Marina Verónica Cápula

Presentación del tema: "Marina Verónica Cápula"— Transcripción de la presentación:

1 Marina Verónica Cápula
Pneumocystis jiroveci Marina Verónica Cápula María Cecilia Zanotto Residencia Htal.“Juan A. Fernández”

2 Infección producida por
Neumocistosis Infección producida por “Pneumocystis” Eucariota Unicelular Distribuido universalmente Tropismo por vías respiratorias Afecta diversas especies de mamíferos Humano a patógeno oportunista

3 Neumopatía con severo compromiso intersticial
Malnutrición Trasplantados Citotóxicos o Corticoides Patógeno OPORTUNISTA Inmuno deficiencias Congénitas Onco hematológicos SIDA Cuadro típico: Neumopatía con severo compromiso intersticial a “PCP”

4 Evolución Histórica Hasta fines ’80s: “Protozoo”
1912 – Carinii y Delanoi Entidad separada a “P. carinii” 1900 1970 1950 1920 2000 1960 1990 1980 1909 – Chagas 1950 – 2° Guerra Mundial Se le asigna importancia patógena (Vanek y Jirovec) 1960 – 1ros casos en ICs 1988 – Análisis de ADN “Reino Fungi”

5 ¿Hongo o Protozoo? Hongo Ultraestructura de pared quística ~ hongos
Cuerpos intraquísticos ~ ascosporas de los Ascomycetes Polisacáridos de la pared quística del tipo β1,3-Glucano Material genético con alta homología con los hongos Protozoo Fuertes similitudes morfológicas Imposibilidad de propagación contínua in vitro Respuesta a los fármacos antiparasitarios y no a las drogas antifúngicas Carece de ergosterol Posee colesterol como principal esterol de membrana

6 Pared y membrana celular
Ergosterol Hongo Colesterol Pneumocystis

7 1900 1970 1950 1920 2000 1960 1990 1980 Evolución Histórica Hasta fines ’80s: “Protozoo” 1912 – Carinii y Delanoi Entidad separada a “P. carinii” 1909 – Chagas 1950 – 2° Guerra Mundial Se le asigna importancia patógena (Vanek y Jirovec) 1960 – 1ros casos en ICs 1988 – Análisis de ADN “Reino Fungi” Biología molecular: PCR (Wakefield) + secuenciación ADN: Heterogeneidad genética + Multiplicidad de especies a “P. carinii f. sp. hominis”

8 P. carinii f. sp. oryctolagi
Los “Pneumocystis” de diferentes mamíferos son muy distintos entre sí... Cerdos P. carinii f. sp. suis Ratones P. carinii f. sp. muris Pneumocystis Conejos P. carinii f. sp. oryctolagi Ratas P. carinii f. sp. carinii P. carinii f. sp. ratti Equinos P. carinii f. sp. equis Hurones P. carinii f. sp. mustelae Humanos IC P. carinii f. sp. hominis

9 Evolución Histórica Hasta fines ’80s: “Protozoo”
2001 – International Workshop on Opportunistic Protists Consenso: P. jiroveci Acrónimo PCP conservado (Pneumocystis Pneumonia) 1912 – Carinii y Delanoi Entidad separada a “P. carinii” 1900 1970 1950 1920 2000 1960 1990 1980 1909 – Chagas 1950 – 2° Guerra Mundial Se le asigna importancia patógena (Vanek y Jirovec) 1960 – 1ros casos en ICs 1988 – Análisis de ADN “Reino Fungi” Biología molecular: PCR (Wakefield) + secuenciación ADN: Heterogeneidad genética + Multiplicidad de especies a “P. carinii f. sp. hominis”

10 Epidemiología

11 Epidemiología I existe un antes y un después de la terapia HAART
Frecuencia: Enfermedad rara y poco frecuente Neumonía común y enfermedad marcadora de SIDA ‘80s Epidemia del SIDA 1989 – Quimioprofilaxis anti-PCP a i incidencia existe un antes y un después de la terapia HAART

12 Emerging Infectious Diseases, Vol.10, Nro.10, Octubre 2004
Tasa de infecciones oportunistas tempranas por 1000 individuos-año EEUU – Período Emerging Infectious Diseases, Vol.10, Nro.10, Octubre 2004

13 ¿Qué pasó en Argentina?

