ENDOMETRIOSIS ROL DEL TRATAMIENTO MÉDICO Y QUIRURGICO Dr. Max Araneda Residente Ginecología- Obstetricia.

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1 ENDOMETRIOSIS ROL DEL TRATAMIENTO MÉDICO Y QUIRURGICO Dr. Max Araneda Residente Ginecología- Obstetricia.

2 Cedip Internet ENDOMETRIOSIS   DEFINICIÓN.   PATOGÉNESIS.   FACTORES ASOCIADOS.   VÍAS DE DISEMINACIÓN.   TIPOS DE ENDOMETRIOSIS.   TRATAMIENTO MÉDICO.   OBJETIVOS.   FÁRMACOS UTILIZADOS.   RECURRENCIA.

3 Cedip Internet ENDOMETRIOSIS DEFINICIÓN Presencia de tejido endometrial (glándulas endometriales y estroma), por fuera de la musculatura y cavidad uterina. Sitios más frecuentes vísceras pélvicas y peritoneo. Ginecología Novak, 12° ed,1997,cap26; 887-914

4 Cedip Internet ENDOMETRIOSIS PREVALENCIA 20 - 90 % mujeres con dolor pelviano e infertilidad. 3 - 43 % mujeres sintomáticas ( con algia pelviana ) sometidas a salpingoligadura. (Mohen M. Endometriosis in women at interval at sterilization. Acta Obstet Gynecol Scand 1987; 66: 451-4). 4 - 6,9 / 1000 mujeres 15 - 64 años se hospitalizan al año por endometriosis. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility,Speroff, 6° ed, 1999, p 1057-73.

5 Cedip Internet Se estiman 200 millones de enfermas con endometriosis en el mundo. Se estiman 200 millones de enfermas con endometriosis en el mundo. 3ª causa de hospitalización ginecológica. 3ª causa de hospitalización ginecológica. INCIDENCIA REAL DIFICIL PRECISAR – diagnosticada por laparoscopía. – experiencia del cirujano. – lesiones atípicas. – normalmente no existe biopsia. ENDOMETRIOSIS

6 Cedip Internet PATOGÉNESIS Teorías se agrupan en dos: A.- Desarrollo in situ de metaplasia. B.- Desarrollo como consecuencia de la diseminación endometrial.

7 Cedip Internet METAPLASIA CELÓMICA Novak Plantea desarrollo de metaplasia in situ en la serosa. Origen común del ovario, conductos de Müller y peritoneo.

8 Cedip Internet TEORÍA DE IMPLANTACIÓN Dr. John A. Sampson “ Peritoneal endometriosis due to menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity”. 1927 ENDOMETRIOSIS

9 Cedip Internet TEORÍA DE IMPLANTACIÓN Sampson : El efluente mestrual contiene células endometriales viables, que pueden ser transplantadas a sitios ectópicos. El efluente mestrual contiene células endometriales viables, que pueden ser transplantadas a sitios ectópicos. Mestruación retrógrada : Fisiológica hasta en 90% de mujeres en edad fértil.

10 Cedip Internet FACTORES ASOCIADOS Anatómico. Anatómico. Genético. Genético. Hormonal. Hormonal. Inmunológico. Inmunológico. Peritoneal. Peritoneal.

11 Cedip Internet FACTOR ANATÓMICO OBSTRUCCIÓN AL TRACTO DE SALIDA - Sinequia uterina o cervical. - Mioma. - Malformación uterina. - Retroversión uterina marcada. - Otros ( DIU, pólipos endometriales ). - Otros ( DIU, pólipos endometriales ).

12 Cedip Internet FACTOR GENÉTICO * Parientes de primer grado 34 veces más afectados que mujeres controles. 75% de gemelas monocigóticas afectadas (estudio noruego en 515 mujeres) cuando la hermana tiene endometriosis. 75% de gemelas monocigóticas afectadas (estudio noruego en 515 mujeres) cuando la hermana tiene endometriosis. * 2% de familiares femeninos en 2º grado vs. 0.7% de población general. 0.7% de población general.

13 Cedip Internet FACTOR HORMONAL l Enfermedad estrógeno dependiente (vida fértil). l Menstruación prolongada >7 días, se asocia a flujo retrógrado. ciclos regulares, espontáneos y prolongados. l Embarazo tiene efecto protector (involutivo). l Interrupción artificial de ciclos puede provocar regresión.

