Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es BULIMIA NERVIOSA Psicopatología XIX Semanas de la Prevención FUNDACIÓN.

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1 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es BULIMIA NERVIOSA Psicopatología XIX Semanas de la Prevención FUNDACIÓN MÚTUA GENERAL DE CATALUNYA J. Toro Universitat Barcelona Hospital Clínic

2 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es Criterios diagnósticos DSM-IV A. Atracones recurrentes, caracterizados por: 1. Ingestión de alimentos en corto tiempo (p.ej., 2 horas) en cantidad superior a la invertida por la mayoría en tiempo y circunstancias similares 2. Sensación de pérdida de control sobre la ingestión (p.ej., sensación de no poder dejar de comer, o no poder controlar el tipo o cantidad de comida)

3 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es Criterios diagnósticos DSM-IV B. Conductas compensatorias inapropiadas, a fin de no ganar peso, p.ej., provocación de vómitos; consumo excesivo de laxantes, enemas, diuréticos u otros fármacos; ayunos; ejercicio físico

4 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es Criterios diagnósticos DSM-IV C. Los atracones y las conductas compensatorias tienen lugar, como promedio, al menos 2 veces por semana durante 3 meses

5 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es Criterios diagnósticos DSM-IV D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta

6 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es Criterios diagnósticos DSM-IV E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de una Anorexia Nerviosa

7 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es Criterios diagnósticos DSM-IV Tipo Purgativo: En el episodio de BN el paciente se provoca regularmente vómitos o consume en exceso laxantes, diuréticos o enemas Tipo no Purgativo: En el episodio de BN el paciente incurre en conductas compensatorias inadecuadas, p.ej., ayunos y ejercicio intensivo, pero no recurre regularmente a vómitos ni consume laxantes, diuréticos o enemas

8 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es Población: Mujeres de 12 a 21 años ANOREXIA NERVIOSA : 0’14% - 0’69% BULIMIA NERVIOSA: 0’55% - 1’24% TCA NO ESPECIFICADOS: 2’76% - 4’71% TOTAL: 4’1% - 5’17% TOTAL: 4’1% - 5’17% Morandé et al. 1994; Gual et al., 1999; Ruiz et al. 1999; Rojo et al., 2003

9 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es INSATISFACCION CORPORAL

10 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es INSATISFACCION CORPORAL DIETA RESTRICTIVA

11 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIA INSATISFACCION CORPORAL DIETA RESTRICTIVA

12 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIA ATRACON INSATISFACCION CORPORAL DIETA RESTRICTIVA

13 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIA ATRACON ANSIEDAD CULPA INSATISFACCION CORPORAL DIETA RESTRICTIVA

14 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIA ATRACON ANSIEDAD CULPA VOMITOS LAXANTES AYUNOS ACTIVIDAD FISICA INSATISFACCION CORPORAL DIETA RESTRICTIVA

15 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIA ATRACON ANSIEDAD CULPA VOMITOS LAXANTES AYUNOS ACTIVIDAD FISICA INSATISFACCION CORPORAL DIETA RESTRICTIVA HUMOR NEGATIVO

16 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIA ATRACON ANSIEDAD CULPA VOMITOS LAXANTES AYUNOS ACTIVIDAD FISICA INSATISFACCION CORPORAL DIETA RESTRICTIVA HUMOR NEGATIVO ESTRESORES

17 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIA ATRACON ANSIEDAD CULPA VOMITOS LAXANTES AYUNOS ACTIVIDAD FISICA INSATISFACCION CORPORAL DIETA RESTRICTIVA HUMOR NEGATIVO ESTRESORES SITUACIONES CONDICIONADAS

18 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIA ATRACON ANSIEDAD CULPA VOMITOS LAXANTES AYUNOS ACTIVIDAD FISICA INSATISFACCION CORPORAL DIETA RESTRICTIVA HUMOR NEGATIVO ESTRESORES SITUACIONES CONDICIONADAS

19 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es EVOLUCION Revisión de 88 estudios de seguimiento (> 6 meses) MORTALIDAD: 0’3 % (0 % - 3 %) SEGUIMIENTO 5 - 10 AÑOS:50 % recuperados 20 % B.N. RECAIDAS: 1/3 durante los primeros 4 años KEEL y MITCHELL, 1.997 (A J P)

