Biopsia selectiva ganglio centinela en Carcinoma de Cervix.

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1 Biopsia selectiva ganglio centinela en Carcinoma de Cervix.
Jesús S. Jiménez Jefe Sección Oncología Ginecologíca. Hospital 12 Octubre. Madrid.

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5 Aorticos Iliacos Comunes Iliacos Comunes Iliacos Comunes Iliacos Externos Iliacos Externos Obsturadores CERVIX DISEMINACION LINFATICA: LATERAL (parametrial, iliaca externa y obturator; ANTERIOR (interiliacos); y POSTERIOR (uterosacros, presacros, y nodulos aorticos laterales)

6 Biopsia selectiva ganglio centinela en Carcinoma de Cérvix.
 El cáncer cervical es el décimo cáncer más común que afecta a las mujeres en los países desarrollados. Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. Global cancer statistics. CACancer J Clin 2011;61:69–90. La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) no incluye los ganglios linfáticos. Pecorelli S, Zigliani L, Odicino F. Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix. Int J Gynaecol Obstet 2009;105:107–8. En los pacientes tratados quirúrgicamente con cáncer cervical temprano, la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos es el factor de riesgo más importante para la recurrencia y la muerte. El conocimiento exacto de la situación LN es esencial para adaptar el tratamiento adyuvante.  Creasman WT, Kohler MF. Is lymph vascular space involvement an independent prognostic factor in early cervical cancer? Gynecol Oncol 2004;92:525–9. Delgado G, Bundy B, Zaino R, Sevin BU, Creasman WT, Major F. Prospective surgical–pathological study of disease-free interval in patients with stage IB squamous cell carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1990;38:352–7. Yuan C, Wang P, Lai C, Tsu E, Yen M, Ng H. Recurrence and survival analyses of 1,115 cervical cancer patients treated with radical hysterectomy. Gynecol Obstet Invest 1999;47:127–32. Biewenga P, Van der Velden J, Mol BW, et al. Prognostic model for survival in patients with early stage cervical cancer. Cancer 2011;117:768–76.

7 Biopsia selectiva ganglio centinela en Carcinoma de Cérvix.
Linfadenectomía retroperitoneal completa (LND) se asocia con morbilidad a corto y largo plazo, como la duración prolongada de la cirugía, el aumento de la pérdida de sangre, infección, lesión nerviosa, la formación de linfoquistes, lesión vascular, la enfermedad tromboembólica venosa y linfedema de las extremidades inferiores. Franchi M, Ghezzi F, Riva C, Miglierina M, Buttarelli M, Bolis P. Postoperative complications after pelvic lymphadenectomy for the surgical staging of endometrial cancer. J Surg Oncol 2001;78:232–7. Levenback C, Coleman RL, Burke TW, et al. Lymphatic mapping and sentinel node identification in patients with cervix cancer undergoing radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy. J Clin Oncol 2002;20:688–93. Matsuura Y, Kawagoe T, Toki N, Tanaka M, Kashimura M. Long-standing complications after treatment for cancer of the uterine cervix—clinical significance of medical examination at 5 years after treatment. Int J Gynecol Cancer 2006;16:294–7.  En el estadio IB1 operable cáncer de cuello uterino, la prevalencia de metástasis LN se estima en alrededor de 15%  Delgado G, Bundy BN, Fowler Jr WC, et al. A prospective surgical pathological study of stage I squamous carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1989;35:314–20. Look KY, Brunetto VL, Clarke-Pearson DL, et al. An analysis of cell type in patients with surgically staged stage IB carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1996;63:304–11. Esto sugiere que hasta el 85% de estos pacientes puede experimentar LND para ningún beneficio directo mientras se somete al riesgo potencial de morbilidades asociadas.

8 Biopsia selectiva ganglio centinela en Carcinoma de Cérvix.
¿CUAL ES LA MEJOR ESTRATEGIA PARA DIAGNOSTICAR LAS PACIENTES CON ENFERMEDAD GANGLIONAR.?