14 Candidiasis esofágica Toxoplasmosis cerebral
PRIMERAS ENFERMEDADES MARCADORAS SELECCIONADAS(*) EN MAYORES DE 12 AÑOS (ARGENTINA ) Casos Neumonía P. jiroveci TBC Sindrome desgaste Candidiasis esofágica Toxoplasmosis cerebral Criptococosis 31.1 8.9 12.2 9.7 4.6 4.5 27.8 9.4 12.6 6.3 6.4 4.3 32.3 13.5 6.7 8.5 8.3 5.3 20.1 21.5 (+) 6.0 9.5 7.8 13.9 19.4 (+) 8.7 7.1 6.6 12.7 19.1 (+) 10.8 6.8 9.2 5.9 Totales 21.4 16.9 8.4 8.1 7.3 5.8 Neumonía por P. jiroveci * Se consideran las enfermedades marcadoras de mayor frecuencia. (+) La TB pulmonar representa el 45% del total en el período , 62% en y 63% en Boletín sobre SIDA en la República Argentina . Septiembre Ministerio de Salud. Unidad coordinadora - ejecutora HIV/ SIDA y ETS. Año vii- Nº 19 - Sept. 2000

15 Neumonía Intersticial Linfoidea
PRIMERAS ENFERMEDADES MARCADORAS SELECCIONADAS(*) EN MENORES DE 13 AÑOS (ARGENTINA ) Casos Infección Bacteriana Múltiple Sindrome de desgaste Encefalopa tía por HIV Neumonía P. jiroveci Neumonía Intersticial Linfoidea Retardo de maduración 49.3 5.3 8.0 9.3 6.4 48.8 3.3 14.0 6.6 9.9 42.9 13.1 5.7 14.7 11.0 0.4 50.0 8.9 10.2 3.4 5.2 7.3 48.3 5.8 2.8 2.7 4.0 6.0 7.0 Totales 48.0 7.7 6.2 6.1 Neumonía por P. jiroveci *Se consideran las enfermedades marcadoras de mayor frecuencia. Boletín sobre SIDA en la República Argentina . Septiembre Ministerio de Salud. Unidad coordinadora - ejecutora HIV/ SIDA y ETS. Año vii- Nº 19 - Sept. 2000

16 EVOLUCION DE ENFERMEDADES MARCADORAS
SELECCIONADAS EN MAYORES DE 12 AÑOS (ARGENTINA ) PCP TBC Boletín sobre SIDA en la República Argentina . Septiembre Ministerio de Salud. Unidad coordinadora - ejecutora HIV/ SIDA y ETS. Año vii- Nº 19 - Sept. 2000

17 Microorganismos aislados en muestras de BAL en pacientes HIV(+) Laboratorio de Microbiología del Hospital Juan A. Fernández (Período )

18 Epidemiología II Detección de Acs a edad temprana a exposición frecuente Reactivación infección adquirida durante infancia g NO! Adquisición activa o de novo de μorg transportados por el aire PCR g ADN P. jiroveci TR individuos sanos y asintomáticos post-contacto con pacientes PCP(+) Aire de habitaciones de pacientes PCP(+) “Portadores o Carriers”: Fuentes de transmisión interhumana Portación de carácter transiente (>75% negativiza a los 6m)

19 Características morfológicas

20 Tres estadíos morfológicos
Morfología Tres estadíos morfológicos Trofozoítos Quistes 2-8 μm 4-8 μm 1-2 μm Cuerpos Intraquísticos o esporozoítos

21 Trofozoítos Pleomórficos Tamaño: 2 a 8 μm Pared delgada
Un núcleo (a veces 2 ó más) de 0.5 a 1 μm Filópodos T A Trofozoíto de P. jiroveci por microscopía de transmisión electrónica (x5400)

22 Ultraestructura del trofozoíto de P
Ultraestructura del trofozoíto de P. jiroveci por microscopía de transmisión electrónica (x7000) – Sung Tae Hong 8 μm

23 Quistes Esféricos (mayoría), forma de taza o medialuna
Tamaño: 4 a 8 μm Pared quística 3 capas (70-140nm) coloraciones específicas “Dots”a adelgazamientos focales 4 poro irregular 4 liberación de CIQ ¿? CIQ “DOT” A Ultraestructura por microscopía de transmisión electrónica de un quiste maduro de P. jiroveci. Se observan sombras de CIQ y el adelgazamiento focal de la pared (flecha) - (x28800)

24 Quistes Mb externa electrondensa Mb media electronlucida Mb interna o plasmalema 70-140nm Ultraestructura por microscopía de transmisión electrónica de la pared quistica (x59400)

25 Coloración Gomori-Grocott
Coloración Gomori-Grocott.- Se observan quistes redondeados y con forma de taza (diámetro de 7 µm) con dots en su pared

26 Cuerpos Intraquísticos
Tamaño: 1 a 2 μm En cada quiste maduro a hasta 8 cuerpos intraquísticos Morfología quística 1 cantidad de CIQ Coloración de Giemsa 100x. Quiste de Pneumocystis con ocho esporozoítos

