Síndrome Hipertensivo del Embarazo

Presentación del tema: "Síndrome Hipertensivo del Embarazo"— Transcripción de la presentación:

1 Síndrome Hipertensivo del Embarazo
EU Sandra Sanza EU Claudia Vidal

2 Introducción El síndrome hipertensivo del embarazo (SHE) constituye la complicación médica más frecuente del embarazo. En Chile tiene una prevalencia de 7-10% de los embarazos. El 5 a 20% de los embarazos se complica por alguna forma de hipertensión. Está asociado a un aumento significativo de la morbimortalidad materna y perinatal Comparte con el Aborto Séptico el primer lugar entre las causas de mortalidad materna ( 20 % ).

3 Definición SHE CUALQUIER CUADRO HIPERTENSIVO
DE APARICIÓN AGUDA O CRÓNICA QUE COEXISTE CON EL EMBARAZO

4 Hipertensión arterial en el embarazo Criterios
COLEGIO AMERICANO DE GINECÓLOGOS Y OBSTETRAS: P.A sistólica 140 mm Hg o superior en 2 ocasiones separadas de a lo menos 6 horas o más. P.A diastólica 90 mm Hg o superior en 2 ocasiones separadas de a lo menos 6 horas o más. Presión arterial media (PAM) mayor o igual a 105 mm Hg, considerando PAM = PAD + 1/3 (PAS – PAD). Una sola cifra de 160/110 mmHg o más y cifras menores asociada a proteinuria

5 Es importante la toma de Presión Arterial?
Un aparato de presión mal mantenido puede hacer que usted no diagnostique Hipertensión en el embarazo, o que diagnostique y trate a alguien innecesariamente. Tome la presión con la mujer sentada o recostada sobre su lado izquierdo.

6 Técnica ….. Medir luego de 5 o más minutos de reposo.
Se utiliza un manómetro de mercurio, con un manguito adecuado al diámetro del brazo. El primer ruido de Korotkoff corresponde a la PAS. Se sugiere medir la PAD con el 5to ruido de Korotkoff (desaparición de los ruidos) y no con el 4to (atenuación de los ruidos). En general la diferencia entre ambos es de 5 a 10 mm Hg. Cuando los ruidos no desaparezcan, debido a la circulación hiperdinámica de la embarazada, se utilizará el 4to ruido.

7 Clasificación Hipertensión inducida por el embarazo
• Preeclampsia moderada (PEM) • Preeclampsia severa (PES) • Eclampsia (ECL) Hipertensión arterial crónica (HTACr) • Primaria o esencial • Secundaria Hipertensión arterial crónica más preeclampsia sobreagregada (HTA Cr + PE) Hipertensión transitoria (SHE transitorio)

8 PREECLAMPSIA

9 Elevación de la PAS ≥ 140 mmHg ó elevación de la PAD ≥ 90 mmHg, en mujeres normotensas después de las 20 semanas de gestación, más proteinuria. Usualmente ocurre después de las 20 semanas de gestación (ó tempranamente en las enfermedades del trofoblasto como mola hidatiforme o hidrops).

10 FACTORES DE RIESGO Mujeres con antecedente de preeclampsia
Embarazo múltiple Enfermedades vasculares, del tejido conectivo y autoinmunes HTA crónica Raza afroamericana Diabetes Pregestacional Enfermedades renales Primigestas S. Antifosfolipídico Obesidad Multíparas (con otro compromiso) Edad ≤ 20 años Edad ≥ 35 años Trombofilias

11 Diagnostico PreE. MODERADA SEVERA
Presión sistólica (mmHg) < 160 160 Presión diastólica (mmHg) <  110 Proteinuria (gr/ 24 hr) > 300 mg  3 gr Diuresis (ml 24 hr) 500 < 500 Edema Generalizado Moderado (Anasarca, edema pulmonar) Compromiso neurológico Ausente Irritabilidad SNC Compromiso coagulación Ausente Trombocitopenia Compromiso hepático Ausente Aumento de enzimas Hepáticas RCIU Ausente Obvio Edema pulmonar Ausente Presente

12 PROTEINURIA EN PRECLAMPSIA
La proteinuria se encuentra definida como la excreción urinaria ≥ 300 mg de proteinas en orina de 24 horas. El diagnóstico se basa en la proteinuria de 24 horas. Si no fuese posible realizarla, se puede usar como referencia una recolección de orina al azar, en la cual se encuentre corregida la depuración de creatinina.

13 PREECLAMPSIA LEVE PAS ≥ 140 ó PAD ≥ 90 mmHg
Proteinuria en 24 horas ≥ 300 mg No evidencia de lesión de órganos blanco.