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10 Biopsia selectiva ganglio centinela en Carcinoma de Cérvix.
OBJETIVOS GANGLIO CENTINELA Localizar primera estacion de drenaje linfatico. En un esfuerzo por disminuir las complicaciones asociadas con la LND. Mejorar la detección de micrometástasis, Y ajustar los patrones anatómicos de la linfadenectomia. Localizaciones atípicas. Como resultado, la técnica de ganglio centinela es ahora parte de las guías de tratamiento estándar para el manejo del cáncer de mama  y el melanoma  y, más recientemente, está siendo reconocido como un método seguro y razonable en algunos casos de cáncer vulvar . Carlson RW, Allred DC, Anderson BO, et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Breast Cancer version : NCCN Guidelines Panel Members Breast Cancer, 2011. Coit DG, Andtbacka R, "Bichakjian CK, et al. Clinical Practice Guidelines in Oncology, Melanoma version : NCCN Guidelines Panel Members Melanoma, 2011. Van der zee AG, Oonk MH, De Hullu JA, et al. Sentinel node dissection is safe in the treatment of early-stage vulvar cancer. J Clin Oncol 2008;26:884–9.

11 Biopsia selectiva ganglio centinela en Carcinoma de Cérvix.

12 Ganglio centinela. Tecnica.
MATERIAL NECESARIO. 1º AZUL METILENO 4 ml. 2º Jeringa 1 ml. 3º Especulo 4º Antiséptico vaginal. 5º Aguja puncón – Intramuscular. PUNTOS PUNCION 4 ZONAS PUNCION Profundidad 0.5 cm AREA Radiocoloide Tc 99 en dispensario. Azul en quirófano.

13 Ganglio centinela. Tecnica.

14 Ganglio centinela. Tecnica. Linfogammagrafia.

15 Ganglio centinela. Tecnica. Linfogammagrafia.

16 Ganglio centinela. Técnica. Localización laparoscópica.

17 Laparoscopia y procedimientos conservadores. Ganglio centinela. Técnica. Localización laparoscópica.

18 Ganglio centinela. Técnica.

19 + Adenocarcinoma 2 casos + Adenoescamoso 1 caso Técnica - Éxito 90 %
Laparoscopia y procedimientos conservadores. Ganglio centinela. Nuestra serie inicial. Nº pacientes: 10 casos Estadios tumoral: +I A2 1 (10 %) +I B1 8 (80 %) +II A 1 (10%) Histología tumoral: + Escamoso 7 casos + Adenocarcinoma 2 casos + Adenoescamoso 1 caso Técnica - Éxito 90 % Fracaso 10 % Media de Ganglios Centinela: 2.9 Bilateralidad: 8 casos Localización: - Interiliacos 6 casos - Obturadores 2 casos - Presacro caso.

20 Ganglio centinela. PUNTOS DE REFLEXION
ADENOCARCINOMA ESCAMOSO

21 GANGLIO CENTINELA CANCER CERVIX Validación Técnica
Laparoscopia y procedimientos conservadores. Ganglio centinela. PUNTOS DE REFLEXION GANGLIO CENTINELA CANCER CERVIX Localización de los Ganglios Centinelas 73,5% región ínterilíaca. 9- 22% localización lumboaórtica Marnitz S, Kohler C, Bongardt S, Braig U, Hertel H, Schneider A, German Association of Gynecologic Oncologists(AGO). Topographic distribution of sentinel lymph nodes in patients with cervical cancer. Gynecol Oncol 2006;103:35-44. Curva de Aprendizaje En cáncer de cuello el número óptimo de G.C. no se ha determinado. casos Algatssen C, Possover M, Krause N, et al. Establishing a new technique of laparoscopic pelvic and paraaortic lymphadenectomy. Obstet Gynecol ; 348:352 Validación Técnica 1º Unidades multidisciplinares comprometidas 2º Selección Cuidadosa pacientes. 3º Abortar procedimientos con ganglios sospechosos. 4º Evaluación independiente de hemipelvis. Marchiole P, Buenerd A, Scoazec JY, Dargent D, Mathevert P. Sentinel lymph node biopsy is not accurate in predicting lymph node status for patients with cervical carcinoma. Cancer 2004; 35. Barranger E, Cortez A, Commo F, Marpeau O, Uzan S, Darai E, et al. >Histopathological validation of the sentinel node concept in cervical cancer. Ann Oncol 2004;15: Popa I, Plante M, Renaud MC, Tetu B. Negative sentinel lymph node accurately predicts negative status of pelvic lymph nodes in uterine cervix carcinoma. Gynecol Oncol 2006;103:649

