Patologias pulmonares

Presentación del tema: "Patologias pulmonares"— Transcripción de la presentación:

1 Patologias pulmonares
Bronquiolo Respiratorio Ducto respiratorio Saco alveolar Alveolo Esto es el acini pulmonar la unidad funcional del pulmón. Esta constituida por el bronquiolo terminal con sus tres divisiones el bronquiolo respiratorio el ducto alveolar y los alvéolos correspondientes. La pared del alveolo esta constituido por el neumocito tipo I o membranoso que tiene un citoplasma muy largo que cubre la mayor parte de la pared alveolar y el neumocito tipo II de forma cuboidal que protruye en la luz y que tiene unas estructuras los cuerpos lamelares que producen el factor surfactante que disminuye la tensión superficial en el alveolo para que no se colapsen. En situaciones de injuria aguda del pulmón donde son destruidos los neumocitos tipo II, los tipo I pueden convertirse en neumocitos II El aire pasa a través de una membrana muy fina constituida por el citoplasma del neumocito tipo I y la membrana basal resultado de la fusión de la membrana del neumocito y de la célula endotelial, y del citoplasma de la célula endotelial.. Alveolos adyacentes se comunican por los poros de Kohn, se desarrollan después del nacimiento y se estima que hay entre 13 y 21 por alveolo y se piensan están implicados en la ventilación colateral.

2 HISTOLOGÍA Bronquial El bronquio pulmonar desde el bronquio principal que tiene una luz de alrededor 2 cms, hasta el bronquio terminal que tiene 2 mm esta constituido por las siguientes partes: epitelio pseudoestratificado, submucosa, muscular y cartílago y glándulas submucosas. El bronquiolo pierde el cartílago y las glándulas mucosas

3 . SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
DAÑO PULMONAR AGUDO . EDEMA PULMONAR . SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA El término de daño o injuria pulmonar aguda se refiere a un espectro de lesiones pulmonares, endoteliales y epiteliales, que pueden se iniciadas por numerosos factores y en las que parece que puede haber una susceptibilidad genética en los mecanismos de respuesta y de supervivencia. El daño pulmonar se puede manifestar como congestión, edema, atelectasia, y pueden progresar a un distress respiratorio agudo o neumonía intersticial aguda.

4 . HEMODINÁMICO (CARDIOGÉNICO) . LESIÓN MICROCIRCULACIÓN
EDEMA PULMONAR: CLASIFICACIÓN . HEMODINÁMICO (CARDIOGÉNICO) . LESIÓN MICROCIRCULACIÓN Injuria microvascular o alveolar . ORIGEN INDETERMINADO

5 EDEMA HEMODINÁMICO: CAUSAS
PRESIÓN HIDROSTÁTICA AUMENTADA Fallo cardiaco izquierdo (común) Sobrecarga de volumen Obstrucción venosa pulmonar PRESIÓN ONCÓTICA DISMINUIDA (menos común) Hipoalbuminemia Síndrome nefrótico Enfermedad hepática Enteropatías con pérdida de proteínas OBSTRUCCIÓN LINFÁTICA (rara) El mecanismo hemodinámico más común de edema pulmonar es el atribuible a presión hidrostática aumentada como ocurre en el fallo cardiaco congestivo izquierdo. Independientemente del cuadro clínico en el que se produzca, la congestión y edema pulmonar se caracterizan por unos pulmones pesados (pueden doblar el peso del pulmón) y de aspecto húmedo. El líquido se acumula principalmente en la base delos pulmón inferiores , pues es donde la presión hidrostática es mayor. Histológicamente los capilares están congestionados y existe un precipitado en el alveolo de color rosado con la HyE Además puede haber microhemorragias y macrófagos con hemosiderina. Si la congestión es de larga evolución como en la estenosis mitral puede haber numerosos hemosiderófagos y inicio de fibrosis de la pared alveolar. Generalmente el trasudado por edema cardiogénico se resuelve. Sin dejar lesión

6 EDEMA POR LESIÓN MICROVASCULAR (alveolar) : CAUSAS
. INFECCIONES: NEUMONÍA, SEPTICEMIA . INHALACIÓN DE GASES: O2, TABACO . ASPIRACIÓN LÍQUIDO: gástrico . QUIMIOTERAPIA, RADIACIÓN . SHOCK, TRAUMA . RELACIONADO TRANSFUSIÓN El segundo mecanismo que conduce al edema pulmonar LESIÓN EN LOS CAPILARES DE LA PARED ALVEOLAR, que produce una permeabilidad de líquidos y proteinas al intersticio y posteriormente a en los casos más severos al alveolo. En los casos asociados a infección histológicamente permanece oculto por los signos de infección y suele ser localizado, pero cuando el edema es difuso puede llevar a ua condición fatal que es el cuadro de distres respiratorio agudo

7 EDEMA PULMONAR

8 SÍNDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
AGUDA SDRA (daño alveolar difuso) PULMÓN DE SHOCK DAÑO ALVEOLAR DIFUSO Clinica: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SEVERA, CIANOSIS E HIPOXEMIA RX: INFILTRADO ALVEOLAR DIFUSO MULTIFACTORIAL El SDRA también llamado pulmón de shock y Daño alveolar difuso este segundo término más utilizado por los patólogos. Es un cuadro caracterizado clínicamente por rápido comienzo de insuficiencia respiratoria severa, cianosis e hipoxemia arterial severa que es refractaria a la terapeutica con oxígeno y que puede progresar a fallo multiorgánico y muerte en un 60% de casos.. Las radiografias de tórax muestran infiltrados alveolares difusos y la histología típica es el daño alveolar difuso El SDRA es una complicación conocida de numerosas y diversas condiciones que pueden actuar directamente sobre los pulmones o por condiciones sistémicas y que pueden considerarse como condiciones asociadas con el desarrollo de DRA

9 DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA
CAUSAS SEPSIS INFECCIÓN PULMONAR: Viral, Mycoplasma, Pneumocystis, TB miliar ASPIRACIÓN GÁSTRICA TRAUMATISMOS (cefálicos) Contusiones pulmonares. Embolismos graso Quemaduras y radiaciones ionizantes Irritantes inhalados, químicos CID, transfusiones múltiples Pancreatitis, uremia, hipersensibilidad Mas del 50% de los casos de SDRA son asociados con las primeras cuatro condiciones. Sepsis, infecciones pulmonares difusas virales, neumonia por micoplasma y neumocistis y tuberculosis miliar, aspiración gástrica y traumatismos mecánicos incluyendo los cefálicos. Otras causas son contusiones pulmonares, fracturas con embolismo graso, quemaduras, radiación ionizante. Irritantes inhalados como toxicidad de oxigeno, humo de tabaco, gases irritantes. Agentes químicos como sobredosis de heroína y metadona o barbitúricos y aspirina. Condiciones hematológicas como CID y múltiples transfusiones . Asimismo condiciones diversas como pancreatitis, uremia. Reacciones de hipersensibilidad a drogas etc.

10 SDRA: DAÑO ALVEOLAR DIFUSO
MORFOLOGÍA: Pulmones pesados, firmes, rojos MICRO: Congestión capilar, edema, inflamación depósito de fibrina membranas hialinas (edema rico en fibrina + restos citoplasmáticos) (necrosis neumocitos I proliferación neumocitos II (epitelial) Fibrosis intralveolar (común) Engrosamiento de los septos alveolares Evolución: Resolución (inusual) Muerte (60%)

11 DAD: ANATOMÍA PATOLÓGICA
En el estadio agudo exudativo que dura los 7 primeros días, desde el comienzo del fallo respiratorio, los pulmones están rojizos, pesados y firmes. Histológicamente muestran como vemos en la diapositiva edema intersticial y alveolar, inflamación y depósitos de fibrina. Las paredes alveolares están tapizadas por membranas hialinas, eosinófilas ,que se constituyen por proteinas plasmáticas precipitadas, fibrina y restos de citoplasmas y lípidos del epitelio alveolar destruido. A partir del día 3 comienzan a proliferar fibroblastos comenzando en el día 7 la llamada fase organizativa o fibrosa, Asimismo las células epiteliales sufren proliferación en un intento de regenerar el epitelio alveolar. La resolución es inusual.

