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Publicada porIvette Cespedes Modificado hace 10 años
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3ª causa de muerte a nivel mundial (despues de las cardiopatías y el Ca) 85-90% son eventos isquémicos 10-15% son eventos hemorrágicos El vaso más frecuentemente afectado es la Arteria Cerebral Media Rama de la Carótida Interna. Recordar las Lenticuloestriadas que son ramas de ella.
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Isquémico Placa ateroesclerótica inestable y oclusión por trombo (la mas frecuente) Cardioembolia (Arritmia) Segunda causa Instauración súbita con defectos neurológicos severos desde el principio. Estenosis carotídea. Alteraciones de la Coagulación. Pueden existir infartos pequeños distales = Infarto Lacunar. Hemorrágico Hipertensión arterial crónica (la más frecuente) Sangrados pequeños periféricos Malformación arteriovenosa Causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea en niños y jóvenes. Angiopatía amiloide: Sangrado en paciente sin HTA. Anticoagulación Transformación de ECV Isquémico.
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AChA: Arteria Coroidea Anterior
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LSA: Arterias Lenticuloestriadas
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ICT: Déficit neurológico que dura menos de 24 horas Generalmente dura menos de 1 hora No deja secuelas Amaurosis fugax Embolo que viaja desde la carótida interna a la arteria oftálmica. no dolorosa Produce pérdida no dolorosa de la visión de escasa duración. ECV establecido: Déficit neurológico que dura mas de 24 horas. Puede dejar secuelas.
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Corresponden al 20% de los ECV Isquémicos. > en Varones de edad avanzada con antecedentes de HTA, diabetes, fumadores o cardiopatía isquémica. Oclusión aterotrombótica de ramos corticales distales. Se define como un infarto < 2 cm. Localización más frecuente: Ganglios basales Capsula Interna Tálamo Protuberancia El Manejo es médico !!! El Manejo es médico !!! : Controlar la HTA
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Brazo anterior de la cápsula interna Disartria y mano torpe Brazo posterior de la capsula interna Ataxia y Hemiparesia Sindrome motor puro (el mas frecuente) Núcleo ventral posterolateral del tálamo Sindrome sensitivo puro (hemihipoestesia)
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Tomografía: Siempre se hace una fase simple y si no hay hemorragia se hace una angiotomografía. Utilidad limitada en: 1ª hora de los eventos isquémicos Fosa posterior (cerebelo) Tomografía por perfusión: Prometedora para detectar área de penumbra cerebral.
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PARÉNTESIS
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CT S y CAngioCT CT perfusión
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CT Simple ECV TEC Control hidrocefalia sin tumor Sospecha de hematoma subdural crónico Sospecha de HSA CT Simple y Contrastada Tumores Sospecha de malformación vascular Sospecha de trombosis venosa Neuroinfección complicada y en inmunosuprimidos Epilepsia tardía Cefalea sin hallazgos neurológicos
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Es el método ideal para el estudio del SNC Desventajas: No útil en el paciente críticamente enfermo por los tiempos de adquisición No útil en el paciente con ciertos tipos de dispositivos. De elección para valorar fosa posterior, epilepsia y enfermedades desmielinizantes (Ej: Esclerosis Múltiple) Idealmente debe ser un resonador de alta resolución (>1,5 tesla). El contraste se pone en el T1
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T1 Blanco (Hiperintenso): Grasa Hemorragia Subaguda (metaHb) Agentes paramagnéticos(Gd, hipófisis) Líquido con contenido proteináceo (Quiste coloide) Metástasis de Melanoma Negro (Hipointenso) Líquido (LCR, Humor acuoso) T2 Blanco (Hiperintenso): Líquido (LCR, Humor Acuoso) Negro (Hipointenso) Hemorragia aguda (deoxiHb) Hemosiderina Hierro fisiológico (Gangliops basales, etc.) Lesiones mucinosas.
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Blanco (Hiperintenso): Grasa Hemorragia Subaguda (metaHb) Agentes paramagnéticos(Gd, hipófisis) Líquido con contenido proteináceo (Quiste coloide) Metástasis de Melanoma Negro (Hipointenso) Líquido (LCR, Humor acuoso) T1
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T2 Blanco (Hiperintenso): Líquido (LCR, Humor Acuoso) Negro (Hipointenso) Hemorragia aguda (deoxiHb) Hemosiderina Hierro fisiológico (Gangliops basales, etc.) Lesiones mucinosas.
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FLAIR Es un T2 con supresión de líquido. Permite ver alteraciones periventiculares. Se ven hiperintensas El líquido se ve negro (hipointenso)
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B1000 y ADC Si brilla en el B1000 y es negra en el ADC se denomina Restricción a la Difusión e indica: Infarto Linfoma Abscesos Si no restringe la difusión: Tumor B1000 ADC
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Gold Estandar = Arteriografia De elección = Resonancia Magnética
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Borramiento de los surcos Pérdida de la diferenciación entre sustancia blanca y sustancia gris Signo de la arteria hiperdensa.
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Alberta Stroke Program Early CT Score ACM 10 puntos en territorio de ACM < 7 contraindica trombolisis Riesgo de muerte y sangrado
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RadioGraphics 2006; 26:S75–S95
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Manejo Endovascular Trombolisis Antes de las primeras 6 h (Idealmente las primeras 3 h) En las primeras 3 horas si no hay disponibilidad de manejo endovascular. El infarto debe ser pequeño.