14 PREECLAMPSIA SEVERA PAS ≥ 160 ó PAD ≥ 110 mmHg
Proteinuria en 24 horas ≥ 5 g Evidencia de lesión de órganos blanco. El compromiso de órganos blanco se puede dar a nivel: Hematológico Hepático Pulmonar Placentario Neurológico Renal

15 Laboratorio en Preeclampsia

16 Laboratorio en Preeclampsia

17 Criterio diagnostico de PE severa

18 EVIDENCIAS DE LESIÓN EN ÓRGANOS BLANCO
HEMATOLOGICAS: Plaquetopenia (<100,000 cell/mm3). Anemia hemolítica microangiopática Elevación del DHL (valores ≥ 600 U/L) Elevación de las Bilirrubinas (valores > 1,2 mg/dl) CID HEPÁTICAS: Epigastralgia o dolor en cuadrante superior derecho Elevación de enzimas hepáticas PULMONARES: Edema pulmonar Cianosis

19 PLACENTARIAS: Restricción del crecimiento intrauterino. Oligohidramnios (ILA <5) Alteración del flujo doppler NEUROLÓGICAS: Alteraciones cerebrales (cefalea persistente) Alteraciones visuales (visión borrosa, escotomas, pérdida parcial o total de la visión). Convulsiones. Hiperreflexia Nauseas y vómitos. RENALES: Oliguria < 500 ml/24 horas. Elevación de la creatinina (>1,2 mg/dl) Ac. Úrico ≥ 8mg/dl

20 Síntomas premonitorios de eclampsia

21 FISIOPATOLOGÍA

22 Fisiopatología TEORIA PATOGENIA DAÑO ENDOTELIAL GENERALIZADO
INTERACCIÓN ANORMAL TROFOBLASTO CON ARTERIAS ESPIRALES  RIEGO PLACENTARIO CON PRODUCCIÓN DE TOXINA ENDOTELIAL ADAPTACIÓN CIRCULATORIA SISTEMICA ANORMAL TEORIA PATOGENIA MALA ADAPTACIÓN DAÑO ENDOTELIAL GENERALIZADO PLACENTARIA ANORMAL

23 ADAPTACIÓN CIRCULATORIA
Fisiopatología ADAPTACIÓN CIRCULATORIA SISTEMICA ANORMAL Activación de CIV y deposito de fibrina Desbalance TXA/PGI2 Vasocontricción  Presión Arterial   Sangre: Coagulopatia consumo SNC: Convulsiones Hígado: Alt. Pruebas Hepáticas Renal: Endoteliosis glomerular proteinuria Vasculatura:  Permeabilidad edema

24 Fisiopatología ADAPTACIÓN CIRCULATORIA PLACENTARIA ANORMAL
Disminución de PGI2 por la placenta Perfusión placentaria Retardo Crecimiento Intrauterino DPPNI Trabajo de Parto

25 OBSERVACION CONDICION MATERNA FETAL
Manejo HOSPITALIZACION EVALUACION EDAD GESTACIONAL >36 SEM < 36 SEM OBSERVACION CONDICION MATERNA FETAL MEJORA O MANTIENE MANEJO EXPECTANTE EMPEORA MANEJO P.E SEVERA PARTO

26 Manejo PE Severa PREVENIR CRISIS CONVULSIVA CONTROLAR LA HIPERTENSION
EXTRAER AL FETO

27 Manejo de la PE Hospitalizar para estudio Reposo / Rg. Normal
Evaluación de la UFP (doppler) No existe evidencia que justifique tto. si PA <160/105 Ocasionalmente puede permitirse el alta: Control obstétrico semanal (proteinuria, peso materno, ex. Laboratorio, evaluación UFP) Hospitalizar según norma.

28 Indicaciones de hospitalización en pacte con PE moderada
Cifras tensiónales persistentemente elevadas Albuminuria cualitativa < +++ o incremento significativo de proteinuria 24 hrs. Aparición de sintomatología sospechosa. Deterioro de la UFP. Interrupción a las 38 semanas.

29 DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS
TTO AGUDO DOSIS DOSIS HIPERTENSIÓN SEVERA INICIO MÁXIMA HIDRALAZINA mg EV c/20´ 30 mg LABETALOL mg EV c/10-15´ 220 mg NIFEDIPINO mg VO c/30´ 50 mg TTO MANTENIMIENTO METILDOPA mg 2v/día 4 g/día LABETALOL mg 2v/día mg/día NIFEDIPINO 10 mg 2v/día 120 mg/día TIAZIDA mg 2v/día 50 mg/día NOTA: Si no se logra con la máxima dosis el efecto, se debe probar con otro fármaco. El labetalol no se debe administrar a pacientes con asma o falla cardiaca.