12 ATELECTASIA Adulto: Colapso del pulmon previamente inflado con pérdida del volumen pulmonar Neonatal: Expansión incompleta del pulmón Atelectasia adulto (adquiridas), tipos: Resorción: Colapso de alveolos distales por obstrucción de la vias respiratorias, pérdida de volumen pulmonar Compresión: Presión externa desde el espacio pleural (por liquido, aire) Contracción: fibrosis (cicatrización) en el parénquima que impide la expansión pulmonar

13 ATELECTASIA PULMONAR Reversibles: mediastino desplazado
Moco, c.extraño epoc, tumor Derrame neumotoráx Atelectasia significa colapso pulmonar de un pulmón previamente insuflado, es decir de un pulmón normal. Otro concepto es la atelctasia neonatal que significa la expansión incompleta de un pulmón. Las atelectasias adquiridas, son enfermedades de adultos principalmente y se dividen en: atelectasias de obstrucción o resorción por obstrucción en una vía aérea importante, restringiéndose la ventilación y el intercambio gaseoso. Como consecuencia de la disminución de volumen el mediastino se desvía hacia el pulmón atelectásico. Las causas suelen ser tapones de moco, en asma, bronquitis crónica, bronquiectasias y estados postoperatorios y aspiración de cuerpos extraños. Las neoplasias bronquiales pueden causar atelectasias, pero generalmente la obstrucción suele ser incompleta Las atelectasias de compresión si la cavidad pleural es parcial o completamente rellena por lúido, sangre o tumor. La atelectasia de compresión es mas comunmente encontrada en pacientes con fallo cardiaco y en derrames metastásicos. En estos casos el diafragma sufre elevaciones. En estos dos casos se pueden producir infeciones sobreañadidas, pero pueden ser reversibles, volviendo el pulmón a reexpandirse. Las atelectasias por contracción cuando existen fibrosis que afectan al parénquima o pulmón y no permiten la expansión del pulmón. Son por lo tanto irreversibles Irreversible: Fibrosis

14 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)
BRONQUITIS CRÓNICA ENFISEMA ASMA BRONQUIECTASIAS Estudiaremos ahora las enfermedades pulmonares obstructivas que son el enfisema, la bronquitis crónica, el asma y las bronquiectasias. Se denominan así, porque causan obstrucción del flujo del aire, bien sea de entrada o de salida.Las dos causas mayores de obstrucción del flujo aéreo son un aumento de la resistencia al flujo, y una presión reducida en la expiración. En la bronquitis crónica y el asma el estrechamiento de la luz de las vías aéreas produce una resistencia aumentada por una variedad de mecanismos. En el enfisema la perdida de tejido elástico existe una disminución en la presión del flujo de salida, es decir en la expiración. SE define clínicamente como la presencia de tos productiva de causa desconocida la mayoría de días, por un periodo de tres o más meses , al menos durante dos años.

15 BRONQUITIS CRÓNICA TOS productiva más de 3 meses, 2 años consecutivos
TIPOS CLÍNICOS: simple, asmática y obstructiva PATOGENIA: IRRITACIÓN CRÓNICA TABACO, polvo (laboral, ambiental) HIPERSECRECIÓN DE MOCO por HIPERTROFIA DE GLÁNDULAS MUCOSAS y del nº de CÉLULAS MUCOSECRETORAS en todo el árbol traqueobronquial y bronquiolos La bronquitis crónica se define clínicamente por la presencia de tos productiva, sin ninguna causa que la justifique, la mayoría de días,durante más de tres meses, dos o más años consecutivos. Se distinguen 3 tipos: la simple en la que existe la tos productiva sin evidencia de obstrucción del flujo. La asmática en la que además se dan broncoespasmos intermitentes y disnea y la obstructiva en la que hay evidencia clínica de obstrucción del flujo aéreo. Esta última se da en grandes fumadores. El factor de inicio en la génesis de la bronquitis crónica parece ser una irritación crónica por substancias inhaladas, tales como el tabaco (90% por ciento de pacientes son fumadores) así como otros polvos de granos, algodón y sílice.las infecciones virales o bacterianas suelen desencadenar exacerbaciones agudas de la enfermedad. Puede afectar a ambos sexos y es más frecuente en hombres en edad media. La característica más temprana de la enfermedad es la hipersecrección de moco en las grandes vías aéreas asociada con hipertrofia de glándulas mucosas en la traquea y bronquios. Las proteasas liberadas por los neutrófilos estimulan la hipersecrección de moco Cuando la bronquitis crónica persiste además, se produce aumento del número de células mucosecretoras en las bronquiolos, favoreciendo crucialmente el desarrollo de la obstrucción. El papel de la infección es secundario. No es responsable de la iniciación de la bronquitis crónica, pero probablemente es importante para mantenerla con la producción de exacerbaciones.

16 BRONQUITIS CRÓNICA RX: Normales Macro: Congestión y mucosidades
Micro: Tamaño de glándulas y nº Células caliciformes Indice de Reid >0.60: capa glandular mucosa / grosor total de la mucosa. Asociación frecuente con enfisema COR pulmonar común M. escamosa, displasia El síntoma cardinal de la bronquitis crónica es la tos persistente y productiva de esputos. Durante muchos años del proceso la función respiratoria no se altera. Con el paso del tiempo, y usualmente, si se continua fumando, otras características de EPOC aparecen: hipoxemia, hipercapnia, cianosis leve. Sin embargo, en muchos casos están asociados a enfisema. En bronquitis crónica severa de larga duración puede desembocar en COR pulmanare con fallo cardiaco. La muerte puede resultar en fallo de la función respiratoria por infecciones agudas intercurrentes. Las radiografías suelen ser normales. Puede haber engrosamiento de los vasos pulmonares La morfología macroscópica de las mucosas muestran congestión, hinchamiento y edema, acompañadas de secrecciones mucopurulentas que constituyen, a modo de capa sobre la superficie mucosa. Y cilindros de moco taponando los bronquiolos. En la histología lo que se observa es una inflamación crónica de la mucosa, fundamentalmente con linfocitos, y agrandamiento del tamaño de las glándulas traqueobronquiales. En esta característica se valora el índice de Reid. Que es el coeficiente de dividir el grosor de la capa glandular mucosa por el grosor de la totalidad de la mucosa. Este índice es de 0,4 en individuos normales, y se eleva en bronquitis crónica, en proporción a la severidad y duración de la enfermedad. Además, se produce estrechamiento de la luz de bronquiolos, causada por inflamación, metaplasia de células mucosecretoras y fibrosis. Los cambios bronquiolares probablemente contribuyen en gran medida a la obstrucción

17 Bronquitis crónica Aumento tamaño glandular
Aumento del nº de células caliciformes y desaparición de cilios

18 Trastorno inflamatorio crónico de la v.a.
ASMA Trastorno inflamatorio crónico de la v.a. Clínica: episodios recurrentes de disnea, tos, sibilancias y tiraje costal desencadenados por súbitos episodios de broncoespasmo. Desencadenante: frío, ejercicio o alergeno Extrínseco (Hipersensibilidad tipo I), Intrínseco Patogenia: Predisposición genética a reacciones hipersensibilidad tipo I (“atopia”) + Inflamación e hiperreactividad cambios en la estructura de la v.a. El asma es un desorden inflamatorio crónico que causa episodios recurrentes de disnea y tiraje costal y tos , particularmente en la noche y madrugada. Estos síntomas están usualmente asociados con extensa y variable broncoconstrricción y por tanto limitación del flujo del aire, la cual es, parcialmente reversible, bien espontáneamente o por tratamiento. Parece ser, que la inflamación aumenta el broncospasmo que se produce a una variedad de estímulos. Entre los ataques los individuos pueden estar asintomáticos. En algunos casos los ataques están desencadenados por frío, ejercicio o por exposición a un alergeno al cual el paciente había sido previamente sensibilizado. Existen muchas clasificaciones de asma. Una de las más conocidas es la de asma extrínseco que es iniciada por una reacción de hipersensibilidad tipo I inducida por exposición a un antígeno extrínseco e Intrínseca iniciada por diversos mecanismos no inmunes, incluyendo ingestión de aspirina, infecciones pulmonares sobre todo virales, irritantes inhalados, frío, estrés y ejercicio. Los factores etiológicos mayores del asma son: una predisposición genética a reacciones de hipersensibilidad tipo I, inflamación aguda y crónica de la vía aérea y una hiperreactividad de la vía aérea. La inflamación afecta a muchos tipos de células y numeros mediadores inflamatorios Además de la respuesta inflamatoria, el asma se caracteriza por cambios estructurales en la pared bronquial, referidos como remodelación de la vía aérea Estos cambios, son, fundamentalmente, hipertrofia del músculo liso y depósito de colágeno subepitelial, fueron considerados hasta recientemente, secundarios a a la inflamación crónica que ocurre en la enfermedad tardíamente, Sin embargo, actualmente se cree que la remodelación ocurre previamente ya que ha sido vista años antes de la aparición de los síntomas. Por otro lado, se especula que polimorfismos de este gen producen aceleración de las células de músculo liso y fibroblastos que contribuyen a la hiperreactividad bronquial y a la fibrosis subepitelial.Los mastocitos también contribuyen a la hiperreactividad bronquial, cuando son estimuladas por IgE o por otros estímulos liberan mediadores vasoactivos y citoquinas y también, factores de crecimiento como PDFG que pueden desencadenar proliferación de músculo liso. Muchas células juegan un papel en la respuesta inflamatoria, particularmente los eosinófilos, mastocitos, linfocitos T y macrófagos, neutrófilos y células epiteliales.