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No disminuir la presión salvo si: PAS > 220 mmHg PAD > 120 mmHg Evitar la fiebre Evitar soluciones hipoosmolares (aumentan el edema cerebral) Control de la hiperglicemia Si hay convulsión = Fenitoína intravenosa La convulsión temprana no aumenta el riesgo de epilepsia La convulsión temprana no aumenta el riesgo de epilepsia.
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rtPA (Alteplase): 3 horas Se debe emplear en las primeras 3 horas de iniciado el cuadro. 0.9 mg/kg hasta 90 mg; 10% en bolo y el resto en infusión para 60 minutos. Si es en la primeras 4,5 horas: No disminuye la mortalidad. Mejora levemente la morbilidad No aumento el riesgo de sangrado de forma significativa. La resonancia es cerebro??
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Tensión arterial >185/110. Plaquetas 400. Tratamiento con heparina en 48 h previas y TPP prolongado o INR elevado. Síntomas que mejoran con rapidez. Antecedentes de ictus o traumatismo craneal en los 3 meses anteriores; antecedente de hemorragia intracraneal. Cirugía mayor en los 14 días previos. Síntomas de ictus menor. Hemorragia digestiva los 21 días previos. Infarto de miocardio reciente. Estupor o coma. Edad menor de 18 o mayor de 80 años.
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Farmacos antiplaquetarios: Aspirina en las primeras 48 h de iniciado 160 - 300 mg/día Disminuye el riesgo de recurrencia a 14 días. No en pacientes que esten recibiedo trombolíticos (alteplase), heparina intravenosa o anticoagulantes por riesgo de sangrado. Clopidogrel + ASA si se realiza manejo endovascular. Anticoagulantes: No recomendados de entrada por: Eficacia limitada y riesgo de sangrado. Útil en: Pcientes con ECV que se les documente: Valvulopatía con trombos intracardiacos Trombos intraluminales en un área de estenosis. Disección larga de las arteria del cuello o intracraneales.
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Endarterectomía Estenosis sintomática de más del 70% Estenosis asintomática >70% en pacientes con riesgo quirúrgico bajo. Angioplastia y Stent Estenosis >70% en pacientes con riesgo quirúrgico alto.
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La causa no traumática más frecuente es la HTA. Ruptura de microaneurisma de Charcot-Bouchard localizados en la penetrantes. Localización: Putamen (la más frecuente) Hemiparesia y hemihipoestesia contralateral Disminución del estado de conciencia Desviación de la mirada al lado de la lesión. Tálamo Puente Cerebelo Cuando la hemorragia es más periférica pensar en Cuando la hemorragia es más periférica pensar en: Malformación Arterio-Venosa (MAV) Angiopatía amiloide (ancianos sin HTA) Tumores
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Recordar que la mortalidad en la fase aguda supera el 75%. Evacuación quirúrgica del hematoma en: Hematomas cerebelosos con compresión del tronco. Hematoma creciente, de facil acceso y en paciente no comatoso. Manitol solo si hay signos de hipertensión endocraneana. No son útiles los corticoides No son útiles los corticoides.
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espontánea Principal causa de hemorragia intraparenquimatosa y subaracnoidea espontánea en los niños y adultos jóvenes. Clínica: Hemorragia Epilepsia Cefalea Diagnóstico: TC, RM e idealmente angiografía para confirmación y manejo. Tratamiento: Manejo endovascular con ONIX. En malformaciones grandes se complementa con Radioterapia Cirugía
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Causa más frecuente de hemorragia intracerebral espontánea y no hipertensiva en el anciano. Localización lobar subcortical. Manejo es conservador
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Melanoma Coriocarcinoma CA Pulmón Carcinoma de Células Renales CA de Tiroides
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Trauma La causa más frecuente de HSA es el Trauma. ruptura de una aneurisma La causa más frecuente de HSA espontánea es la ruptura de una aneurisma. Factores de Riesgo: HTA Tabaquismo Consumo excesivo de Alcohol. Aumentan riesgo de aneurismas: Poliquistosis renal (Autosómica dominante) Displasia fibromuscular Coartación de Aorta.
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La localización más frecuente es en la Unión de la Comunicante Anterior con la Arteria Cerebral Anterior. Otros: CP con Carótida Interna Bifurcación CM Tope Basilar Bas Cereb. Sup CP CM CA
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Endovascualr siempre que se pueda: Endovascular Aneurysm Repair (EVAR) Coils y Stent Clips quirúrgicos
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2001 2008RECANALIZACION STENT + COIL
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Sindrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética Trasntornos del ritmo cardiaco Hidrocefalia Resangrado Principal causa de muerte Mayor riesgo en las primeras 24-48 h y a la semana. 4-14 días Vasosespasmo (mayor riesgo entre 4-14 días): El mejor método diagnóstico es el Doppler Transcraneal. Profilaxis con Nimodipino Terapia triple H: Hemodilución – Hipervolemia - Hipertensión
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La esencia es la repetición de las alteraciones detectadas. Las secuelas y evolución del paciente se valoran con la Medida de Independencia Funcional (MIF) Tiene 18 items. Entre otros: Autocuidado: Alimentación Aseo personal Baño Vestido parte superior e inferior Control de esfínteres: Vejiga Rectal Transferencias A la cama Al baño Locomoción: Silla de ruedas Escaleras Comunicación Conexión: Interacción social Resolución de problemas
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