pérdida de cargas negativas Alteración Estructural de Pared Capilar Aumento del slit filtrante ó poro

17 4. Etiopatogenia Mecanismo Eléctrico GP. Cambios Mínimos Disregulación Linfocito T Síndrome Nefrótico Linfoquina Disregulación podocitaria L T

18 4. Etiopatogenia Alteración Estructural Glomerular Síndrome Nefrótico GP. Membranosa Depósito de Inmunocomplejo Glomérulo Esclerosis Focal y Segmentaria. Factor Circulante de Permeabilidad de Membrana (recurrente post trasplante renal). GRFS Primaria. GEFS Secundaria. GEFS Hereditaria GP. Membrano Proliferativa Depósito de Inmunocomplejo

19 5. Anatomía Patológica GP. Cambios Mínimos

20 5. Anatomía Patológica GP. Cambios Mínimos

21 4. Anatomía Patológica

22 (1) 4. Anatomía Patológica

23 5. Anatomía Patológica

24 4. Anatomía Patológica Diabetes Mellitus

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26 4. Etiopatogenia Diabetes Mellitus tipo 2 Síndrome nefrótico OBESIDAD TABACO DISLIPEMIA PROTEINURIA MICRO ALBUMINURIA HIPER FILTRACIÓN HTA SINDROME METABOLICO RIÑON

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28 Síndrome Nefrótico Diabético Evolución Hemodinámica Incremento de presión intracapilar glomerular “Hiperfiltración” Microalbuminuria Proteinuria Sindrome Nefrótico

29 Proteinuria masiva Adulto > 3.5 gr/ día Niños > 50mg/k/d 6. Clínica Síndrome Nefrótico Hiperlipemia Edema Hipoalbuminemia Hipercoagulabilidad

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32 SÍNDROME NEFRÓTICO Edema: Hipótesis del "Underfilling” Aumento permeabilidad glomerular a las proteínas Proteinuria Hipoalbuminemia Disminución presión oncótica del plasma Pasaje de agua del espacio intravascular al intersticio Hipovolemia Liberación no osmótica de ADH Liberación SRAA Estimulación sistema simpático Retención renal de agua y Na E D E M A Perico N.: AJKD, 1993, 22, 355

33 Teoría del Edema “Overflow” Retención Primaria de Sodio TCD y TC Resistencia P. A. Natriurético fosfodiesterasa degradación GMPc Volumen intracapilar Albúmina m oderada S R A Edema Sodio Agua

34 Volumen Plasmático en Síndrome Nefrótico Pacientes estudiados: 217 Dorhout Mees et al.: Am J Med 1979, 67, 378

35 Tiempo (minutos) Excreción Na + Urinario (  Eq/min/gr Riñón) 01020304050 0 2 4 6 8 10 12 ADR Control Infusión de ANP SÍNDROME NEFRÓTICO Resistencia a la infusión de ANP Perico N.: AJKD, 1993, 22, 355

36  El volumen sanguíneo está a menudo normal o aumentado.  La presión sanguínea está a menudo normal o aumentada.  La actividad del SRAA no está uniformemente aumentada.  La diuresis precede a la normalización de la albúmina.  La excreción de Na + es modesta con la infusión de albúmina. SÍNDROME NEFRÓTICO Edema: Fisiopatología Alpern et al.: KI 1997, S59, S21

37 6.Clínica Anormalidad Lipídica Mecanismo Perfil lipídico resultante en el síndrome nefrótico es altamente aterogénico Existen dos mecanismos principales: 1. aumento en la síntesis hepática de lipoproteínas 2. disminución del catabolismo lipídico

38 Mecanismo de Anormalidad Lipídica Efecto de la Proteinuria Hipo albuminemia Pr. Oncótica síntesis VLDL LDL síntesis hepática Colesterol Receptor LDL Catabolismo Lipoprotein Lipasa IDL síntesis Hepática Lp a LCAT Lecitin Colesterol Transferasa

39 6. Clínica Anormalidad en la Coagulación Síndrome Nefrótico Los mecanismos pueden dividirse en dos grupos: 1.Síntesis aumentada de factores procoagulantes. Factor V y Factor VIII Se destaca el aumento del Fibrinógeno (se relaciona directamente con la mayor síntesis de albúmina) 1.Pérdida urinaria de factores anticoagulantes, antitrombina III, antiplasmina.

40 6. Clínica Anormalidad en la Coagulación Síndrome Nefrótico Trombosis de Vena Renal (TVR) Glomerulopatía Membranosa (20-30%) Riesgo Aumentado de Trombosis  Albuminemia menor a 2,5 gr/dl  Proteinuria mayor a 10 gr/24 hrs  Niveles elevados de Fibrinógeno  Antitrombina III menor a 75%  Hipovolemia

41 Estudios por imágenes Estudios bioquímicos. Orina y Sedimento Inmuno bioquímica Serología Viral Screening tumoral PBR 7. Diagnóstico Síndrome Nefrótico

42 Excepto Excepto Sospecha Nefropatía “No Diabética” en Diabéticos Diabetes de < 10 años de evolución.Diabetes de < 10 años de evolución. Ausencia de retinopatía diabéticaAusencia de retinopatía diabética Sedimento urinario activo.Sedimento urinario activo. Rápido desarrollo de insuficiencia renalRápido desarrollo de insuficiencia renal 7. Diagnóstico Indicaciones de Biopsia Renal S. Nefrótico del Adulto Siempre

43 9. Tratamiento Síndrome Nefrótico Estimular diuresis:  Restricción de fluídos y sodio  Diuréticos oral o EV.  Furosemida (farmacocinética)  Albúmina ? Bloqueo eje RAA (IECA o ARA2) Antiagregación o anticoagulación Estatinas Dieta hipoproteica. Lesión glomerular Tratamiento inmunosupresor pilar terapéutico son los Corticoides Manifestaciones específicas

44 9. Tratamiento Síndrome Nefrótico Corticoides Responde No Responde Disminuír Ciclofosfamida Ciclosporina MFM Rituximab Recae No Recae Corticoide Recaedor Frecuente. Recaedor ocasional corticoide Ciclofosfamida Ciclosporina MFM

45 Adultos Corticoide Resistente Falta de respuesta después de 4 meses prednisona a 1mg/k/día Meyrier Kidney Int 1994 9. Tratamiento Síndrome Nefrótico

46 10. Conclusión Síndrome Nefrótico Pronóstico está determinado por la Respuesta Terapéutica y Remisión Sostenida

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49 Muchas Gracias