30 Tratamiento farmacológico de la PE
El propósito de la terapia es reducir la posibilidad de crisis HTA. No descender la PA a valores <120/80 Interrumpir el emb. Hacia las 37 semanas

31 Manejo de la PE moderada
Hospitalización Reposo, de preferencia en decúbito lateral izquierdo Régimen común, normosódico CSV maternos [ PA, FC, FR, reflejos osteotendíneos (ROT)] y LCF cada 4 horas entre 7 y 23 horas Peso y diuresis diarios Sedación con Diazepam oral, según nivel de ansiedad materna (10 a 20 mg diarios) Uso de antihipertensivos si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg Exámenes de laboratorio semanales o bisemanales Interrupción del embarazo según criterios que se señalarán Mantención de los antihipertensivos en el puerperio según evolución de las cifras tensionales

32 Manejo expectante de la PE severa (<34 sem)
Sulfato de Mg. si hay excitación neurosensorial (24-48 hrs.) Hipotensores si PA > 160/110 Sedación, si esta indicada PBF cada hrs., Doppler de arteria umbilical semanal. Inducción de madurez pulmonar fetal Vigilancia clínica estricta cada 2-4 hrs.: CVS LCF ROT Sintomatología

33 Manejo expectante de la PE severa (<34 sem)
Estudio de laboratorio bisemanal Enfermería: Amb. Tranquilo Control de peso y diuresis diario Sonda Foley Vía venosa Manejo de volumen Etc. Interrupción del emb. Según complicaciones y plazos

34 Interrupción del embarazo en la PE severa
Embarazo >34 semana o madurez pulmonar fetal Si se desconoce la EG: peso fetal > 2000 grs. Agravamiento materno Crisis hipertensiva resistente al tto. Eclampsia Deterioro UFP DPPNI Muerte fetal

35 Sulfato de magnesio Es la droga de elección para prevenir la recurrencia de convulsiones en pacientes con eclampsia o prevenirlas en pacientes con preeclampsia severa. Dosis de Ataque: 4 a 6 grs. EV en bolo pasando 20 – 30 min. Dosis de Mantención: 2gr/hora EV en BIC Dosis Máxima: 24 grs. en 24 horas

36 Eclampsia

37 Eclampsia Definición: Convulsiones tónico-clónicas y/o coma en el contexto de un SHE Es la forma más severa de PE, en la que la magnitud de la HTA y el daño endotelial provoca una encefalopatía hipertensiva. Frecuencia: 0.5-5/1000 partos 1-5% de las PE 50% anteparto 20% intraparto 30% post parto Mortalidad: Materna % Perinatal: 7-16%

38 TTO de la Eclampsia Hospitalización en área quirúrgica. Aislamiento (sin luz ni ruidos) Vía aérea y venosa permeables Yugulación de la crisis convulsiva: en la práctica habitual se colocan inicialmente 10 mg ev de Diazepam y a continuación se usa sulfato de magnesio en las dosis de carga y mantención mencionadas en el tratamiento de la PE severa. En casos extremos puede usarse Penthotal en dosis de 100 a 200 mg ev. Evaluación hemodinámica y del equilibrio ácido básico: observación de signos sugerentes de insuficiencia cardíaca Evaluación neurológica y tratamiento del edema cerebral: interesa investigar pares craneanos, nivel de conciencia y la presencia o no de paresias y/o hemiplejias. Resolución del parto: una vez controlado el cuadro convulsivo y recuperada la conciencia. La vía de parto debe ser preferentemente vaginal y debe intentarse, por tanto, la inducción oxitócica. Las pacientes eclámpticas parecen ser especialmente sensibles a la estimulación oxitócica.

39 Sulfato de Magnesio DOSIS mEq/l Dosis terapéutica 4-7
Abolición de ROTs 10 Paro Respiratorio 15 Paro Cardiaco >20-25 Antidoto: Gluconato de calcio 1gr EV

40 Síndrome de HELLP

41 Síndrome de HELLP Compromiso predominantemente hepático y hematológico de la pcte. con PE severa. Frecuencia: 10-20% de las pctes. Con PE severa Mortalidad: materna % perinatal 7-33% Caracterizado por: Hemólisis Elevación enzimas hepáticas Plaquetopenia Epigastralgia

42 Manejo del síndrome de HELLP.
El tratamiento definitivo es la interrupción del embarazo. Evaluación multisistémica en UCI. Evolución más grave en casos de: DPPNI y hemorragia puerperal. Necesidad de re-intervención por hemoperitoneo o hematomas de la pared abdominal.