19 Tipos: ALERGICO o ATÓPICO No atópico (infecciones) Droga inducido
Ocupacional Modelo de asma alérgico Curso clínico Ataque asmático (horas) Tos prolongada Moco Estatus asmático (días) muerte Modelo esquemático del asma alérgico. Los alergenos inhalados producen una respuesta inflamatoria mediada por linfocitos Th2, que producen interleuquinas, estas van a estimular a los mastocitos que producen IgE, que producen reclutamiento de eosinófilos (esto es lo que se llama sensibilización). Ante una reexposición al antígeno la reacción inmediata está producida por la interación de IgE unidas a mastocitos que liberan mediadores, que tienden a separar las células epiteliales facilitando la penetración del antígeno, que activa los mastocitos y eosinófilos que a su vez liberan mediadores, que colectivamente van a producir broncoespasmo, aumento de la permeabilidad capilar y producción de moco. En cuanto a los tipos, tenemos el alérgico o atópico que es el más común y usualmente comienza en la infancia. Y está desencadenado por antígenos tales como polvo, polen, contactos con animales. Suele haber historia familiar de atopia y los ataques asmáticos son a menudo precedidos de rinitis, etc El asma no atópico que es frecuentemente desencadenado por infecciones del tracto superior, principalmente por virus, no suele existir historia familiar y los niveles de IgE son normales. El asma droga inducido por aspirina etc, y el asma ocupacional inducido por sustancias como tolueno, formaldehido, madera, algodón, etc Curso clínico: El ataque asmático que dura horas y sigue con tos prolongada. La producción de expectoración copiosa mejora la función respiratoria. El estatus asmático es una forma severa, donde el paroxismo agudo se prolonga por días e incluso semanas, pudiendo ser causa de gran alteración de la función respiratoria o incluso muerte. Con tratamiento adecuado los asmáticos pueden llevar una vida normal. Ocasionalmente la enfermedad desaparece

20 Pulmones hiperinsuflados Tapones de moco en bronquios
Morfología asma Pulmones hiperinsuflados Tapones de moco en bronquios y bronquiol.(cr.Charcot Leyden, espirales de Curschmann) Engrosamiento de m.b. Inflamación de la pared (eosinófilos, mastocitos) Aumento tamaño de las glándulas y nº c. calicif. Hipertrofia de músculo liso Los cambios morfológicos han sido estudiados en pacientes que han muerto en estatus asmático, pero parece que la morfología en los ataques puede ser igual. Los pulmones están hiperinsuflados y presentan tapones de moco (espirales de Curschmann). Los bronquios y bronquiolos presentan inflamación con gran aumento de eosinofilos y mastocitos, engrosamiento de la membrana basal e hipertrofia del músculo liso y aumento en el tamaño de las glándulas.

21 Asma: morfología Hiperinsuflación pulmonar Tapones de moco bronq.
Remodelación v.aérea Engrosamiento de m.b. Inflamación y edema Hipertrofia glándulas submucosas Hipertrofia de pared muscular

22 Estatus asmático Tapones de moco Cristales Cristales de Charcot L.
Pulmón en un estatus asmático. Bronquios con tapones de moco, costituidos por moco, eosinóficlos y cristales de Charcot Leyden por degranulación de eosinóficlos Cristales

23 ENFISEMA PULMONAR Agrandamiento permanente y anormal delos e. aéreos
distales al bronquiolo terminal, con destrucción de su pared y sin fibrosis Tipos: Centroacinar (centrolobul.) (95%) Tabaco Panacinar (panlobulillar) Acinar distal (Paraseptal) Irregular Clínica: Disnea. Empieza cuando afectación de 1/3 del parénquima funcional pulmonar Espirometría (test funcional) Asociado a br. crónica Patogenia: Mecanismo de proteasa-antiproteasa + desequilibrio oxidante-antioxidante El enfisema es clasificado de acuerdo a la distribución anatómica en el lobulillo. Hay 4 tipos mayores: centroacinar o centrolobulillar, panacinar o panlobulillar, paraseptal e irregular. De estos, sólo los dos primeros causan obstrucción al flujo de aire clínicamente significativo. Y de ellos el centroacinar es mucho mas frecuente (95%) que el panacinar. Las manifestaciones clínicas del enfisema no aparecen hasta que existe una afectación de un tercio del parénquima pulmonar funcional. La disnea es el primer síntoma, que comienza insidiosamente pero es progresiva. Tos y expectoración es variable y depende del grado de bronquitis crónica asociada. Pueden tener perdida de peso. Los pacientes tienen el tórax en forma de tonel, disneicos y con la expiración muy alargada. La limitación al flujo de aire expiratorio medido por la espirometría es el test diagnóstico más importante. La muerte en pacientes con obstrucción severa es debido a acidosis metabólica, fallo cardiaco derecho o colapso masivo de los pulmones por neumotórax. En la patogenia se piensa se produce un desequilibrio en los mecanismos de proteasa antiproteasa con una alta actividad proteasa y baja actividad antiproteasa de modo que se produce destrucción de la pared alveolar. El tabaco produce un disbalance oxidante antioxidante El humo del tabaco va a provocar influjo de neutrófilos y macrófagos ambos de los cuales van a provocar liberación de proteasas

24 Enfisema: patogenia

25 Enfisema: tipos

26 Centroacinar (centrolobulillar) Afecta al bronquiolo respiratorio
Conservados los alveolos distales Pulmones de tamaño normal Lóbulos superiores (s. apicales) Fumadores (asociado a br. crónica) Panacinar (panlobulillar) Afecta a la totalidad del acini Pulmones voluminosos. Afecta a campos inferiores (bases) Asociado a la deficiencia de Alfa1 antitripsina Estos dos tipos de enfisema producen obstrucción del flujo aéreo clínicamente significativo. El enfisema centroacinar es el más común de los dos (95%)La parte central o proximal del acini formada por los bronquiolos respiratorios es la parte afectada, los alvéolos están respetados. En el enfisema panacinar los acinis son uniformemente agrandados. En el centroacinar los pulmones no están voluminosos hasta avanzada enfermedad. Generalmente se afectan mas los dos tercios superiores En el panacinar se afecta todo el acini y los pulmones están muy voluminosos afecta más a los campos inferiores y está asociado al deficit de alfa1 antitripsina.

27 Enfisema centroacinar

28 Enfisema distal acinar o Paraseptal
Adyacente a la pleura, en los márgenes de los lóbulos y en los septos lobulillares Grandes quistes. Neumotoráx El enfisema distal acinar afecta a la parte distal del acini y se da adyacente a la pleura, en los bordes de los lóbulos y en los septos conectivos lobulillares. En localización subpleural puede llegar a producir grandes quistes hasta de 2 cms. y probablemente es el que se da en jóvenes con neumotórax. La imagen microscópica representa un enfisema centroacinar o centrolobulillar en un estadio precoz. Se observa la destrución de paredes en el bronquiolo respiratorio.. En cambio, los alvéolos están conservados. El enfisema irregular sería la cuarta forma de enfisema se denomina así, porque el acini está irregularmente afectado, y está siempre asociado con cicatrices. El enfisema bulloso llamaos así cuando se producen grandes bullas subpleurales o bullas (espacios mayores de 1cm ) puede corresponder a cualquier forma de enfisema y su ruptura puede dar lugar a neumotórax.