20 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es ETIOPATOGENIA

21 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es I. M. C. Cambios pubertad Sexo Neuroticismo Impulsividad Reactividad a malnutrición Obsesividad Susceptibilidad al estrés

22 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es I. M. C. Cambios pubertad Sexo Neuroticismo Impulsividad Preocupación por cuerpo/peso --------- Dieta restrictiva Reactividad a malnutrición Obsesividad Susceptibilidad al estrés

23 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es I. M. C. Cambios pubertad Sexo Neuroticismo Impulsividad MODELO CORPORAL Sociedad. Familia. Grupo Preocupación por cuerpo/peso --------- Dieta restrictiva Reactividad a malnutrición Obsesividad Susceptibilidad al estrés

24 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es I. M. C. Cambios pubertad Sexo Neuroticismo Impulsividad MODELO CORPORAL Sociedad. Familia. Grupo Actividad física Rendimiento deportivo Preocupación por cuerpo/peso --------- Dieta restrictiva Reactividad a malnutrición Obsesividad Susceptibilidad al estrés

25 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es I. M. C. Cambios pubertad Sexo Neuroticismo Impulsividad MODELO CORPORAL Sociedad. Familia. Grupo Actividad física Rendimiento deportivo Preocupación por cuerpo/peso --------- Dieta restrictiva B.N. Reactividad a malnutrición Obsesividad Susceptibilidad al estrés

26 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es I. M. C. Cambios pubertad Sexo Neuroticismo Impulsividad MODELO CORPORAL Sociedad. Familia. Grupo Actividad física Rendimiento deportivo Preocupación por cuerpo/peso --------- Dieta restrictiva B.N. Consecuencias biológicas y psicosociales Reactividad a malnutrición Obsesividad Susceptibilidad al estrés

27 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es I. M. C. Cambios pubertad Sexo Neuroticismo Impulsividad MODELO CORPORAL Sociedad. Familia. Grupo Actividad física Rendimiento deportivo Preocupación por cuerpo/peso --------- Dieta restrictiva B.N. Consecuencias biológicas y psicosociales Reactividad a malnutrición Obsesividad Susceptibilidad al estrés

28 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es ATRACONES BULIMICOS Fenómenos básicos CAUSAS Y CONSECUENCIAS DE LOS ATRACONES

29 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es Comidas descontroladas Situaciones estresantes Humor negativo Autoestima baja Susceptibilidad a influencias externas y cognitivas Dieta restrictiva

30 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es ATRACONES Comidas descontroladas Situaciones estresantes Humor negativo Autoestima baja Susceptibilidad a influencias externas y cognitivas Dieta restrictiva

31 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es ATRACONES Comidas descontroladas Ansiedad Situaciones estresantes Humor negativo Autoestima baja Susceptibilidad a influencias externas y cognitivas Dieta restrictiva

32 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es ATRACONES Comidas descontroladas Ansiedad Situaciones estresantes Humor negativo Autoestima baja Susceptibilidad a influencias externas y cognitivas Dieta restrictiva

33 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es ATRACONES BULIMICOS Fenómenos básicos CAUSAS Y CONSECUENCIAS DE LOS ATRACONES BULIMICOS

34 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es Estados afectivos negativos por Dietas, Estrés, Personalidad, T.Afectivos, Conciencia de BN ATRACON BULIMICO

35 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es Estados afectivos negativos por Dietas, Estrés, Personalidad, T.Afectivos, Conciencia de BN ATRACON BULIMICO Ansiedad, Vergüenza, Culpa, Autoestima baja

36 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es Estados afectivos negativos por Dietas, Estrés, Personalidad, T.Afectivos, Conciencia de BN Ansiedad por señales de atracón Horarios, Lugares, Alimentos, Representaciones de alimentos, Anticipación de atracones ATRACON BULIMICO Ansiedad, Vergüenza, Culpa, Autoestima baja

37 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es Estados afectivos negativos por Dietas, Estrés, Personalidad, T.Afectivos, Conciencia de BN Ansiedad por señales de atracón Horarios, Lugares, Alimentos, Representaciones de alimentos, Anticipación de atracones ATRACON BULIMICO Ansiedad, Vergüenza, Culpa, Autoestima baja

38 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es CONCORDANCIA GEMELAR NMZDZ TREASURE y HOLLAND2950 % 6 % (1.989) HSU y cols.1133 % 0 % (1.990) FICHTER y NOEGEL2183 %26 % (1.990) KENDLER y cols.5823 % 9 % (1.991)