27 Ciclo de vida probable Inhalación de QUISTES
Individuo INMUNOCOMPROMETIDO Inhalación de QUISTES Trofozoítos haploides (n) Esporozoítos libres (n) (ampliamente diseminados en el ½ ambiente) (2n) COPULACIÓN RUPTURA DEL QUISTE h Ruptura QUISTES a liberación CIQ a diferenciación a TROFOZOÍTOS Prequistes diploides (2n) Quiste maduro MEIOSIS I Y II + MITOSIS Trofozoíto mitocondria glucógeno núcleo Quiste temprano (n) MADURACIÓN Fisión binaria y/o endogamia rápido del n°organismos

28 Patogenia

29 HEMATOSIS QUISTES Quiste CIQ Verdadera forma infectante Individuo IC
Trofozoito Verdadera forma infectante Individuo IC Filópodos Adhesión a mb celular de NEUMONOCITO I Fibronectina Descamación de paredes alveolares Proliferación de T Formación de Q Rc del huésped a inflamación y exudado proteináceo Penetración del μorg al interior celular Proliferación del μorg Muerte celular NEUMONOCITO II: Reacciona proliferando Condensación del relleno a obstrucción de bronquiolos más finos Engrosamiento del intersticio pulmonar x hiperplasia e hipertrofia de NMC II y x infiltración linfoplasmocelular Edema de los tabiques interalveolares HEMATOSIS Relleno espumoso característico en los alvéolos

30 Estructura de un alvéolo normal
PMN NMC I NMC II Céls endoteliales PMN NMC I Estructura de un alvéolo normal

31 Alvéolo ocupado por exudado fibrinoso y áreas de aspecto granular y "espumoso". Nótese los tabiques engrosados con infiltración linfoplasmocelular. HE, 40x

32 Presentación Clínica

33 Factores de Riesgo Factores de riesgo para PCP en pac. HIV(+)
LT CD4+ < 200 células/mm3 Fiebre de causa desconocida >37.7°C por más de 2 semanas Historia de candidiasis orofaríngea u otra enfermedad marcadora de SIDA Episodio previo de PCP Risk defined in 1997 U.S. Public Health Service Guidelines

34 Clínica Asintomática Infantil epidémica o neumonía plasmocitaria
Formas respiratorias esporádicas en inmunodeficientes Extrapulmonar

35 Las manifestaciones clínicas en INMUNODEFICIENTES poseen tres componentes
Síndrome Toxi-infeccioso Fiebre > 38ºC Sudores nocturnos Astenia Anorexia Pérdida de peso Síndrome Respiratorio Disnea Taquipnea Tos seca Cianosis Signos Rx Sugestivos pero inespecíficos Indican “daño pulmonar”

36 Correlación entre el patrón radiológico y resultados microbiológicos obtenidos por BAL en pacientes HIV(+) Objetivo: Determinar si existe correlación entre el tipo de infiltrado hallado en la Rx de tórax y el resultado positivo (aislamiento microbiológico) del BAL Población: n=506 (428 hombres y 78 mujeres) Edad promedio: 33.65±7.66 años Tipo de muestra: BAL de pacientes HIV(+) con SF persistente Resultados: La correlación entre patrón Rx y el resultado (+) del BAL fue: Rho de Sperman = (p=0.920) Conclusiones: No se encontró un hallazgo Rx que permita inferir que el resultado del BAL será (+), ni el tipo de gérmen tipificado en pacientes HIV(+)

37 Neumocistosis extrapulmonar
Pentamidina nebulizada Clínica Fiebre elevada Astenia Anorexia Pérdida de peso Disnea Hepatoesplenomegalia Lesiones papulosas o nodulares en piel Derrame pleural Pérdida de la agudeza visual Pleura Hígado Bazo Médula ósea Ojos

38 Diagnóstico

39 Diagnóstico I Estudios no específicos Centellografía con Galio
Nebulizaciones con Tc 99m Dosaje de LDH

40 h LDH Asociada a daño de parénquima pulmonar
Se correlaciona con el grado de hipoxemia Útil para establecer pronóstico Un resultado normal NO EXCLUYE PCP

41 Diagnóstico II Otras metodologías Ensayos serológicos:
Detección de Acs anti-Pneumocystis Existen Acs desde edad temprana a FP IC severo: Título muy i a FN Biología molecular: PCR JS a muestra no invasiva (buches, gargarismos) h costo Presencia de ADN en el ambiente Indistinguible infección de portación

42 Diagnóstico III FUNDAMENTO: El diagnóstico definitivo de PCP se basa en la demostración morfológica del microorganismo por microscopía

43 Tipos de muestra Esputo inducido BAL Otros especímenes derivados de TR
Biopsia transbronquial Biopsia de pulmón a cielo abierto