43 HTA crónica

44 HTA crónica Frecuencia: 2-3% Diagnóstico: Clasificación:
Historia de HTA previa al embarazo. PA >140/90 antes de las 20 semanas. Clasificación: Moderada: PS <160 y/o PD <110 Severa: PS >160 y/o PD >110

45 Manejo de la HTA crónica
Detallada historia obstétrica. Interconsultas: endocrinología, cardiología, nefrología y oftalmología Control Prenatal más frecuente Reposo relativo Rg. Hiposódico Tto. hipotensor

46 MONITOREO FETAL EN LA HIPERTENSIÓN CRÓNICA CON PREECLAMPSIA O RCIU
LEVE SEVERA SIN COMPROMISO ÓRGANO BLANCO CON COMPROMISO ÓRGANO BLANCO 1. ECO BASAL A LAS ss Y CONTROL A LAS 28 ss LUEGO CADA 3 ss HASTA EL PARTO. 2. RBNE A PARTIR DE LAS 28 ss Y REPETIR SEMANALMENTE 1. ECO BASAL A LAS ss Y CONTROL A LAS ss LUEGO EN FORMA MENSUAL HASTA EL PARTO. 2. RBNE SI SE CONVIERTE EN SEVERA O SE COMPLICA CON PREECLAMPSIA O RCIU PRUEBAS DE BIENESTAR Y ECO IGUAL A SEVERA

47 CULMINACIÓN DE GESTACIÓN
LEVE SEVERA SIN COMPLICACIONES CON RCIU ANTECEDENTES ÓBITO SIN RCIU NO CONTROLA PA O CON RCIU A TÉRMINO A PARTIR 37 sem PODRÍA SER LUEGO DE MADURACIÓN PULMONAR A PARTIR ss LUEGO DE 34 ss O MADUREZ PULMONAR De no existir alguna contraindicación, se prefiere culminar por vía vaginal.

48 Manejo Antihipertensivo en el Puerperio y la Lactancia
La PA debe ser controlada por lo menos 48 horas después del parto. HTA leve: En lactancia, se debe suspender la medicación y hacer un monitoreo continuo de la PA. Después de suspender la lactancia, la terapia antihipertensiva puede ser restituida. HTA severa que se encuentran recibiendo antihipertensivo, se debería reducir la dosis y hacer un seguimiento continuo de la madre y del neonato

49 La metildopa se usa como terapia de primera línea y el labetalol es una alternativa.
No usar  bloqueadores adrenérgicos. Tampoco usar inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de la Angiotensina II y diuréticos. No existen datos reportados sobre los bloqueadores de canales de calcio, en leche materna.

50 COMPLICACIONES Preeclampsia agregada Parto prematuro RCIU Muerte fetal
Bajo peso DPPNI

51 HTA crónica + PE sobreagregada

52 HTA crónica + PE sobreagregada
Mayor incidencia de complicaciones tanto fetales como maternas. Él diagnóstico se da en: HTA cr. sin proteinuria antes de las 20 semanas de gestación, cuando se halla una proteinuria en 24 horas ≥ 0,3 g. HTA cr. Con proteinuria antes de las 20 semanas de gestación si es que presentan: Una rápida elevación de la proteinuria Rápido incremento de la PA (PAS ≥180mmHg o PAD ≥110mmHg), particularmente si va acompañada de cefalea, visión borrosa o epigastralgia. Plaquetopenia <100,000/mm3. S. Hellp

53 Interrupción del embarazo
HTA cr + PE leve HTA cr + PE leve > 34 semanas con inducción de madurez pulmonar 37 semanas

54 HIPERTENSIÓN GESTACIONAL o TRANSITORIA

55 HTA Transitoria Definición: cuando la elevación de la PA es detectada por primera vez, después de las 20 semanas del embarazo y la paciente no cursa con proteinuria. Si la PA retorna a la normalidad dentro de las 12 semanas postparto: HTA transitoria del emb. Si persiste: hipertensión crónica. La estimación del crecimiento fetal y del líquido amniótico debe establecerse en el momento del diagnóstico. Si éste es normal, se repetirá solo si se alterase la condición materna.

56 HTA transitoria: leve cuando la PAS ≥140 o PAD ≥90 severa cuando la PAS ≥160 o PAD ≥110 o cuando hay compromiso de órgano blanco. Se indica la hospitalización durante el embarazo en pacientes pretérmino con hipertensión gestacional severa. Se recomienda el parto vía vaginal sobre la cesárea. La analgesia epidural es considerada el método preferido para aliviar el dolor en el trabajo de parto.

57 RESUMEN

58 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS SINDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
HTA Cr. PE HTA+PE HTA transitoria Paridad multípara primigesta Semana inicio <20 >24 <24 >36 Antec. familiares HTA Fondo de ojo esclerosis edema esclerosis y edema - Proteinuria >300 mg/lt + o - + Acido úrico > 5 mg/dl Deterioro función renal PA postparto elevada normal Recurrencia

59 Evaluación Preliminar
“Semihospitalización” Anamnesis Examen físico Exámenes de laboratorio

60 Anamnesis Antecedentes familiares. HTA en embarazos anteriores
EG al diagnostico Incremento de peso Síntomas: Cefalea Edema Tinitus Fotopsia Epigastralgia Metrorragia CU