29 Enfisema acinar distal o paraseptal

30 Dilatación permanente del bronquio y bronquil. causada
BRONQUIECTASIAS Dilatación permanente del bronquio y bronquil. causada destrucción del tejido elástico y muscular de su pared asociada a infección necrotizante crónica . Congénitas o hereditarias (fibrosis quística, secuestro intralobar y inmunodeficiencias, Kartagener) . Postinfecciosas (bacterias, virus y hongos) . Postobstructivas (tumor,cuerpo extraño, moco) Etiología y patogenia: Obstrucción + Infección Clínica: Tos persistente, expectoración mal oliente, hemoptisis, infecciones de repetición Menos frecuente COR, amiloidosis Las bronquiectasias son una dilatación permanente de los bronquios y bronquiolos causados por destrucción del músculo y tejido elástico, resultado de o asociado con infecciones necrotizantes crónicas. Las bronquiectasias se desarrollan en asociación con una gran variedad de lesiones: Congénitas o hereditarias: fibrosis quística, secuestro intralobar, estados de inmunodeficiencias y disquinesia ciliar y sindrome de Kartagener. Postinfecciosas: incluyendo neumonía necrotizante por micobacteria tuberculosa, estafilococo aereus, Hemofilus influencia, y seudomonas, virus (adenovirus, v. de la influenza y HIV), hongos ( especies de aspergilus) Obstrucción bronquial: sobre todo por tumores o por cuerpos extraños y ocasionalmente tapones de moco, en los que las bronquiectasias se producen distales a la obstrucción. Puede haber otras condiciones tales como artritis reumatoide, lupus eritematoso, reacción injerto contra huésped en transplantes de médula ósea, etc Probablemente la obstrucción e infección son necesarias para el desarrollo de las bronquiectasias. Clínica: Causan tos severa y persistente, expectoración maloliente, a veces esputos hemoptoicos y hemoptisis. Fiebre puede ocurrir. La tos y expectoración puede ser paroxística fundamentalmente cuando el paciente se levanta por la mañana o cambia de posición por el drenaje de las colecciones de moco purulento Actualmente, las complicaciones de Cor pulmonare y amiloidosis son poco frecuentes

31 Macro: Lóbulos inferiores Br. y br. distales Dilatación hasta 4 veces
el tamaño normal postinfecciosa postobstructiva Micro:Inflamación aguda y crónica. Necrosis mucosa Fibrosis parietal Las bronquiectasias afectan usualmente a los bronquios inferiores, fundamentalmente el izquierdo. Las vías aéreas están dilatadas hasta 4 veces lo normal, por lo que son visibles los bronquiolos hasta la superficie pleural, como vemos en las imágenes. En la imagen superior izquierda observamos unas bronquiectasias postobstructivas por tumor, y afectan a un segemnto dista. En la imagen de abajo derecha vemos unas bronquiectasias infecciosas, sin existencia de una obstrucción con bronquiolos dilatados y visibles hasta la superficie pleural (en el pulmón normal los bronquiolos dejan de ser visibles a 2 o 3 cms de la superficie pleural). Como puede observarse hay Histológicamente se observa dilatación permanente de las luces, destrucción de las mucosas y fibrosis de la pared (Cilíndricas, saculares y fusiformes)

32 BRONQUIECTASIAS: dilatación permanente de la v.a.

33 Enfermedades Intersticiales
Fibrosantes: Fibrosis pulmonar Neumonias Neumoconiosis Granulomatosas Sarcoidosis Eosinofilicas

34 FIBROSIS PULMONAR IDIÓPATICA
Síndrome clínico-patológico Pacientes de años. Disnea insidiosa Supervivencia media 3 años Morfología: ( patrón de neumonía intersticial usual) Pulmones firmes y superficie pleural irregular (empedrado) Lóbulos inferiores, áreas subpleurales y septos interlobul. Lesión básica y precoz son los “focos fibroblásticos” Fibrosis parcheada con diferente cronología Patrón en panal de abeja (colapso de paredes alveolares y formación de quistes Patogenia: ciclos repetidos de injuria alveolar de etiología desconocida

35 Fibrosis pulmonar idiopática Foco fibroblástico
El término de fibrosis pulmonar idiopática se refiere a un síndrome clinicopatológico y el termino de neumonia intersticial usual hace referencia al patrón patológico. Hay que tener en cuenta que este patrón también se puede ver en otras enfermedades sobre todo en enfermedades del colágeno vascular y en asbestosis. En la patogénesis actualmente se producen ciclos repetidos de injuria pulmonar aguda causando alveolitis., y esto da lugar a la producción de los llamados focos fibroblásticos. Macroscopicamente los pulmones estan firmes y las lesiones tienen una distribución mayoritaria en lóbulos inferiores y áreas subpleurales . Las características histológicas son los focos fibroblásticos que van a producir fibrosis intersticial parcheada, que varía en intensidad y con el tiempo. Con el tiempo las lesiones se hacen más colágenas y menos celulares, coexistiendo ambas lesiones, jóvenes y antiguas. Con el tiempo la destrucción de las paredes alveolares lleva a la formación de fibrosis y quistes el llamado panel de abeja. La fii comienza insidiosamente con disnea en pacientes entre 40 y 70 años.

36 NEUMONÍA ORGANIZANTE CRIPTOGENÉTICA
Bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa Etiología: desconocida Clínica: Tos, disnea. RX: áreas consolidación bronquiolar y subpleural Patología: pseudopólipos fibrosos en ductos alveolares, alvéolos y menor medida en bronquiolos, en la misma fase evolutiva Puede haber recuperación sola o con tratamiento esteroideo. La neumonía organizante criptogenética es el término actual para el de bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa o bono como la llaman los neumólogos. Es un síndrome clínicopatológico de etiología desconocida. Los pacientes se presentan con tos y disnea y tienen en las radiografias áreas de consolidación peribronquiolares y subpleurales. El examen histológico revela tejido conectivo laxo constituyendo a modo de pseudopólipos que obliteran los ductos alveolares, los alvéolos y en menor medida los bronquiolos. Este tejido conectivo obliterante esta en la misma fase evolutiva en todas las lesiones y por otro lado el parenquima pulmonar restante está bien Algunos pacientes recuperan espontáneamente y otros tras tratamiento esteroideo. El patrón histológico de obliteración fibrosa de ductos alveolares puede darse también en otras entidades de etiología infecciosa viral, bacteriana., por drogas y asociada a enfermedades del colágeno

37 Enfermedades pulmonares causadas por el depósito de
NEUMOCONIOSIS Enfermedades pulmonares causadas por el depósito de polvo inorgánico y orgánico inhalado, en el lugar de trabajo *Fibrosis *Desarrollo en décadas *Toxicidad relacionada con el polvo y respuesta del huésped Polvo: 1-5 mmicras, cantidad y naturaleza del polvo Huésped: Eficacia de mecanismos de aclaramiento y susceptibilidad individual *Patología diagnóstica: nódulos silicóticos y los asbestos Patología de sospecha + confirmación hª clínica La neumoconiosis literalmente significa polvo en el pulmón y se refiere a las enfermedades del pulmón relacionadas con la inhalación de polvos inorgánicos en el lugar de trabajo. La reacción del pulmón a esos polvos es fibrosis. Generalmente son enfermedades que se desarrollan en décadas. Las alteraciones patológicas son alteraciones fibróticas o granulomatosas. La toxicidad y por tanto la fibrogenicidad de las partículas inorgánicas está en relación a a ambos la naturaleza del polvo y la naturaleza de la respuesta del huésped Una característica importante de la toxicidad de las partículas es el diámetro aereodinámico, estando el máximo riesgo en partículas que van de 1 a 5 milimicras, pues tienen gran probabilidad de ser depositadas y retenidas en el tracto respiratorio. Además son importantes determinantes, la cantidad total acumulada y las características intrínsecas del polvo, en el proceso fibrosante Los factores claves del huésped van a ser la eficacia en los mecanismos de aclaramiento y la susceptibilidad individual Los hallazgos patológicos van a ser diagnósticos en los nódulos silicóticos y en la asbestosis y sólo cambios morfológicos de sospecha que necesitan ser confirmados con la historia clínica.