22 Ganglio centinela cervix. Consideraciones.
Biopsia selectiva ganglio centinela en Carcinoma de Cérvix. Ganglio centinela cervix. Consideraciones. Mapeado Optimo: al menos 1 centinela en cada lado. Concepto de Bilateralidad. Concepto de hemipelvis como elementos diferentes. Ultraestratificacion

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SENSIBILIDAD 97.8 % 136/139 pacientes BILATERALIDAD 76.5 % 104/136 pac. CONCLUSION: De elección método combinado doble contraste. G.Centinela negativo en ambos lados indican ausencia de enfermedad

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28 tasa de detección fue del 96,15%.
Biopsia selectiva ganglio centinela en Carcinoma de Cérvix. 66 casos tasa de detección fue del 96,15%. 28% la localización unilateral y un 72% fue bilateral. 76% de los ganglios centinelas fueron negativos 24% positivos para enf metastasica. 100% de las linfadenectomías en las pacientes GC negativo fueron negativas (VPN 100%)

29 Biopsia selectiva ganglio centinela en Carcinoma de Cérvix.
Ganglio centinela. Podemos considerarlo validado? En nuestro centro?

30 Biopsia selectiva ganglio centinela en Carcinoma de Cérvix.
IDEAS PARA RETERNER. “Los resultados de los estudios soportan una alta alta fiabilidad del concepto GC si se logra la determinación bilateral. Al mismo tiempo, hay que destacar que ninguno de los datos disponibles, incluido un estudio prospectivo francés , puede abordar suficientemente la pregunta, ¿cuál es el riesgo de abandonar la linfadenectomía completa en los casos con GC negativo? Esto puede ser respondida sólo por un estudio prospectivo con un tamaño y duración adecuada del seguimiento. Incluso un pequeño aumento en la tasa de recurrencia sería difícilmente aceptable en este grupo de pacientes por lo general jóvenes con un excelente pronóstico después de un tratamiento quirúrgico adecuado” David Cibula , Nadeem R. Abu-Rustum , Ladislav Dusek , Jiri Slama , Michal Zikán , Afra Zaal , Libor Sevcik , Gemma Kenter , Denis Querleu , Robert Jach, Anne-Sophie Bats, Grzegorz Dyduch Peter Graf , Jaroslav Klat , Chris J.L.M. Meijer , Eliane Mery , Rene Verheijen , Ronald P. Zweemer

31 1º REALIZAR BIOPSIA SELECTIVA GANGLIO CENTINELA ( 2B)
Biopsia selectiva ganglio centinela en Carcinoma de Cérvix. IDEAS PARA RETERNER. RECOMENDACIONES: 1º REALIZAR BIOPSIA SELECTIVA GANGLIO CENTINELA ( 2B) 2º MEJORES RESULTADOS: -TUMORES 2 CM O MENOS. -ALGORITMO DE DISECCION GANGLIONAR. -EN CASO DE GANGLIO NEGATIVO DISECCIÓN GANGLIONAR LATERAL ESPECIFICA. -ELIMINAR TODOS LOS GANGLIOS SOSPECHOSOS.

32 ONCOENDOSCOPIA GINECOLOGICA