CASO CLÍNICO ISAAC NICOLAI RAMOS VÁZQUEZ

Presentación del tema: "CASO CLÍNICO ISAAC NICOLAI RAMOS VÁZQUEZ"— Transcripción de la presentación:

1 CASO CLÍNICO ISAAC NICOLAI RAMOS VÁZQUEZ
ANDREA ELIXABETH ORELLANA DELEG PAULA DOMÉNICA JARA TORRES

2 Anamnesis o interrogatorio
FUENTE DE INFORMACIÓN: DIRECTA  Paciente masculino de 76 años, mestizo, tipo de sangre ORH en unión libre, de profesión agricultor; reside en Riobamba y ocasionalmente en Quito. 

3 DOLOR Y ARDOR DE LA BOCA DEL ESTÓMAGO Y GARGANTA. 
o ARDOR EN GARGANTA Y EPIGASTRALGIA.  Motivo de consulta 

4 Paciente masculino de 76 años refiere que desde hace 4 años presenta  ardor en garganta y epigastralgia, como tratamiento recibió Omeprazol 10 mg/ día,  recetado por un farmacéutico, estos síntomas han estado más presentes desde hace dos meses, con una intensidad de dolor 7/10 en la escala de EVA en repetidas ocasiones al día, de tipo quemante, y manifiesta se automedica Omeprazol de 20mg/día, además de esto también informa que suele tener reflujos ácidos con pocos restos alimenticios no digeridos en número aproximado de 7-8 al día que resultan ser muy incómodos cuando se presentan en la noche ya que pueden ocasionar dificultad para respirar y tos. Así mismo, refiere dolor en el pecho, de tipo transfixiante y dificultad para tragar ocasionalmente.  Enfermedad actual 

5 ANTECEDENTES Antecedentes patológicos familiares
Antecedentes personales  Alcoholismo: Niega Tabaquismo: Niega.  Drogas: Niega.  Café: 2 veces al día 7.  Madre: No refiere.  Padre: No refiere.  Pareja: No refiere. 

6 Revisión de aparatos y sistemas
Constitucional •Astenia: Positivo desde hace 2 meses. •Irritabilidad: Positivo. Piel: Normal Cabeza: Normal Ojos: Normal Oídos: Normal Respiratorio •Respiratorio superior: Normal •Respiratorio   inferior: •Tos:  Positivo después del reflujo desde  hace 2 meses. •Disnea: Positivo, después del reflujo des de hace 2 meses. •Estertores: Negativo. •Hemoptisis: Negativo.

7 •Dolor torácico: Positivo tipo transfixian te.
Gastrointestinal Cardiovascular •Dolor torácico: Positivo tipo transfixian te. •Palpitaciones - Falta de aliento Edema : Negativo. Genitourinario Normal NEGATIVO POSITIVO Vómito Hematemesis Ictericia Trastorno del apetito Disfagia Odinofagia Ardor retrosternal Regurgitación Dolor abdominal: Positivo, doloroso en epigastrio. Pirosis

8 Examen físico EXÁMEN FÍSICO GENERAL: ESTADO GENERAL:
Paciente masculino alerta, consciente, orientado, inquieto, cooperador, con edad aparente concordante a la edad real, biotipo ectomorfo, marcha normal sin presencia de procesos neurológicos. Glasgow 15/15 (Motora: 6/ Verbal: 5/ Ocular 4).  Examen físico 

9 Apariencia General: Regular desde hace 2 meses.
Paciente un poco intranquilo. Vigor y edad aparentes: De acuerdo a su estado de salud. Edad aparente acorde a su edad cronológica. Expresión: Relacionado a su estado de salud. Arreglo personal: Regular. Estado de conciencia: Orientado en las 3 esferas. (Espacio, lugar y tiempo (nombre, fecha y localización actual).) APARIENCIA 

10 Frecuencia respiratoria: 22 respiraciones/minuto.
Temperatura axilar: 37,5 oC. Frecuencia cardiaca: 75 latidos/minuto. Tensión arterial: 110/90mmHg. Saturación O2: 93%. SIGNOS   VITALES 

11 MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
Peso: 51 kg. Talla: 1,65 m. IMC: 18,7 kg/m2 – Normal pero cercano al bajo peso.