14 Cedip Internet FACTOR INMUNOLÓGICO l Sistema inmune normal contempla mecanismos de limpieza - remoción de material extraño que alcance la cavidad peritoneal (endometrio, bacterias, etc). material extraño que alcance la cavidad peritoneal (endometrio, bacterias, etc). l Mujeres con endometriosis exhiben Ô Respuesta humoral incrementada. Ô Actividad disminuida de inmunidad celular.

15 Cedip Internet FACTOR PERITONEAL Ante respuesta humoral : Ante respuesta humoral : Ô Ig G y Complemento : mayor estimulación. Ô Presencia factor de crecimiento epidérmico y de transformación derivado de macrófagos. y de transformación derivado de macrófagos. Ô Activación de macrófagos que no suprimen proliferación celular endometrial en la proliferación celular endometrial en la cavidad peritoneal. cavidad peritoneal.

16 Cedip Internet MECANISMOS PROTECTORES Trompa de lumen pequeño Trompa de lumen pequeño (0.4 mm en itsmo). (0.4 mm en itsmo). Colagenasas en líquido peritoneal. Colagenasas en líquido peritoneal. Macrófagos. Macrófagos. Epitelio del piso pélvico intacto. Epitelio del piso pélvico intacto. Embarazos. Embarazos.

17 Cedip Internet VÍAS DE DISEMINACIÓN Transtubaria. Transtubaria. Linfática. Linfática. Vascular hematógena. Vascular hematógena. Transplante (episiotomía -cesárea). Transplante (episiotomía -cesárea).

18 Cedip Internet TIPOS DE ENDOMETRIOSIS I. PERITONEAL (implantación-inflamación adherencias-cicatrización). Lesiones negras despigmentadas. Lesiones negras despigmentadas. Lesiones rojas. Lesiones rojas. Lesiones despigmentadas y atípicas. Lesiones despigmentadas y atípicas.

19 Cedip Internet TIPOS DE ENDOMETRIOSIS II. OVÁRICA Mitad de pacientes afectadas tienen compromiso ovárico. Lesiones superficiales. Quistes achocolatados.

20 Cedip Internet Adherencias pélvicas Mayor asociación en endometriosis profunda. Mayor asociación en endometriosis profunda. III. FONDO DE SACO DE DOUGLAS (TABIQUE RECTO VAGINAL) Lesiones infiltrantes y profundas que obliteran el fondo de saco posterior. TIPOS DE ENDOMETRIOSIS

21 Cedip Internet LOCALIZACIÓN ANATÓMICA 44 34 34 31 25,3 21,4 20,9 15,4 Ovario Izquierdo Fondo Saco post. Fondo Saco ant. Ovario Derecho Lig. Ancho Izq. Lig. Ancho Der. Lig. Uterosacro I. Lig. Uterosacro D. %

22 Cedip Internet POSIBLES MECANISMOS DE INFERTILIDAD ENDOMETRIOSIS EXTENSA D Adherencias tubo-ováricas. D Adherencias periováricas y obstrucción de trompas. D Reserva ovárica disminuída por destrucción tisular (primaria o iatrogénica).

23 Cedip Internet Tratamiento - No existen estrategias de prevención - Progresa la enfermedad en dos terceras partes de las pacientes al año del diagnóstico. - No es posible pronosticar el progreso de la enfermedad. - Dirigido a eliminar las lesiones endometriósicas y tratar secuelas. Mahmood T A. The impact of treatmenton the natural history of endometriosis. Hum. Reprod 1990; 5 :965 – 70.

24 Cedip Internet Tratamiento - QUIRURGICO - MEDICO - QUIRURGICO - MEDICO

25 Cedip Internet Tratamiento Quirúrgico Objetivos: Objetivos: 1.- Resecar o coagular todas las lesiones endometriósicas visibles y adherencias acompañantes. 1.- Resecar o coagular todas las lesiones endometriósicas visibles y adherencias acompañantes. 2.- Restaurar la anatomía normal. 2.- Restaurar la anatomía normal.

26 Cedip Internet Tratamiento Quirúrgico Técnica Quirúrgica: Técnica Quirúrgica: - Laparoscópica: - Laparoscópica: Disminuye: - costos Disminuye: - costos - morbilidad - morbilidad - adherencias - adherencias - Laparotomía: - Laparotomía: Reservada para etapas avanzadas de la enfermedad y cuando no sea necesario conservar la fecundidad. Reservada para etapas avanzadas de la enfermedad y cuando no sea necesario conservar la fecundidad.