38 NEUMOCONIOSIS Polvo de carbón: Antracosis Máculas y nódulos
Fibrosis masiva progresiva Sílice Silicosis. Mas frec. Cuarzo. Asbesto: Asbestosis (fibrosis intersticial) Placas fibrosas pleurales, derrames Mesotelioma. Ca. de pulmón Berilio Beriliosis aguda. Granulomatosis Ca. pulmón Óxido de Fe: Siderosis ´Cada una de las neumoconiosis se relaciona con un polvo inhalado. El polvo de carbón típico de los mineros de minas de carbón produce un espectro amplio de lesiones morfológicas. La más inocua es la antracosis que es el depósito de polvo en el pulmón y que también ocurre en las personas urbanas y en los fumadores de tabaco. Se observa polvo en macrófagos en bronquios, ganglios,intersticio pulmonar y pleura. En los mineros tendríamos una forma simple denominada Máculas o nódulos que consistiría de depósitos de polvo con escasa fibrosis y poco alteración funcional. Y una forma complicada que es la fibrosis masiva progresiva que requiere muchos años de contacto y se caracteriza por cicatrices entre 2 y 10 cms y múltiples e histológicamente es fibrosis y pigmento antracótico. La fibrosis masiva progresiva lleva a disfunción pulmonar, hipertensión y cor pulmonale. La silicosis es una neumoconiosis causada por la sílice. Actualmente es la neumoconiosis más prevalente en el mundo. Morfológicamente se caracteriza en los estadios tempranos por finos nódulos en lóbulos superiores y si la enfermedad progresa llega a crear gruesos nódulos que pueden coalescer e incluso cavitarse. La clínica es marcada disfunción de la capacidad funcional Se habla de síndrome de Caplan cuando Los asbestos es una familia de silicatos hidratados cristalinos que forman fibras. Las patologías que forman son asbestosis: placas fibrosas pleurales y derrames pleurales, fibrosis intersticial parenquimatosa (asbestosis) y mesotelioma maligno. La fibrosis intersticial difusa es indistinguible de la idiopática excepto por la presencia de los cuerpos de asbestos que son las fibras de asbesto revestidas por material proteináceo con hierro y en contraste a la silicosis y comienza en los lóbulos inferiores. Evoluciona a hipertensión y cor pulmonale. L Las placas pleurales es la más común manifestación de la exposición a asbestos. Son placas bien circunscritas blanquecinas de colágeno denso se desarrollan en los aspectos anteriores, posterolaterales y pleura diafragmática y no contienen cuerpos de asbestos, sin embargo no se dan en pacientes que no hayan tenido contacto. El mesotelioma tumor maligno de la pleura es un tumor raro en la población de 2 a 17 casos por millón de habitantes y aumenta el riesgo hasta mil veces en personas con exposición laboral a asbestos. También tienen más riesgo de carcinomas

39 A N T R A C O S I S

40 Antracosis El término de neumoconiosis fue acuñado para describir enfermedades pulmonares no neoplásicas por reacción a inhalación de polvos minerales. Sin embargo, hoy día incluyen materiales orgánicos, inorgánicos, humos químicos y vapores. La antracosis es la forma simple de neumoconiosis y afecta no sólo a los mineros, sino también a las personas que vivimos en las ciudades y se deposita en linfáticos. Otra forma simple son las máculas y nódulos de 1a2mm. en las que además del depósito de polvo se produce un aumento de fibras de reticulina Se deposita predominantemente en lóbulos superiores y zonas altas de lóbulo inferior e inicialmente en la vecindad del bronquiolo respiratorio pero sigue habiendo poca alteración funcional

41 SILICOSIS AVANZADA fibrosis lóbulos superiores Nódulo silicótico
La silicosis es la neumoconiosis más prevalente en el mundo y es muy fibrosante. Se produce por la inhalación de sílice que es un dióxido de silicon. Puede ser cristalino o amorfo, la forma cristalina es la forma más fibrosante. Las partículas una vez inhaladas interaccionan con macrófagos que producen liberación de de mediadores, de tipo interleukina 1 y TNF que van a poner en marcha el fenómeno reparativo de fibrosis. La lesión básica es el nódulo que son capas concéntricas de fibrosis con cristales de sílice, estos no se ven con el M.O., es necesario verlos con luz polarizada. Estos nódulos se inician en lóbulos superiores y con el tiempo pueden llegar a hacer grandes masas de fibrosis que pueden cavitarse. Se pueden complicar con facilidad con tuberculosis. Disfunción pulmonar severa con cianosis hipoxemia y cor pulmonale. En forma temprana forman nódulos pequeños en LS en los que hay una fibrosis colágena que forman auténticas cicatrices

42 Cuerpo de asbesto ASBESTOSIS Fibrosis pulmonar difusa
La asbestosis es el nombre de la neumoconiosis producida por asbesto. El asbesto es una familia de silicatos hidratados que forman fibras. Existen diferentes tipos de fibras y algunas por sus propiedades aerodinámicas y solubilidad son más patógenas. Además de los efectos tóxicos de tipo fibrosante son muy oncogénicos, gran propiedad de inducir tumores. Se denomina asbestosis la fibrosis pulmonar difusa provocada por los cuerpos de asbesto. Se produce en LI y como característica presenta los cuerpos de asbesto que son las fibras envueltas en una cápsula proteinácea Otra alteración inducida por el asbesto son las placas pleurales, que son placas fibrosas circunscritas En la pleura parietal casi siempre inducida por la exposición a asbesto pero en las que no se encuentran cuerpos de asbesto. Además efecto cancerígeno . Elevan por cinco el riesgo de producir cáncer de pulmón y por mil el riesgo de sufrir mesotelioma de pleura. ASBESTOSIS Fibrosis pulmonar difusa Lóbulos inferiores

43 Es una enfermedad sistémica granulomatosa Etiología desconocida
SARCOIDOSIS Es una enfermedad sistémica granulomatosa Etiología desconocida Afectación: 90% ganglios hiliares y pulmón. Pulmón: Granulomas no necrotizantes. Nódulos de 1 a 2 cms. Ganglios hiliares y mediastínicos 90 % Piel (50%), Bazo (75%), Hígado, Ojos (50%) Clínica: muy variable. 70% se recuperan La sarcoidosis es una enfermedad sistémica de etiología desconocida caracterizada por granulomas no caseificantes (necrotizantes) en muchos tejidos y órganos. Puede tener muchos patrones clínicos pero la afectación bilateral de pulmones y ganglios hiliares pulmonares visible en radiografías ocurre en el 90% de los casos. Aunque la etiología es desconocida diversas líneas de evidencia sugieren que es una enfermedad de regulación inmune desordenada en individuos predispuestos genéticamente. Por un lado existen anormalidades inmunológicas locales: acúmulos de linfocitos CD4 resultando en una relación CD4/CD8 que va de 5/1 a 15/1 y expansiones oligoclonales de linfocitos Aumento de citoquinas IL-2, interferon gamma que producen expansión de células T y de macrófagos. Aumento local de interleuquina 8 TNF y proteína macrófago inflamatoria que favorecen el reclutamiento de linfocitos T y monocitos que contribuyen a la formación de granulomas. El TNF es liberado por los macrófagos alveolares activados y es un marcador de actividad de la enfermedad. Adicionalmente hay anormalidades inmunológicas sistémicas con hipergammaglobulinemia policlonal, otra manifestación de la disregulación de los linfocitos T helper. La influencia de condiciones genéticas puede verse por presencia de casos familiares y raciales y asociación con ciertos genotipos. Morfológicamente todos los tejidos afectados muestran la presencia de granulomas no caseificantes, compuestos por agregados de histiocitos epiteliodes con células gigantes de tipo Langhans o tipo cuerpo extraño, sin necrosis. Con el tiempo estos los granulomas pueden fibrosarse y hialinizarse. Pueden tener en su interior concreciones calcificadas que se llaman los cuerpos de Schaumann y cuerpos asteroides. Los pulmones son un asiento común para los granulomas que pueden tener distribución en linfáticos, peribronquiales y alrededor de vasos Pueden llegar a constituir nódulos hasta de 1 a 2 cms. Los ganglios hiliares y mediastínicos se afectan en casi todos los casos pero puede afectarse casi cualquier ganglio del organismo. El bazo se afecta en tres cuartos de los casos pero es agrandado en solo un quinto. El hígado es afectado en menor proporción que el bazo. Lesiones de piel se encuentran en un tercio a la mitad de casos. Los ojos y glándulas asociadas se afectan casi en la mitad de casos. La clínica es muy variable dependiendo de la distribución y severidad de las lesiones. Sigue un curso impredecible caracterizado por cursos de cronicidad y de activación, y pueden recuperarse en un 70% a veces de forma espontánea y a veces con terapéutica corticoidea.