12 Examen físico regional:
PIEL Y FANERAS  Normal CABEZA  NARIZ BOCA Mucosas-Labios: Normal Dientes: Dentadura incompleta tanto en arcada dentaria superior como inferior. Piezas dentales en mal estado y desgastadas. Lengua: Simétrica, superficie poliforme, saburral. Movimientos pasivos, activos y de contra resistencia conservados. Encías: Sin lesiones. Itsmo de las Fauces: Normales Amígdalas: Normal   Examen físico regional: 

13 Examen físico regional:
OÍDOS Normal Audición: disminuida, propia de la edad. CUELLO TÓRAX Normal, sin ruidos sobreañadidos. CARDIOVASCULAR Inspección: Normal Palpación: Ápex no palpable. Thrill negativo. Percusión: Submatidez Auscultación: Normal. Sin ruidos sobreañadidos HEMOLINFOPOYÉTICO: Normal DIGESTIVO Palpación: Abdomen suave, depresible, doloroso a la palpación profunda en epigastrio. Percusión: Timpanismo conservado. Examen rectal: No valorado por falta de colaboración del paciente.   Examen físico regional: 

14 CONCLUSIÓN Paciente masculino de 76 años, al examen físico presenta intranquilidad, con un IMC de 18,7 kg/m2 que está en el rango normal pero cercano al bajo peso. Se comprueba, lengua saburral, piezas dentales en mal estado y erosionadas, un abdomen suave, pero doloroso a la palpación profunda en epigastrio. La agudeza visual y auditiva disminuidas debido a la edad.

15 DISCUSIÓN DIAGNÓSTICA
LISTA DE SÍNTOMAS Y SIGNOS Síntomas Signos Reflujo gastroesofágico. Lengua saburral ( papilas de la lengua se elevan o se inflaman). Regurgitación después de la comida. Piezas dentales erosionadas Dolor retroesternal tipo transfixiante. Facie álgica Odinofagia Epigastralgia Pirosis Pérdida de la agudeza visual Astenia Tos posterior al reflujo Disfagia Disnea

16 Tos posterior al reflujo Disnea
AGRUPACIÓN SINDRÓMICA Síndrome esofágico Síndrome respiratorio Reflujo gastroesofágico Dolor retroesternal tipo transfixiante Odinofagia Pirosis Disfagia Tos posterior al reflujo Disnea Síndrome gastrointestinal Regurgitación después de la comida Epigastralgia

17 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

18 DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS
Gastritis crónica ERGE Esófago de Barret

19 ERGE TIPICOS O ESOFAGICOS • Pirosis • Regurgitación ATIPICOS O EXTRAESOFAGICOS • Dolor torácico • Tos • Bronco aspiración • Odinofagia • Disfonía eructos SÍNTOMAS DE ALARMA • Emesis • Disfagia persistente • Sangrado

20 Biometría hemática Dentro del límite

21 Resultados: NORMAL FC: 75 lpm Onda P Complejo QRS Segmento ST
ELECTROCARDIOGRAMA Resultados: NORMAL FC: 75 lpm Onda P Complejo QRS Segmento ST Intervalo QT

22 ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA 25/02/2014
RESULTADOS: Hernia hiatal por deslizamiento, con esofagitis erosiva severa y una extensa úlcera esofágica. La hernia hiatal por deslizamiento se produce, como consecuencia del desplazamiento de la unión gastroesofágica, junto con una parte del estómago, a través del diafragma. La orientación anatómica del estómago no se modifica. Hernia de hiato JJS Domingo

23 Las biopsias fueron informadas como:
1. Gastritis crónica con actividad inflamatoria aguda inespecífica leve. 2. Hallazgos histopatológicos compatibles con esófago de Barrett con displasia leve focal de epitelio glandular. 3. El test de ureasa fue negative. NHP

24 ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA 26/05/2016
Se constató su hernia hiatal y la ulceración que se encontraba ya en etapa de curación. Unión escamocolumnar desplazada. Segmentos de epitelio columnar extendidos proximalmente en el esófago.