27 Cedip Internet Tratamiento Quirúrgico Laparoscopía: Laparoscopía: La resección y/o ablación, se puede realizae mediante: La resección y/o ablación, se puede realizae mediante: - coagulación bipolar - coagulación bipolar - láser de CO2 - láser de CO2 - láser de : potasio - láser de : potasio titanio titanio fosfato fosfato argón argón

28 Cedip Internet Tratamiento Quirúrgico Tipos de Cirugía: Tipos de Cirugía: 1.- Conservadora. 1.- Conservadora. 2.- Definitiva: 2.- Definitiva: -Intratable dolor pélvico. -Intratable dolor pélvico. - Masas anexiales. - Masas anexiales. - Múltiples cirugías conservadoras previas. - Múltiples cirugías conservadoras previas. -Se realiza : HT o HT más SOB. -Se realiza : HT o HT más SOB.

29 Cedip Internet Tratamiento Quirúrgico Comparación de tratamientos HT HT + SOB HT HT + SOBRecurrencia de síntomas 62% 10% Cirugía Adicional 31% 4% Namnoum A B. Incidence of symtom recurrence after histerectomy for endometriosis. Fertil Steril 1995; 64: 898 – 902. after histerectomy for endometriosis. Fertil Steril 1995; 64: 898 – 902.

30 Cedip Internet Tratamiento Quirúrgico de las Lesiones Mínimas Comparación entre tipos de Cirugía: - Laparoscopía diagnóstica: - Laparoscopía diagnóstica: 17.7% de embarazos. 17.7% de embarazos. - Laparoscopía quirúrgica: - Laparoscopía quirúrgica: 30.7% de embarazos. 30.7% de embarazos. Estudio realizado en 341 pacientes infértiles entre los 20 y 39 años de edad. Marcoux S; Laparoscopic surgery in infertile woman with minimal or mild endometriosis.Hum Reprod 1999; 14: 1332 – 1334.

31 Cedip Internet Tratamiento Quirúrgico de las Lesiones Mínimas. Estudio prospectivo,randomizado,reportó: Estudio prospectivo,randomizado,reportó: -Pacientes con reseccióm o ablación: 29% de embarazos. - Pacientes que no recibieron tratamiento quirúrgico: 23% de embarazo. Gruppo Italiano Studio Endometrisi; Ablation of lesiones or no treatment in minimal-mild endometriosis in infertile women:a randomizael trial. Hum Reprod 1999; 14: 1332 – 1334.

32 Cedip Internet Resultado tratamiento Quirúrgico Dolor: Dolor: - Laparoscopía diagnóstica, alivia el dolor al 50% de las pacientes. - Laparoscopía diagnóstica, alivia el dolor al 50% de las pacientes. - En enfermedad leve a moderada en un 74% desaparece este síntoma. - En enfermedad leve a moderada en un 74% desaparece este síntoma. - Menos eficás en enfermedad mínima. - Menos eficás en enfermedad mínima. Stton C J G; Prospective randomizad,double-blind,contolled trial.laparoscopy in the treatment of pelvic associated, with minimal; mild and moderate endometriosis. Fertil Steril; 1994; 62:692-700.

33 Cedip Internet Resultado Tratamiento Quirúrgico Infertilidad: Infertilidad: - En enfermedad moderada 60% de embarazos. - En enfermedad moderada 60% de embarazos. - En enfermedad grave 35% de embarazo. - En enfermedad grave 35% de embarazo. - Mejores resultados son 6 a 12 meses, posterior a la cirugía. - Mejores resultados son 6 a 12 meses, posterior a la cirugía. Sutton, C J G ; Treatment of large ovarion endometriosis. Gynecol Endoscopy. 1993; 2:113-8.

34 Cedip Internet TRATAMIENTO MÉDICO Bases de la Terapia: Dependencia hormonal de los implantes endometriósicos. Al disminuir la actividad de la enfermedad, decrecen otros síntomas, especialmente el DOLOR. Lessey, Bruce A. Medical management of endometriosis and infertility. Fertility and Sterility June 2000;73(6):1089-1096.

35 Cedip Internet OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Aliviar el dolor. Aliviar el dolor. Prevenir la infertilidad. Prevenir la infertilidad. Tratar la infertilidad. Tratar la infertilidad. Evitar las recurrencias. Evitar las recurrencias. Manejo de urgencias. Manejo de urgencias.

36 Cedip Internet TRATAMIENTO MÉDICO I- ANTICONCEPTIVOS ORALES II- PROGESTÁGENOS III- DANAZOL IV- GNRH-a V- GESTRINONA Leuprolide (Lupron Depot) amp 3,75-7,5 mg Treptorrelina (Decapeptyl) amp 3,75 mg NafarelinaBuserelina Danogar cap 200 mg (x 50 cap) A.M.P. comp 5-10 mg (x 20 comp) Depo-prodasone amp 150 mg (x 1) 20  g e.e

37 Cedip Internet TRATAMIENTO MÉDICO I - ANTICONCEPTIVOS ORALES : Usados principalmente luego de la ablación quirúrgica (década 70s). Objetivo: prevenir la progresión y las recurrencias. Ejercen prevención –al disminuir el volumen del sangrado y el flujo retrógrado. –Producen decidualización de los implantes peritoneales.