44 Esputo Inducido Preparación del paciente Inhalación de Sc. NaCl 3%
ESPUTO MUCOIDE-TRANSLÚCIDO Mucólisis / NAC 0.5% Fijados con MEOH/Acetona Centrifugación COLORACIÓN

45 Fijados con MEOH/Acetona
BAL Se instilan ml de SS 0.85% FBC Se recuperan ml Centrifugación COLORACIÓN Fijados con MEOH/Acetona

46 Procesamiento de las muestras
Observación en fresco Coloraciones de pared quística Coloraciones de elementos no quísticos Coloración en fresco

47 Examen en fresco (10x) de un BAL
Acúmulos de P. jiroveci Htal. Juan A. Fernández Microbiología

48 Examen en fresco (40x) de un BAL
Acúmulo de P. jiroveci Htal. Juan A. Fernández Microbiología

49 Examen en fresco con Gram-Neisser (40x) - BAL
Acúmulos de P. jiroveci Htal. Juan A. Fernández Microbiología

50 Examen en fresco con Gram-Neisser (100x) - BAL
Acúmulos de P. jiroveci Htal. Juan A. Fernández Microbiología

51 Coloraciones de Pared FUNDAMENTO: Se colorea debido a la composición de la pared del quiste que contiene polísacáridos, quitina y polímeros de glucanos PAS Gomori-Grocott (Metenamina Plata) Azul de Toluidina O Gram-Weigert Blanco de Calcoflúor

52 Gomori-Grocott metenamina plata
Gomori-Grocott metenamina plata. La pared quística se tiñe de negro y se observa la forma esférica, de taza o medialuna. Los CIQ no toman la coloración (100x)

53 Gomori-Grocott (100x) Quistes de Pneumocystis jiroveci en pulmón

54 Azul de Toluidina O (100x) Pneumocystis jiroveci en pulmón

55 Azul de Toluidina O (100x) Pneumocystis jiroveci en una muestra de aspirado bronquial

56 Coloración de Gram-Weigert (100x)

57 Coloración de Gram-Weigert BAL positivo para P. jiroveci

58 Coloración de Gram-Weigert - BAL positivo para P. Jiroveci (100x)

59 Pneumocystis jiroveci (Coloración: Blanco de Calcoflúor en BAL)

60 Coloración inmunofluorescente Calcoflúor (filtro verde)
Clump de P. jiroveci Coloración inmunofluorescente Calcoflúor (filtro verde)

61 Coloraciones de las estructuras no quísticas
FUNDAMENTO: Permiten la observación de trofozoítos y cuerpos intraquísticos Giemsa Modificaciones rápidas del Giemsa IF (única que permite ver Q, T y CIQ)

62 TROFOZOITO CIQs Giemsa. Trofozoítos con núcleos púrpura y citoplasma celeste pálido (derecha). Los quistes no se tiñen, pero sí los CIQ (izquierda) -100x-

63 Coloración de Giemsa (100X)- BAL Histoplama capsulatum
Acúmulos de P. jiroveci Htal. Juan A. Fernández Microbiología

64

65 Y en la práctica… ¿Qué hacemos?
Hospital “Juan A. Fernández” Otras coloraciones de pared (Gram-Weigert) BAL Ante una imagen dudosa Observación en fresco Coloración en fresco Otra coloración: Giemsa un observador experimentado puede llegar al diagnóstico !

66 Sulfametoxasol + Trimetroprima
Tratamiento Sulfametoxasol + Trimetroprima 80% de éxito 25% pacientes sufre efectos colaterales (citopenia) Se puede usar junto a Leucovorina Otras alternativas: Pentamidina e.v., Trimetroprima + Dapsone, Clindamicina + Primaquina, Atavacuone y Trimetrexate

67 Disminuir el riesgo de recidiva
Profilaxis Disminuir el riesgo de recidiva Reducir la incidencia Profilaxis primaria Profilaxis secundaria En pacientes con compromiso grave de la inmunidad CD4+ < 200/uL Tratamiento de mantenimiento en pacientes que sufrieron PCP Tasa de recidiva 50-60%

68 Conclusiones

69 Conclusiones La incidencia de PCP está subestimada.
El diagnóstico de esta enfermedad es exclusivo del laboratorio. No existe una coloración Gold-Standard. Es aconsejable realizar coloraciones complementarias.

70 Y especialmente a nuestros compañeros de residencia
AGRADECIMIENTOS Dra Sara Kaufman. Jefa de Microbiología, Laboratorio Htal J. A. Fernández. Dra L. Guelfand. Sección Micología, Laboratorio Htal J. A. Fernández. Dr. L. Germani. Servicio de Neumonología, Htal J. A . Fernández. Dr. H. Pérez. Servicio de Infectología, Htal J. A . Fernández. Y especialmente a nuestros compañeros de residencia ¡Eso fue todo amigos!

71 Gracias por su atención