25 ESTUDIO HISTOPATOLOGICO
El diagnóstico histológico de las biopsias de la unión gastroesofágica concluye: metaplasia intestinal y foco de displasia de bajo grado. Biopsias de la union esófago-gástrico con metaplasia intestinal y foco de displasia de grado leve.

26 CONCLUSIÓN Paciente masculino de 76 años en los exámenes complementarios presenta: biometría hemática normal; electrocardiograma sin alteraciones; en la endoscopia presenta: hernia hiatal por deslizamiento, con esofagitis erosiva severa y una extensa úlcera esofágica que días posteriores se le observó en etapa curativa; en la biopsia los resultados fueron gastritis crónica y en los hallazgos histopatológicos fueron compatibles con esófago de Barrett (unión gastroesofágica concluye: metaplasia intestinal y foco de displasia de bajo grado). Test de ureasa negativa.

27 Biometría hemática

28 DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Esófago de Barrett Se relaciona con la enfermedad por reflujo gastroesofágico de largo plazo, presentando disfagia, odinofagia y dolor de pecho. A través de los exámenes complementarios se comprueba esofagitis erosiva severa y una extensa úlcera esofágica, hallazgos histopatológicos compatibles con esófago de Barrett con displasia leve focal del epitelio glandular. ERGE Se confirma por la presencia de pirosis y regurgitación ácida.

29 TRATAMIENTO - Administrar al paciente ranitidina de 150 mg cada 12 horas, durante 15 días. Acompañada de una dieta balanceada. - Administrar Omeprazol de 40 mg/día por 8 semanas - Dar seguimiento continuo para detectar complicaciones precozmente.

30 EVOLUCIÓN - Paciente evolucionó en buenas condiciones, desapareciendo sus molestias a las dos semanas del tratamiento con el omeprazol. - Pasadas las 8 semanas se volvió a dar omeprazol 20mg/día todos los días. - Se realizó una endoscopía digestiva alta de control el 26 de mayo del 2014, donde se constató su hernia hiatal y la ulceración que se encontraba ya en etapa de curación. - La endoscopía digestiva alta realizada el 31 de agosto de 2014, paciente no presentaba síntomas, se concluyó control de esofago de Barret sin ulceraciones actuales.

31 - El 1º de diciembre de 2016 se realizó nueva endoscopia con diagnóstico de esófago de Barrett con pequeña hernia hiatal por deslizamiento. Metaplasia intestinal de extensión mediana y forma mixta: parches y lineal. Pólipo erosionado cara anterior y pólipo plano cara posterior que se polipectomizan por biopsia fría. Test de ureasa negativo. - El 25 de agosto de 2018 se realiza endoscopia con el diagnóstico clínico de Esófago de Barrett con disfagia, con hemoglobina 12.5 g/dL. La endoscopia informa esofagitis crónica con erosión que sangra levemente y de forma autolimitada, carditis erosiva, hernia hiatal por deslizamiento y gastritis erosiva.

32 - Se tomaron 10 biopsias que fueron informadas nuevamente como gastropatía reactiva. El aspecto histológico sugiere descartar reflujo bilio-gástrico o ingesta de Aines. Las biopsias de la mucosa esófago gástrica revelaron esófago-gastritis inespecífica. - La última endoscopia se realizó el 28 de marzo de 2018 con diagnóstico de esofagitis erosiva en metaplasia de Barrett y hernia hiatal por deslizamiento. - Paciente se encuentra en buenas condiciones, con molestias digestivas sólo relacionadas con sus transgresiones alimenticias y con tratamiento a permanencia de inhibidores de la bomba de protones.

33 Manejo de la displasia 1. Displasia de bajo grado Se recomienda endoscopía anual+biopsias en los cuatro cuadrantes cada 1 cm e inhibición efectiva comprobada de la secreción ácida. 2. El hallazgo de displasia de alto grado requiere repetir la biopsia. Displasia de alto grado es focal (menos de 5 criptas): Se recomienda seguimiento endoscópico cada tres meses, con biopsias en los cuatro cuadrantes y cada 1 cm. Si se confirma la presencia de displasia de alto grado multifocal (más de 5 criptas) por un segundo patólogo experto se deben considerar tres opciones de manejo: a. Seguimiento agresivo con endoscopía y biopsias cada 3 meses según el protocolo de Seattle (biopsias con pinza jumbo en los cuatro cuadrantes cada 1 cm), asociado a biopsia o extirpación de cualquier irregularidad de la mucosa hasta identificar el cáncer. Si no se encuentra displasia de alto grado en dos endoscopías consecutivas durante el primer año. Seguimiento debe realizarse cada 6 meses en el segundo año y anualmente en los sucesivos de no detectarse nuevamente displasia de alto grado.