38 Cedip Internet TRATAMIENTO MÉDICO I - ANTICONCEPTIVOS ORALES : Posología : –Se utilizan ACO combinados 1 comp. día v.o., continuado por 6 - 12 meses. Ocasionalmente se agregan Estrógenos Conjugados 1,25 mg/día; o Estradiol 2 mg/día por 1 semana si ocurre sangrado genital. Vercellini P.,Ragni G. Does contraception modify the risk of endometriosis?. Hum Reprod 1993;8:547-51

39 Cedip Internet TRATAMIENTO MÉDICO II - PROGESTÁGENOS : Se utiliza el A.M.P. oral e inyectable. Produce decidualización y atrofia endometrial. Posología: A.M.P. 30 mg/día v.o. - 150 mg/día i.m. (tan efectivo como las dosis más altas y como el Danazol). Hull M.E., Comparison of different treatment modalities of endometriosis in infertile women, Fertil Steril 47:40,1987.

40 Cedip Internet TRATAMIENTO MÉDICO II - PROGESTÁGENOS : Efectos Adversos :  de peso, retención hídrica, metrorragia, depresión. Es útil en mejorar la sintomatología de la endometriosis, pero no es efectiva en el tratamiento de la infertilidad. Tellima S, Danazol and medroxyprogesterone acetate inefficacious in the treatment of infertility in endometriosis, Fertil Steril 50:872,1988

41 Cedip Internet TRATAMIENTO MÉDICO III - DANAZOL (isoxazol derivado de 17-(  )-etinil testosterona). Primera droga aprobada por la F.D.A. Uso basado en la inducción de un estado de hipoestrogenismo mantenido. Se metaboliza en aprox. 60 derivados distintos con efectos múltiples. Efectos generales : –  de estrógenos y  de andrógenos.

42 Cedip Internet TRATAMIENTO MÉDICO III - DANAZOL (isoxazol derivado de 17-(  )-etinil testosterona). –Suprime las gonadotropinas hipofisiarias en forma leve (FSH - LH)  disminuyen el alza de FSH y LH. –Inhibición de enzimas esteroidogénicas (cuerpo lúteo). –Afinidad por los R de andrógenos (desplazan la testosterona y  SHBG). Barbieri R.L,Danazol inhibition of steroidogenesis in the human corpus luteum, Obstet Gynecol 57:722,1981.

43 Cedip Internet TRATAMIENTO MÉDICO III - DANAZOL (isoxazol derivado de 17-(  )-etinil testosterona). Efectos adversos (80%) : bochornos, acné,  de la líbido,  de peso, náuseas, vómitos, retención hídrica, fatiga, hipertricosis, atrofia vaginal, disfonía (permanente) y labilidad emocional extrema.

44 Cedip Internet TRATAMIENTO MÉDICO III - DANAZOL (isoxazol derivado de 17-(  )-etinil testosterona). Se metaboliza a nivel hepático, por lo que puede causar daño hepatocelular. La retención hídrica puede determinar HTA, falla cardíaca congestiva y daño renal. Aumenta el colesterol total,  col HDL y  col LDL.

45 Cedip Internet TRATAMIENTO MÉDICO III - DANAZOL : Efectos beneficiosos –Produce disminución de la progresión de la enfermedad. –En el 90% de los casos mejora el DOLOR. –Su mayor éxito se obtiene en implantes peritoneales < 1 cm, y pequeñas lesiones ováricas. Posología –200 mg. cada 12 horas hasta 800 mg/día.

46 Cedip Internet GnRH-a APLICACIONES CLINICAS Ginecología: - Endometriosis - Ablación o resección endometrial - Miomatosis uterina - Hiperandrogenismo ovárico - Reproducción asistida - Síndrome premenstrual - Pubertad precoz - Metrorragia disfuncional

47 Cedip Internet TRATAMIENTO MÉDICO IV - Agonistas GnRH : Análogo sintético de la hormona original, con algunas sustituciones que lo hacen más estable. Se administra vía i.m., s.c. y endonasal. Su principal acción es crear una pseudo- menopausia. –2 sem. administrado se encuentran niveles de estrógenos similares a la ooforectomía.