39 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es * Población gral.: 1897 gemelas Atracones: 23’6% Vómitos: 4’8% Asociación entre atracones y vómitos: OR: 8’78 (p < 0001) HEREDABILIDAD: Atracones: 46% Vómitos: 72% Sullivan et al. 1998 * * Población gral.: 8045 gemelos de ambos sexos. HEREDABILIDAD: Atracones: 51% Correlación entre factores genéticos de hombres y mujeres: 0.57 Reichbom-Kjennerud et al. 2003

40 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es ALTERACIÓN DEL RECEPTOR 5-HT 2A 9 mujeres con más de 1 año de remisión completa de su BN y 12 controles PET con {18F} altanserina, antagonista específico del receptor 5-HT 2A * Las controles, pero no las ex-BN, presentan una reducción de la fijación a 5-HT 2A asociada a la edad * Las ex-BN presentan una reducción de la fijación a 5-HT 2A en corteza frontal orbital medial La vulnerabilidad para TCA, impulsividad y trastornos del humor puede implicar la actividad 5-HT y del lóbulo frontal Kaye et al., Am J Psychatry. 2001

41 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es ALTERACIONES SEROTONINERGICAS TRAS LA RECUPERACION 30 ex-BN con recuperación >1 año y 31 controles * Las ex-BN presentan más depresión, ansiedad, perfeccionismo y obsesividad, asicomo elevaciones en muchas escalas del EDI * El 56% de las ex-BN experimentan necesidad de simetría y orden * Las ex-BN tienen concentraciones 5-HIAA significativamente superiores en LCR (no HVA o MHPG) * Las ex-BN responden con ansiedad y desorganización conductual ante la m-CPP ESTAS ALTERACIONES SEROTONERGICAS Y CONDUCTUALES PUDIERAN SER “RASGO” E INTERVENIR EN LA PATOGENESIS DE LA BN Kaye et al., 1998; AGP

42 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es 2509 muchachas de 12-21 años, re-evaluadas 18 meses después * Neuroticismo aumenta el riesgo de TCA (OR: 3’3) * Autoestima alta es un factor protector (OR: 0’32) * Neuroticismo predice TCA más que autoestima baja Cervera et al., Int J Eat Disord, 2003

43 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es Tasas de comorbilidad con T.A.E.: 26% - 42% Blouin et al. 1992; Fornari et al. 1994; Ghadirian et al. 1999; Lam et al. 1991, 1996; Yamatsuji et al. 2002 Tasas de comorbilidad con T.A.E. + T.A.E. sub-sindrómico: 30% - 48% Blouin et al. 1992; Brewerton et al. 1994; Fornari et al. 1994; Yamatsuji et al. 2002 COMORBILIDAD CON T. ESTACIONAL

44 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es 48 BN con abstinencia total de atracones y purgas tras Trat. Cognitivo Conductual Evaluados después de 4 meses * Recayeron el 44% * Características de quienes recayeron: - más preocupaciones y ritualizaciones alimentarias - menos motivación para el cambio - menos tiempo de abstinencia durante el tratamiento Halmi et al. Arch Gen Psychiatry. 2002

45 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es TERAPIA DIALECTICA CONDUCTUAL 31 BN (por lo menos 1 episodio semanal): 20 semanas a terapia dialéctica conductual o de lista de espera T. DIALEC. COND. LISTA DE ESPERA Episodios en 4 semanas Pre-trat. Post-trat. Pro-trat Post-trat p Nº medio de atracones 27 1’5 22 20.001 Nº medio de purgas 40 1’0 28 28.002 Safer et al. Am J Psychiatry. 2001 Terapia Dialéctica Conductual: Desarrollada por Linehan para Trast.Límite de personalidad. Se enseñan habilidades de regulación emocional para reducir la tasa de episodios bulímicos

46 Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es 10 -140 9 -130 8 -120 7 -110 6 - 90 5 -80 4 -70 3 -60 0’ 15’ 30’ 45’ 60’ SP DP HR SA Figura 1. Evolución a lo largo de una sesión de cue exposure de blood pressure (SP: sistólica; DP: diastólica), heart rate (HR) and subjective anxiety (SA). En ordenadas aparecen las medidas de blood pressure, heart rate and anxiety (negritas). Corresponden a una de las primeras sesiones realizadas con la paciente A.