34 Manejo de la displasia b. Terapia ablativa endoscópica: Estos procedimientos deben ser considerados en pacientes con comorbilidad y como alternativa a la esofagectomía por su alta morbimortalidad aún en centros con experiencia. Uso de: Terapia fotodinámica por la experiencia acumulada y como alternativa costo efectiva. Mucosectomía endoscópica que permite obtener muestras profundas y suficientes para estudio histológico. Coagulación con argón plasma, APC34. (Ninguno de estos procedimientos está exento de complicaciones, no pueden considerarse por el momento como tratamiento definitivo). c. Se recomienda esofagectomía en pacientes sin comorbilidad y en centros en que se realice un gran número de estas cirugías

35 Esófago de Barret

36 FISIOPATOLOGÍA El EB se desarrolla a través de un proceso de metaplasia. Epitelio escamoso estratificado no queratinizado del esófago es reemplazado por un epitelio especializado diferenciado con características gástricas e intestinales. Secundario a un proceso inflamatorio crónico por la esofagitis causada por el reflujo gastroesofágico crónico (RGE) de ácido y otras sustancias, ya que estas células columnares son más capaces de resistirlo. En las células de Barret se acumulan variaciones genéticas que les brindan propiedades de autosuficiencia, durante la carcinogenia. Las células de Barrett demuestran inestabilidad genómica manifestada como ganancias o perdidas de segmentos de cromosomas. Alteran el contenido del ADN celular y esto llevar a la promoción de carcinogénesis.

37 GUÍA CLÍNICA II 2016 Guías de diagnóstico, vigilancia y manejo del Esófago de Barrett

38 DIAGNÓSTICO ENDOSCOPIA
Identificar las : Línea Z o Unión escamocolumnaritelio columnar. Coloración rojiza que luce de manera aterciopelada en el examen endoscópico con el epitelio escamoso que tiene un aspecto pálido y brillante. Unión gastroesofágica (UGE): Línea imaginaria en la que termina el esófago e inicia el estómago anatómicamente. Se logra identificar como el nivel de la extensión más proximal de los pliegues gástricos. Existen dos criterios: Reconocer epitelio columnar a más de 1 cm del esófago distal. Examen histológico de muestras de biopsia de ese epitelio columnar debe mostrar cambios, metaplasia intestinal con células caliciformes. Una metaplasia intestinal define un Dx de esófago de Barret desde un inicio. Han existido cambios de definición. (Si vemos p. gástrico cardial y metaplasia columnar es un dx).

39 CLASIFICACIÓN DE PRAGA

40 DX Diagnóstico endoscópico e histológico El diagnóstico de EB debe integrarse considerando los hallazgos endoscópicos sugerentes (mucosa color salmón mayor a un centímetro) y confirmación histológica. Para la confirmación histológica se debe tomar biopsias de acuerdo con el protocolo de Seattle y evitar la toma de biopsias en presencia de esofagitis erosiva. Descripción endoscópica La descripción de la extensión del EB debe realizarse de acuerdo con la clasificación de Praga. Deben describirse sus relaciones anatómicas (pinzamiento diafragmático, UEG, unión escamocolumnar). En el diagnóstico y evaluación del EB se prefiere el uso de endoscopios con luz blanca de alta definición/alta resolución y debe auxiliarse de técnicas de cromoendoscopia vital o digital para dirigir la toma de biopsias e intentar identificar zonas de displasia.