48 Cedip Internet TRATAMIENTO MÉDICO AGONISTAS GnRH

49 Cedip Internet TRATAMIENTO MÉDICO IV - Agonistas GnRH : Producen un estado de “Ooforectomía médica”. Resultados obtenidos comparables a terapia completa con Danazol, sin sus efectos adversos. –Promueve supresión más que cura de la enfermedad. Välimäki M, Comparison between the effects of Nafarelin and Danazol on serum lipids and lipoproteins in patients with endometriosis, J Clin Endocrinol Metab 69:1097,1989.

50 Cedip Internet RESPUESTA ENDOMETRIAL La mayoría de las pacientes caen en amenorrea. 12 - 30 % presentan flujo hemático escaso ( goteo ). 1 - 2 % presentan metrorragia moderada a severa. Flujo menstrual reaparece a los 69 a 84 días de la suspensión de los análogos.

51 Cedip Internet METABOLISMO OSEO La pérdida de hueso entre los 23 y 44 años es de 0,5 % anual. En la menopausia, la pérdida es 5 % anual. La pérdida con análogos es de 1 % mensual, en pacientes tratadas por 6 meses. No se asocia a riesgo de fractura. Efecto reversible, sin embargo, hay publicaciones contrarias

52 Cedip Internet TRATAMIENTO MÉDICO IV - Agonistas GnRH : Se utiliza por períodos continuados no mayores de 6 meses (6 - 8%  hueso trabecular). Osteopenia reversible en forma parcial al año de suspensión de la terapia, y total a los 2 años. Hezl M.R.,Gonadotropin-realising analogs: update on new findings Am J Obstet Gynecol 166:757,1992.

53 Cedip Internet ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO PARA MANEJO DE EFECTOS COLATERALES K ADD BACK: régimen asociado a pequeñas dosis de estrógenos y progesterona, u otra droga. K ON- OFF: régimen de 3 meses con agonistas seguido por 3 meses de suspensión, dejando actuar a estrógenos endógenos. K DRAW BACK: altas dosis de análogos seguido por reducción de éstas.

54 Cedip Internet TRATAMIENTO MÉDICO IV - Agonistas GnRH : Prevención de Pérdida Ósea y Sintomatología Hipoestrogénica : Administrar 19-nortestosterona + progestina v.o. Estrógenos Conjugados 0,625 mg/día + A.M.P. 2,5 mg/día v.o. Tibolona 2,5 mg/día + Alendronato 10 mg/día v.o. Tibolona 2,5 mg / día. Taskin O, Effectiveness of tibolone on hypoestrogenic symptoms induced by goserelintreatment in patients with endometriosis, Fertil Steril 67:40,1997.

55 Cedip Internet TRATAMIENTO MÉDICO V - GESTRINONA (19 - nortestosterona derivado)  secreción de FSH y LH. Produce atrofia endometrial y  de las mitosis glandulares Requiere administración sólo bisemanal. Usada hasta la fecha en forma experimental ha sido tan efectiva como el Danazol en el control del algia pelviana. Es inefectiva en el control de la infertilidad asociada. Lessey, Bruce A. Medical management of endometriosis and infertility. Fertility and Sterility June 2000;73(6):1089-1096.

56 Cedip Internet RECURRENCIA La historia natural de la enfermedad es su tendencia RECURRIR –Terapia médica : 5 - 20 % por año. 40 % a 5 años. 40 % a 5 años. –Terapia con GnRH-a : 37 % enf. mínima. 74 % enf. severa. 74 % enf. severa. –Recurrencia Global : 56 % a 7 años. Waller K.,GnRh analogues for the treatment of endometriosis; long term follow-up, Fertil steril 59:511,1993.

57 Cedip Internet RECURRENCIA El alivio del dolor, la tasa de embarazos y la recurrencia, son similares con todos los tipos de terapia médica. Recurrencia post terapia quirúrgica (Lpx conservadora) : 10 % 1er año. 20 % 5° año. 20 % 5° año. Wheeler J, Recurrent endometriosis: incidence management and prognosis, Am J Obstet Gynecol 146:247,1993.

58 Cedip Internet CONCLUSIONES La primera elección en tratamiento actual de endometriosis es Quirúrgica. La terapia médica habitualmente se utiliza posterior a la Lpx Quirúrgica. Las terapias médicas tienen un fin eminentemente paliativo del algia pelviana.

59 Cedip Internet CONCLUSIONES La terapia a elegir dependerá de la paciente, la patología concomitante asociada y los objetivos que se desea obtener. –Miomatosis Uterina. –Algia Pelviana. –Infertilidad.