44 Sarcoidosis pulmonar

45 Adquirida: etiología desconocida y no familiar. 90% casos
PROTEINOSIS ALVEOLAR Acumulación de surfactante acelular en los alvéolos y espacio bronquiolar Adquirida: etiología desconocida y no familiar. 90% casos Congénita: base genética. Es fatal. Secundaria: Silicosis , intolerancia a proteínas, tumores Micro: Espacios alveolares relleno de precipitado eosinofilico. PAS + La proteinosis alveolar es una enfermedad rara caracterizada por la acumulación de material surfactante en los alvéolos y espacio bronquiolar. Esto se observa como opacificaciones bilaterales y focales en las radiografías. Existen tres formas. Una adquirida que es el 90% de todas las PA, de etiología desconocida y no familiar. Actualmente se piensa que el auto anticuerpo anti-GM-CSF es patogénico en el desarrollo de la enfermedad. Estos anticuerpos inhiben la del GM-CSF (factor de crecimiento hematopoyético) endógeno, que favorecen la limpieza de barrido de los macrófagos alveolares, quedando esta función paralizada y acumulándose la sustancia surfactante. Una forma congénita que es una rara causa de distress respiratorio del RN y que en algunos está identificada l la base genética, transmitida de manera autosómica recesiva. En la mayoría no está identificado. La secundaria es incomún. Las causas subyacentes pueden ser: silicosis aguda y otros síndromes constitucionales, desórdenes de inmunodeficiencia, malignidades y intolerancia a proteínas. Los pulmones muestran los espacios alveolares rellenos de material granular proteínico-lipídico, Pas+, Con técnicas inmunohistoquímicas se observa positividad para las proteínas surfactantes A y C. Este material produce aumento de peso y volumen del pulmón., produciendo grandes áreas de consolidación en el pulmón, con mínima reacción inflamatoria. Los pacientes adultos presentan disnea de comienzo insidioso, tos y abundantes esputos de aspecto gelatinoso, por años. Los pacientes tienen riesgo de hacer infecciones secundarias con una gran variedad de microorganismos. En algunos pacientes el curso es benigno con eventual resolución de la lesión. La forma congénita es fatal, muriendo en 3 a 6 meses. Clínica: Disnea de comienzo insidioso, tos y abundantes esputos de aspecto gelatinoso.

46 SÍNDROMES DE HEMORRAGIA PULMONAR
Síndrome de Goodpasture E. autoinmune rara (AutoAntic. Cadena alfa3 colágenoIV) Neumonitis intersticial necrotizante hemorrágica + glomerulonefritis rápidamente progresiva Hombres jóvenes. Hemoptisis, síntomas respiratorios RX: consolidación Hemosiderosis pulmonar idiopática Hemorragia alveolar difusa intermitente Comienzo insidioso, tos productiva, hemoptisis, anemia Hemorragia y hemosiderosis Niños El síndrome de Goodpasture es una enfermedad autoinmune rara caracterizada por autoanticuerpos contra la cadena alfa 3 del colágeno IV. Esto va a producir necrosis de la pared capilar con neumonitis intersticial necrotizante hemorrágica y glomerulonefritis rápidamente progresiva. Se produce en hombres jóvenes y produce clínica de hemoptisis y síntomas respiratorios. En las radiografías se van a ver áreas de consolidación La hemosiderosis pulmonar idiopática es una hemorragia alveolar intermitente difusa. Tiene un comienzo insidioso, tos productiva y hemoptisis. Histológicamente muestra hemorragia intraalveolar y hemosiderosis en los septos. No hay capilaritis ni inflamación. Suele producirse en niños, y menos en adultos.

47 GRANULOMATOSIS DE WEGENER
Enfermedad autoinmune (vasculitis necrotizante) Granulomas necrotizantes agudos en t. respiratorio sup e inf. Vasculitis necrotizante o granulomatosa Glomerulonefritis necrotizante Vasculitis necrotizante La enf. Fe wegener es una enfermedad autoinmune caracterizada por vasculitis necrotizante. Se caracteriza por granulomas necrotizantes agudo en tracto respiratorio superior o inferior o ambos y vasculitis necortizante y granulomatosa en pulmón y

48 INFECCIONES PULMONARES
. Las infecciones del tracto respiratorio son las más frecuentes del organismo . Virus: mayoría de infecciones del tracto superior (resfriado común y faringitis) . Bacterias, mycoplasma y hongos: son agentes etiologicos de infecciones del tracto r. inferior (neumonía) . Neumonía: infección del parénquima pulmonar Las infecciones del tracto respiratorio son más frecuentes que las infecciones de cualquier otro órgano y son una de las principales causas de absentismo laboral en el mundo. La mayoría de infecciones del tracto superior, el resfriado común y la faringitis, están causados por virus. Sin embargo, bacterias, virus mycoplasma y hongos son los agentes etiológicos de las infecciones del pulmón, que es lo que llamamos neumonía Por definición podemos decir que la neumonía es la infección del parénquima pulmonar

49 Mecanismos de defensa están deteriorados:
NEUMONÍA Mecanismos de defensa están deteriorados: * Pérdida o supresión del reflejo de la tos * Lesión en el aparato mucociliar * Interferencia con a. bactericída y fagocitaria de macrófagos alveolares *Congestión y edema pulmonar *Acumulación de secreciones La resistencia del paciente está disminuida * Déficit inmunitarios * Enfermedades crónicas Vía de entrada: Tracto respiratorio superior Vía hematógena la neumonía es la infección del pulmón causada por un agente infeccioso. Y para que se produzca, se tienen que dar otras circunstancias añadidas: bien que los mecanismos de defensa estén deteriorados o la resistencia del paciente disminuida. Los mecanismos defensivos pueden deteriorarse en múltiple situaciones, por ejemplo: si existe perdida del reflejo o mecanismo de la tos, como resultado de coma, anestesia, enfermedades neuromusculares drogas o dolor de tórax etc. Lesión en el sistema mucociliar por humo de tabaco, inhalación de gases calientes o corrosivos, enfermedades virales o genéticas (síndrome del cilio inmóvil). Interferencias con la acción bactericida o fagocitaria de los macrófagos producida por alcohol, humo de tabaco, anoxia e intoxicación por oxígeno. Congestión y edema pulmonar y en acúmulo de secreciones, bien en la fibrosis quística del páncreas o en cuadros obstructivos. La resistencia del huésped está disminuida en defectos de la inmunidad innata, en inmunodeficiencia humoral y en defectos de la inmunidad celular. Por toro lado, en está el concepto de vía de entrada, es decir por dónde ha llegado el patógeno. La mayoría de veces ha sido a través del tracto superior, pero en ocasiones es vía hematógena es decir el paciente tiene una infección en otro órgano y se transmite a través de la sangre hasta el pulmón y esta afectación secundaria puede ser indistinguible de una afectación primaria.

50 NEUMONÍA: CLASIFICACIÓN
Neumonía aguda adquirida en la comunidad Neumonía atípica “ “ Neumonía nosocomial Neumonía por aspiración Neumonía en pacientes inmunodeprimidos La clasificación de las neumonías puede ser etiológica en función del agente etiológico que orienta hacia el tratamiento, y puede ser clínica en función del ambiente de contacto y síntomas. Pero conjuntamente son muy prácticas

51 NEUMONÍA AGUDA ADQURIDA EN LA COMUNIDAD
Etiología: Estreptococo pneumoniae (neumococo) Hemofilus influenza + frec edad pediatrica. Moraxela catarralis Estafilococo aureus. Legionela neumofila Klebsiela neumoniae Morfología: Bronconeumonía: Consolidación lobulillar Neumonía lobar: “ Lobar Las neumonías agudas adquiridas en la comunidad pueden pueden ser bacterianas y virales. Entre las bacterianas el agente etiológico más común es el neumococo. El hemofilus influenza es más frecuente en la edad pediátrica y puede producir mortalidad. La moxarela catarralis esta aumentando como agente etiológico fundamentalmente en los mayores. El estafilococo puede ser una complicación en drogadictos por vía inravenosa. La legionela a través de agua o vapores de agua o aerosoles y que suele afectar a individuos con predisposición por tener algún problema cardiaco ó renal, o en pacientes transplantados. La klebsiella neumonia es la causa más común de neumonía gran negativo en pacientes debilitados como alcohólicos crónicos Las lesiones anatómicas o morfológicas causadas por las neumonías bacterianas se pueden separar en dos patrones mayores: la bronconeumonía y la neumonía lobar, teniendo en cuenta que estos dos patrones se solapan . La bronconeumonía es un patrón de consolidación lobulillar y la neumonía un patrón de consolidación lobar.

52 Neumonía: morfología Consolidación lobulillar CONSOLIDACIÓN LOBAR

53 Neumonía lobar Bronconeumonía
En esta imagen podemos ver claramente los dos patrones: a la izquierda tenemos el patrón de consolidación lobar que afecta a todo el lóbulo. Se observa consolidación del tejido pulmonar que pierde el aspecto esponjoso habitual y adquiere una consistencia parecida al hígado, de ahí el nombre de hepatización (este nombre fue puesto por Morgagni un famoso médico italiano del siglo XVII que realizaba autopsias con intención de relacionar los hallazgos morfológicos con la clínica del paciente A la derecha tenemos el patrón de bronconeumonía o de consolidación lobulillar. En la que se observan nódulos de consolidación lobulillar de 1 o 2cms, que da una imagen parcheada de afectación y que puede afectar a un lóbulo a un segemnto o puede ser bilateral. La separación de patrones es desde un punto de vista morfológico y se relacona con las imágenes radiológicas, pero no tiene ninguna relación ni con el agente etiológico ni con el pronóstico, inclusive un mismo microorganismo puede producir un patrón de neumonía en un paciente y de bronconeumonía en otro paciente.