41 Manejo Tratamiento médico o quirúrgico:
El objetivo del tratamiento farmacológico es el control de los síntomas. Estudios realizados in vitro en cultivo de células con metaplasia muestran que, tras normalizar la exposición esofágica al ácido, se reducen la inflamación del tejido y la progresión a displasia y adenocarcinoma. La opción farmacológica son los inhibidores de la bomba de protones (IBP). Algunos estudios sugieren que la utilización de IBP disminuye la proliferación celular, mientras que otros estudios retrospectivos demuestran disminución en el desarrollo de displasia. El empleo de IBP a largo plazo es efectivo en los pacientes con esófago de Barrett. En los pacientes con EB con segmento largo (metaplasia >3 cm de longitud), se ha demostrado reflujo ácido más intenso, tanto diurno como nocturno; éstos requieren dosis dobles de IBP. Algunos pacientes de este subgrupo pueden continuar con síntomas a pesar de dosis altas de IBP. No hay evidencia demostrativa de que la normalización de la exposición esofágica al ácido reduce el riesgo de cáncer en personas con esófago de Barrett, aunque algunas observaciones, como la regresión parcial de la metaplasia por la supresión del reflujo ácido mediante IBP o fundoplicatura, sugerirían un efecto profiláctico de los IBP o la cirugía.

42 MANEJO

43 quimioprevención Ciclooxigenasa 2 (COX-2) Se expresa de manera excesiva en el tejido metaplásico. Se relaciona con la adaptación de la mucosa inflamada o lesionada y su expresión aumenta de manera progresiva a lo largo de la secuencia metaplasia-displasia-cáncer. Esta expresión está ligeramente elevada en la displasia de bajo grado, pero se incrementa varias veces en la de alto grado. La mejor evidencia de quimioprevención se tiene con el ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que han demostrado una disminución del riesgo de 0.57 ( ), ya sea en forma intermitente (0.82) o frecuente (0.54). Los inhibidores de la COX-2 no selectivos (ácido acetilsalicílico) se vinculan con disminución de la incidencia de cáncer de esófago,30 incluso cuando se usan de manera infrecuente.

44 CONCLUSIÓN Paciente de 76 años evolucionó positivamente con ranitidina y omeprazol, las biopsias diagnosticaron una metaplasia de Barrett con displasia glandular focal. En el 2016 reaparece la disfagia, y en sus exámenes de laboratorio se comprueba un Fecatest inmunológico positivo, en la endoscopia demuestra una erosión esofágica cercana a línea “Z” que sangra en forma autolimitada. En 2018 se practica nueva endoscopia y se observa que la úlcera esofágica ha recidivado en igual ubicación a lo observado en su primer examen. Las biopsias de control mostraron persistencia de Enfermedad de Barrett sin displasia.

45 RECOMENDACIONES El paciente tiene que llevar una dieta balanceada y prevenir las comidas picantes, los fritos, el té y el alcohol, para detener el daño que el ácido produce en el esófago. Además, evitar las comidas copiosas o las siestas justo después de ingerir alimentos.

46 Bibliografía López, A. M. Guía de diagnóstico y tratamiento del esófago de Barrett. Tratamiento médico, quirúrgico y endoscópico. Kenneth K, Wang MD, Richard E, Sampliner MD.. Updated Guidelines 2008 for the Diagnosis, Surveillance and Therapy of Barrett''s Esophagus. 103 (Am J Gastroenterol 2008), pp Abdalla SI, Lao-Sirieix P, Novelli MR, et al.. Gastrin-induced cyclooxygenase-2 expression in Barrett''s carcinogenesis.., 10 (Clin Cancer Res 2004), pp , American Gastroenterological Association, Spechler SJ, Sharma P, Souza RF, Inadomi JM, Shaheen NJ. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management of Barrett’s Esophagus. Gastroenterology 2011; 140: 1084 –91. Luna, M. P., Guerrero, A. I. H., Andraca, F. V., Esquivel, J. D. J. H., García, C. L. M., Pérez, S. A., ... & Sentíes, S. S. (2017). Guías de diagnóstico, vigilancia y manejo del esófago de Barrett. Endoscopia, 29(2), Hani, A. C., Galindo, A., Leguizamo, A., Maldonado, C., Páramo, D., Costa, V., ... & Sabbagh, L. (2015). Guía de práctica clínica para la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Revista Colombiana de Gastroenterología, 30(1), 1-8.