Resección del tumor primario

Presentación del tema: "Resección del tumor primario"— Transcripción de la presentación:

1 Resección del tumor primario
¿Tratamiento sistémico o resección del tumor primario colorectal metastásico sincrónico ? Resección del tumor primario Andrés Cervantes Hospital clínico Universitario Universidad de Valencia

2 Datos a discutir en la paciente objeto de la controversia:
38 años Colon o recto Síntomas locales: rectorragia, estreñimiento Síntomas sistémicos: ¿? Adecuada estadificación: abdominal-pélvica y pulmonar Detalles de las lesiones hepáticas: ubicación, uni- o bilobaridad, tamaño, relación con hilio hepático y vasos suprehepáticos CEA Performance Status

3 Marco de la controversia:
Ausencia de ensayos randomizados Ha de basarse en: Guías clínicas Datos evaluados en series retrospectivas Buen juicio clínico Valoración de los datos individuales del paciente

4 Guías clínicas NCCN v2008.1 (www.nccn.org)
Presentación Clínica Pruebas Hallazgos Adenocarcinoma Colonoscopia de colon con Tac Toraco- metástasis sincrónicas abdominal y pelvis sospechadas o H, BQ, CEA comprobadas Biopsia* PET* RM hepática* Sólo metástasis hepáticas o pulmonares RESECABLES IRRESECABLES Metástasis peritoneales o abdominales

5 Guías clínicas NCCN v2008.1 (www.nccn.org)
Opciones terapéuticas para pacientes con sólo metástasis hepáticas o pulmonares: - Colectomía con subsiguiente resección de metástasis - Colectomía seguida de Quimioterapia y subsiguiente resección de metástasis - Quimioterapia seguida de colectomía y subsiguiente metastasectomía

6 Marco de la controversia:
Ausencia de ensayos randomizados Ha de basarse en: Guías clínicas Datos evaluados en series retrospectivas Buen juicio clínico Valoración de los datos individuales del paciente

7 Factores pronósticos en la paciente objeto de la controversia:
Estadio ganglionar N0 vs N+ Intervalo libre desde la cirugía primaria (<o> a 12 meses) Más de una metástasis CEA > 200 ng/ml Metástasis de > 5 cm Fong et al. Arch Surg 1999, 230:309

8 Factores pronósticos en la paciente objeto de la controversia:
Puntuación Superv 5 años 60% 1 44% 4 14% 5 0 % Fong et al. Arch Surg 1999, 230:309

9 Otros factores de interés en la paciente objeto de la controversia:
Edad Opciones quirúrgicas Riesgo de morbilidad Extensión de la enfermedad metastásica Rosen et al. Arch Surg 2000, 135:330

10 Otros factores de interés en la paciente objeto de la controversia:
Edad Supervivencia mediana < 55 años meses 55-64 años 16 meses 65-74 años meses > 75 años meses Rosen et al. Arch Surg 2000, 135:330

11 Riesgo de morbilidad postoperatoria en pacientes en estadio IV tras resección del tumor primario :
Cardiovascular ROSEN RUO Embolismo pulmonar 2.5% 0.0% Arritmias 1.6% 2.3% Trombosis venosa 1.6% 1.5% Infarto de miocardio 0.8% 0.0% Accidente vascular cerebral 0.8% 0.0% Infecciosa Herida quirúrgica 5.7% 5.5% Urinaria 1.6% 2.3% Abscesos 0.8% 2.3% Colitis Clostridium 0.8% 0.0% Otros Ileo prolongado 3.2% 3.1% Ascitis neoplásica 2.5% 0.0% Miscelánea 1.6% 3.2% Rosen et al. Arch Surg 2000; 135:330 Ruo et al. J Am Col Surg 2003; 196:722

12 CURVAS DE SUPERVIVENCIA DE 422 PACIENTES EN ESTADIO IV AL
DIAGNÓSTICO: 319 CON TUMOR PRIMARIO RESECADOS Y 103 NO RESECADOS Operados No operados Vivos a 2 años 25% 6% Superv. Mediana 16 meses 9 meses p<0.001 Ruo et al. J Am Col Surg 2003; 196:722

13 Tratamiento de pacientes con estadio IV incurable
Autor N Superviv. Mediana (meses) Intervención por síntomas Mortalidad operatoria Morbilidad perioperatoria Liu 57 R 11 5 (9%) Scoggins 66 R 14.5 3 (5%) 20 (30%) 23 NR 16.5 2 (9%) Sarela 24 NR 10.3 8 (33%) Ruo 127 R 16 2 (2%) 26 (20%) 103 NR 9 30 (29%)

14 EMPLEO DE CIRUGÍA EN PACIENTES > 65 AÑOS CON
ESTADIO IV AL DIAGNÓSTICO Nº total de casos 9011 (100%) Operados 6469 (72%) No Operados 2542 (28%) No cirugía Estoma-Bypass Cirugia tardía 1726 (19%) 794 (9%) 22 (0.2%) Temple et al. J Clin Oncol 2004; 22:3475

15 EMPLEO DE CIRUGÍA EN PACIENTES > 65 AÑOS CON ESTADIO IV AL DIAGNÓSTICO
Temple et al. J Clin Oncol 2004; 22:3475

16 EMPLEO DE CIRUGÍA EN PACIENTES > 65 AÑOS CON ESTADIO IV AL DIAGNÓSTICO
Temple et al. J Clin Oncol 2004; 22:3475

17 EMPLEO DE CIRUGÍA EN PACIENTES > 65 AÑOS CON ESTADIO IV AL DIAGNÓSTICO
Temple et al. J Clin Oncol 2004; 22:3475

18 Marco de la controversia:
Ausencia de ensayos randomizados Ha de basarse en: Guías clínicas Datos evaluados en series retrospectivas Buen juicio clínico: estrategia multidisciplinar Valoración de los datos individuales del paciente

19 Estrategia terapéutica
Globalmente es paliativa, pero... ¿Tiene esta paciente alguna opción curativa o de supervivencia prolongada? 38 años Sólo metástasis hepáticas Ausencia de síntomas sistémicos Síntomas locales de riesgo: obstrucción y hemorragia

20 ¿Tiene esta paciente alguna opción curativa o de supervivencia prolongada?
Si, aunque limitada Sólo si se reseca adecuadamente el tumor primario

21 ¿Por qué recomiendo la resección del tumor primario?
Elimina el riesgo de obstrucción y hemorragia La morbilidad y mortalidad asociadas son bajas Permite la aplicación de cualquier esquema de quimioterapia con menor riesgo de perforación o sangrado si se decide utilizar bevacizumab Es un paso inicial para facilitar un tratamiento multidisciplinario con opción curativa