54 Morfología,Fases: Congestión Hepatización roja Hepatización gris
NEUMONÍA AGUDA Morfología,Fases: Congestión Hepatización roja Hepatización gris Resolución Complicaciones: Destrucción del tejido necrosis absceso Extensión infección a pleura empiema Organización Diseminación bacteriémica En las primeras fases de la neumonía el pulmón se pone rojo y pesado por aumento de la vascularización, los alveolos se llenan de fluido y aparecen los primeros leucocitos. A continuación se pasa a lo que se llama hepatización roja con una masiva exudación en el alvéolo de hematíes, fibrina y leucocitos, a continuación la hpatización gris con la desintegración de los hematíes y la persistencia de un exudado fibrinoinflamatorio y por fin el estadio de resolución en el que el exudado intralveolar sufre una digestión enzimática y fagocitado por macrófagos, y después expulsado por la tos, o es organizado por fibroblastos. Las complicaciones más habituales son: Destrucción del tejido con necrosis y formación de abscesos, extensión a pleura causando pleuritis y empiemas, organización fibroblástica causando áreas de colapso permanebte del pulmón y diseminación bacteriémica a otros órganos vitales como puede ser el cerebro, endocardio, riñón etc. causando abscesos metastásicos Clínica: Comienzo brusco, fiebre alta y tos productiva Dolor pleurítico

55 NEUMONÍA AGUDA Esta es la imagen histológica de la neumonía en la imagen de la izquierda en panorámica el parénquima pulmonar en la que vemos el gran exudado inflamatorio intraalveolar Arriba a la derecha podemos observar la fase temprana de hepatización roja en la que hay marcada congestión vascular, exudado de edema y fibrina en el alvéolo con todavía poca inflamación y abjo a la derecha tenemos lo que sería la fase de hepatización gris con gran número de leucocitos en la luz alveolar

56 NEUMONIA ATÍPICA de la COMUNIDAD
Etiología: Micoplasma neumoniae Virus influenza A y B, adenovirus, VSR, rinovirus, etc Clamidia neumoniae y la Coxiela burnetti indeterminada Morfología: Focal o lobar o bilateral Histología: Patrón intersticial de la inflamación, predominante en paredes alveolares Septos alveolares ensanchados con inflamación Exudado intraalveolar y membranas hialinas La neumonía atípica adquirida en la comunidad está producida la mayoría de veces por lel micoplasma neumoniae y se da particularmente en niños y jóvenes adultos, Pero los virus también pueden producir neumonías atípicas como el virus de la influenza, el adenovirus el virus sincitial respiratorio los rinovirus, etc También la clamidia neumoniae y la coxiela burnetti, pero a veces la causa no puede ser determinada Todos los agentes suelen empezar con infección del tracto respiratorio parecido a un resfriado y luego evolucionar o no a un cuadro respiratorio severo del tracto inferior. Las circunstancias que favorecen la extensión son desconocidas, probablemente está en relación con situación debilitante del paciente. La afectación maroscópica puede ser variable desde afectación focal a gran afectación de casi todo un lóbulo o bilateral La histología muestra patrón intersticial de la inflamación y daño alveolar con formación de membranas hialinas y exudado intralveolar

57 hospital NEUMONÍA NOSOCOMIAL . Neumonía adquirida en un ingreso en
. Enfermedad subyacente, inmunosupresión, terapia antibiótica de larga evolución y ventilación mecánica . Gram -: Enterobacterias y pseudomonas Estafilococo Son infecciones pulmonares adquiridas en el hospital en el curso de un ingreso hospitalario. Suelen afectar a pacientes que tienen una enfermedad subyacente, paciente inmunodeprimidos o con terapia antibiótica de larga evolución y especialmente proclives son los pacientes que requieren ventilación mecánica. Suelen ser complicaciones a una enfermedad subyacente, suele ser una enfermedad seria y amenazante para la vida La etiología más frecuente son las enterobacterias y pseudomonas y el estafilococo

58 NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN
Aspiración de material gástrico: Vómitos repetición, coma , etc Tipo: Química y bacteriana (varios tipos de aerobios) Morfología: Neumonia muy Necrotizante ABSCESO Curso clínico fatal La neumonía por aspiración se produce por aspiración de contenido gástrico. Suele ocurrir en pacientes con vómitos de repetición, o en paciente muy debilitados o en coma. Es un tipo de neumonía mixta de tipo químico por el jugo gástrico y bacteriana en la que suele haber mas de un germen casi siempre de tipo aerobio. Es una neumonía muy necrotizante con marcada destrucción tisular por lo que puede dar lugar a abscesos. El curso clínico suele ser fatal siendo una causa frecuente de muerte.

59 ABSCESO Destrucción supurativa Absceso
En esta imagen vemos la formación de abscesos en un cuadro de bronconeumonía, que ya dijimos que es una de las complicaciones de la neumonía . Podemos ver varias cavidades de diferentes tamaños. La histología muestra una destrucción supurativa del parénquima con destrucción de septos alveolares, lo que va a dar lugar después de la resolución a una cavidad Destrucción supurativa Absceso

60 TUBERCULOSIS: MORFOLOGÍA Primaria: Pulmonar LS o LI, subpleural
Complejo de Ghon: nódulo en parénquima y ganglio Diseminación a otros órganos 95% se detiene la infección (inmunidad celular) Secundaria: individuos sensibilizados. nodulo 1-2cms Apical TB Pulmonar progresiva : Mayores e inmunodeprimidos. Lesión apical agrandada TB miliar : diseminación por linfáticos Lesiones de 2mm a través de todo el pulmón Derrame pleural, empiema. Tb endobronquial Tb ósea, meninges etc, La tuberculosis primaria en países donde la leche infectada ha sido eliminada la tuberculosis primaria se desarrolla casi siempre en pulmón. Los bacilos inhalados se implantan en la parte baja del LS o la parte alta del LI, usualmente próximo a la pleura, donde producen una lesión inflamatoria de 1 a 1,5 cms y los bacilos pasan a los macrófagos y luego se extienden al ganglio vecino (complejo de Gohn). Durante las primeras semanas hay una diseminación linfática y hematógena a otras partes del organismo y en el 95% de los casos el mecanismo de la sensibilidad celular detiene la infección. La tuberculosis secundaria se produce en un individuo previamente sensibilizado que puede ocurrir pronto despues de la infección primera pero más a menudo se produce por una reactivación de una lesión primaria dormida por muchas décadas después de una infección inicial. En la forma secundaria la lesión active y primera está constituida por un nódulo casi siempre apical de 1 a 2 cms. que está constituido por tubérculos activos con centro de necrosis. Y en el que se encuentran los bacilos tuberculosos. Estas lesiones pueden curar quedando una lesión fibrótica.o extenderse. La tuberculosis pulmonar progresiva ocurre en mayores y personas inmunodeprimidas. La lesión apical se agranda creando una cavidad si drena en un bronquio y puede curar o si el paciente tiene las defensas bajas puede diseminarse La TB pulmonar miliar ocurre por diseminación linfática y produce lesiones de 2 a 3 mm diseminados a través del pulmón. Con tuberculosis pulmonar progresiva se pueden producir derrames pleurales y empiema tuberculosos Algunos órganos pueden presentar tb que fueron sembrados por vía hematógena y es esta la primera manifestación: ósea, meninges

61 P U L M O N A R P R O G R E S IVA T U B E R C U L O S I S

62 TUBERCULOSIS Bacilos ácido Granuloma Alcohol resistentes epiteliode
El espectro morfológico de la tuberculosis es el siguiente : La lesión básica es el granuloma epiteliode que es una colección de macrófagos epiteliodes rodeados de corona linfocitaria. Entre los macrófagos hay células gigante smultinucleadas que se llaman células de Langhan. La confluencia de estos granulomas junto con la necrosis o caseosis da lugar al tubérculo caseoso. En estas zonas de necrosis y en el citoplasma de las células de Langhans se evidencian bacilos ácido alcohol resistentes con la técnica de Ziehl. c. Langhan Tubérculo caseoso

63 CA. BRONCOGÉNICO: CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA
Ca. Escamoso (epidermoide) % Adenocarcinoma % CPNCP Ca. de célula grande % Ca. de célula pequeña % CPCP La clasificación del cáncer de pulmón en diferentes tipos o categorías diagnósticas es importante para el tratamiento y además, para la realización de estudios epidemiológicos y biológicos La actual clasificación de la OMS, 1999, recoge 46 variantes de tumores pulmonares, si bien, el 95% de los tumores son del tipo epitelial (carcinoma) y corresponden a estas cuatro categorías mayores. con sus proporciones relativas . La incidencia del adenocarcinoma se ha incrementado en las dos últimas décadas, de modo que es el más común en mujeres y en algunos países también en hombres. La razón de esto no esta clara, quizás consecuencia de que actualmente existen más mujeres fumadoras y por el tipo de tabaco que ellas utilizan rubio o bajo en nicotina, por lo que inhalan el humo más profundamente, por lo que exponen las vías más periféricas a los cancerígenos. Otra característica del cáncer de pulmón es la heterogeneidad histológica es decir que aproximadamente el 50% de tumores tienen un segundo componente histológico. En la práctica clínica y terapéutica los carcinomas se suelen dividir en dos categorías mayores: carcinoma de célula pequeña y ca. no célula pequeña

64 . Origen: 75% br. principal, lobar o segment.
CA. ESCAMOSO . Origen: 75% br. principal, lobar o segment. Crecimiento intraluminal obstrucción neumonía y “ transbronquial parenquima 25% br. pequeño periférico pleura . Al crecer necrosis cavitación . Micro: Queratina y puentes intercelulares . Localmente agresivo (ganglios, pleura, mediast.) . Fumadores varones . Molecular: inactivación gen p53 y p16 . Metaplasia escamosa, displasia y CIS: precursoras El carcinoma escamoso se origina en la mayoría de casos de un bronquio principal, lobar y segmentario, es decir de un bronquio de iº, 2º o tercer orden. Sin embargo, un tercio de casos se origina en un bronquio más pequeño en tejido pulmonar periférico. Frecuentemente crecen hacia la luz causando obstrucción y neumonía postobstructivas que pueden causar una gran área de consolidación. Al crecer los tumores tienden a la necrosis con cavitaciones secundarias Microscópicamente las células tumorales tienen la característica de producir queratina y mantienen puentes intercelulares entre las células, recordando a la epidermis (de ahí e nombre) Son tumores localmente agresivos que pueden extenderse a las estructuras vecinas, como ganglios, hiliares y mediastínicos, pleura, pared torácica y diafragma, por continuidad, pero las metástasis a órganos distantes es mucho menos frecuente y tardía que en los otros tipos de cáncer broncogénico. Desde el punto de vista clínico epidemiológico el 90% ocurre en fumadores de cigarrillos. El arsénico esta también fuertemente asociado al ca. escamoso El ca. escamoso muestra la más alta tasa de mutaciones del p53, en comparación con el resto de carcinomas broncogénicos. Asimismo, un 85% son positivos para el EGFR (epidermal growth factor receptor proteine) pero rara vez está mutado. Adyacente a las masas tumorales pueden verse metaplasia escamosa, displasia y carcinoma in situ que se consideran lesiones precursoras

65 CA. ESCAMOSO Queratina y Puentes intercelulares
Morfología del carcinoma escamoso, en dos tercios de los mismos: tumor central originado en bronquio lobar, con obstrucción de la luz y extensión en el parénquima pulmonar y ganglios bronquiales. La característica histológica del tumor es la producción de queratina y la presencia de puentes intercelulares El tratamiento es quirúrgico salvo que esté diseminado Queratina y Puentes intercelulares

66 . Localización periférica. Más pequeños que ca.esca.
ADENOCARCINOMA . Localización periférica. Más pequeños que ca.esca. y no se cavitan. Afectación pleural en 15% . Mixto (80%), acinar, papilar, bronquioloalveolar y sólido con producción de moco . Mujeres y no fumadores. . Localmente agresivo (ganglios y pleura) . 1/5 se presentan con metástasis a distancia (cerebro, hueso, adrenal, hígado) . Mutaciones: activación Kras (30%), alteraciones de EFGR y de los genes p16, p53. . Hiperplasia adenomatosa atípica: lesión precursora La mayoría de adenocarcinomas se originan en zonas periféricas del pulmón y en menor medida en zonas mediales del lóbulo y muy raramente en áreas hiliares y rara vez se cavitan.. Tienden a ser mas pequeños que los escamosos, siendo en general menores de 4cms. Afectan la pleura y pared de tórax en un 15% y esto es mas frecuente que en las otras formas de cáncer de pulmón. El adenocarcinoma es el tumor mas común en mujeres y en no fumadores . Se disemina por vía linfática y sanguínea y por continuidad a la pleura. Un quinto de los tumores se presentan con metástasis a distancia Mutaciones Kras ocurren en el 30% de adenocarcinomas y son más comunes en los pacientes fumadores, y son raras en los otros tipos. Mutaciones P53 y p16 también pueden ser encontradas. Histológicamente este tumor se caracteriza por la formación de glándulas, o papilas o células que producen moco, pero la mayoría (80%) muestran patrón mixto. De todas estas formas el bronquioloalveolar cuando es puro muestra unas características morfológicas distintivas, por lo que será comentado separadamente. El adenocarcinoma es el tipo más común en mujeres y en pacientes no fumadores La hiperplasia adenomatosa atípica se considera lesión precursora y puede tener ya algunas de las alteraciones moleculares descritas

67 ADENOCARCINOMA

68 Adenocarcinoma: invasión pleural

69 Carcinogénesis

70 .Tumor periférico grande. . Invasión de pleura y pared torácica
CA. DE CÉLULA GRANDE .Tumor periférico grande. . Invasión de pleura y pared torácica . Micro: células grandes indiferenciadas . Subtipos: basaliode, neuroendocrino, cla. clara, linfoepitelioma, rabdoide . Predominio varones alrededor de 60 a. . Metástasis ganglios hiliares, pleura y distantes (hígado, hueso, cerebro, abd, etc. . Molecular: P53 y Kras . No se reconocen lesiones precursoras El carcinoma de célula grande suele ser entre un 9 y 10% de los carcinomas y típicamente se presentan como una masa periférica, grande, y que a menudo invade estructuras adyacentes como pleura y pared torácica. Suele tener necrosis pero no produce cavitación. El diagnóstico histológico se hace por exclusión: son tumores constituidos por células grandes donde no se encuentran características de escamoso, adenocarcinoma o célula pequeña. Se diferencian varios subtipos: el basaliode, neuroendocrino de célula grande, de célula clara, tipo linfoepitelioma y de fenotipo rabdoide Este tumor predomina en varones alrededor de la sexta década y se disemina por vía linfática y sanguínea más comúnmente que los otros tumores de célula no pequeña a ganglios hiliares, seguido de pleura,hígado, hueso, cerebro, ganglios abdominales y pericardio. Presenta alteraciones moleculares similares al carcinoma de célula pequeña, con mutaciones en el gen p53 y Kras . No se reconocen lesiones precursoras excepto en el basaliode que puede haber displasia del epitelio bronquial.

71 C E L U A G R N D

72 . Se presenta como Masa hiliar o perihiliar + ganglios mediastínicos
CA. DE CÉLULA PEQUEÑA . Se presenta como Masa hiliar o perihiliar + ganglios mediastínicos . Micro: células pequeñas. Mitosis. Necrosis Micro.Electronica: gránulos neurosecretores; (células de Kulchitsky) . Fumadores . Muy maligno . Diseminado en la presentación. No tratamiento quirúrgico. Síndromes paraneoplásicos comunes . Molecular: inactivación de genes Rb, p53 y PTNE y activación del gen myc . No se reconocen lesiones precursoras El carcinoma de célula pequeña es un tumor muy maligno y se presenta en la mayoría de casos como una masa hiliar o perihiliar con gran número de adenopatías mediastínicas y con colapso lobar. Sólo un 5% se presentan como una lesión periférica. Están constituidos por células pequeñas, del tamaño de un linfocito en reposo, y con una alta actividad mitótica. Necrosis extensa es una característica importante. Con el microscopio electrónico se encuentra en dos tercios de casos gránulos neurosecretores de 100 nanomicras similares a los gránulos citoplasmáticos de las células de Kulchitsky presentes a lo largo del epitelio bronquial Tienen una fuerte asociación con el tabaco, sólo 1% se da en no fumadores. Son tumores altamente agresivos que suelen presentarse diseminados. Comúnmente, se acompañan de cuadros paraneoplásicos, con producción de hormonas ACTH y ADH Desde el punto de vista de las alteraciones moleculares estos carcinomas tienen una alta proporción de mutaciones del gen P53 y del Kras. Inactivación del gen del retinoblastoma es universal en este tumor. No se reconocen lesiones precursoras.

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