Impacto de las estrategias de integración de la atención en el desempeño de las redes de servicios de salud de América Latina Rosario, 21 de noviembre.

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1 Impacto de las estrategias de integración de la atención en el desempeño de las redes de servicios de salud de América Latina Rosario, 21 de noviembre de 2016

2 Instituciones participantes

3 Antecedentes: Fragmentación de la atención
Fragmentación de la atención presente en los sistemas de salud de América Latina causa de baja efectividad, eficiencia y equidad Fragmentación servicios Falta de coordinación entre niveles asistenciales Mayor impacto - Pacientes crónicos - Pacientes pluripatológicos

4 Antecedentes: Fragmentación y redes
Estrategia implementada en países América Latina: Redes integradas de servicios de salud Fragmentación servicios Conjunto de organizaciones que provee directamente, o mediante contratación, una atención coordinada de un continuo de servicios de salud a una población determinada y es responsable de costos y resultados de salud de esa población Falta de coordinación entre niveles asistenciales Limitada evidencia sobre su impacto

5 Antecedentes: Marco de análisis de RISS
CONTEXTO Nivel macro: Objetivos de las políticas sobre equidad, eficiencia y continuidad Estrategias para desarrollar las RISS Métodos de asignación de recursos Nivel micro: Oferta de servicios en el área características de la población cubierta PROCESO Estructura organizacional RISS Asignación interna de recursos Modelo de atención Objetivos y estrategias Cultura ACTORES RESULTADOS Intermedios: Coordinación Continuidad asistencial Acceso Finales: Equidad de acceso Eficiencia Calidad Modificado de Vázquez et al, 2009

6 ¿Qué es la coordinación de la atención?
Concertación de todos los servicios relacionados con la atención en salud independientemente del lugar donde se reciban, de manera que se armonicen y se alcance un objetivo común administrando los conflictos Tipos Coordinación de la información Coordinación de la gestión clínica Coordinación administrativa Transferencia de Información Coherencia de la atención Circuitos administrativos Ordenación del acceso Utilización de la Información Seguimiento del paciente Longest & Young 2000, Vargas et al, 2011

7 ¿Qué es la continuidad asistencial?
Continuidad asistencial: Grado de coherencia y unión de la atención que percibe el paciente a lo largo del tiempo, de manera que ésta sea acorde con sus necesidades médicas y contexto personal Resultado de la coordinación desde el punto de vista del paciente. Tipos entre niveles Continuidad de información Continuidad de gestión clínica Continuidad de relación La continuïtat en l’assistència seria el nivell de coherència i unió de les experiències en l'atenció d’un pacient al llarg del temps. Perquè existeixi continuïtat ha d’haver-hi transferència d’informació, relacions interpersonals entre metge i pacient, l’atenció ha de ser coordinada i el que és més important, ha de ser experimentada pel pacient al llarg del temps. Podem classificar la continuïtat en tres tipus i cadascun pot mirar-se des del punt de vista del pacient o de la malaltia: Continuïtat d’informació que és la disponibilitat, utilització i interpretació de la informació de fets anteriors per donar una atenció apropiada a la circumstància actual del pacient Continuïtat de relació: que seria la relació en el temps d’un pacient amb un o més proveïdors. Molts autors es refereixen a aquesta com longitudinalitat Continuïtat de gestió: que és la provisió de diferents tipus de serveis de manera coordinada y complementant-se. Entre els tres tipus de continuïtat existeix una relació jeràrquica en la que la continuïtat d’informació estaria en la base i la de gestió en l’àpex. - Transferencia y uso de información clínica - Conocimiento acumulado - Coherencia de la atención - Accesibilidad y flexibilidad - Vínculo paciente - proveedor - Consistencia del proveedor Reid et al, 2002, Haggerty, 2002 7

8 Antecedentes: Intervenciones para mejorar la red
Nivel macro Desarrolladas a nivel supraorganizativo - Políticas sanitarias, mecanismos de financiación Nivel meso Desarrolladas e implementadas por gerentes - Planes funcionales, mecanismos de coordinación para las funciones de gestión (estrategias de gestión integradas, comité de gestión compartido) Nível micro Desarrolladas e implementadas por gerentes y profesionales - Mecanismos de coordinación individuales o como estratégias (programación/retroalimentacion) Equity- LA- II

9 Objetivo general Evaluar la eficacia de diferentes estrategias de integración de la atención en la mejora de la coordinación y la calidad de la atención en las RSS en distintos sistemas de salud de América Latina.

10 Métodos Componentes Áreas de estudio Métodos Análisis

11 Métodos: Componentes del estudio
I. Estudio nacional (por país) Eficacia de las intervenciones sobre la coordinación y calidad asistencial II. Un estudio comparativo transnacional Identificación de factores y actores que influyen en cada contexto particular

12 Métodos: áreas de estudio, RI y RC
Xalapa. México Veracruz. Bogotá DC. Colombia Recife. Brasil Caruarú. Rosario, Santa Fe. Argentina Santiago. Chile Región Oeste Uruguay

13 Métodos. Diseño del estudio nacional
Estudio cuasi-experimental: estudio de intervención con un diseño antes – después Con un enfoque de investigación-acción participativa (IAP) y multidisciplinaria Métodos Combinación de métodos de investigación: Cualitativo: entrevistas, grupos focales Cuantitativos: encuesta

14 Métodos: Proceso de la investigación
Marco de análisis e instrumentos Equity-LA Marco teórico e instrumentos 6 meses Capacity building y diseminación de resultados Marco de análisis Plan de investigación Intervención Control Estudio de línea de base 24 meses Comité conductor local Estudio cualitativo Estudio cuantitativo Diseño e implementación intervenciones 21 meses Evaluación de las intervenciones 12 meses Estudio cualitativo Estudio cuantitativo 15 meses Análisis comparativo trasnacional

15 Intervención-control: antes-después
Métodos. Línea de base/evaluación Estudio cualitativo entrevistas individuales; grupos focales Estudio cuantitativo Encuestas Coordinación: Médico/as de diferentes niveles de atención trabajando en las redes de estudio en los últimos 3 meses Continuidad: Usuario/as con enfermedades crónicas, que hubieran utilizado más de un nivel (6 meses) Coordinación: Personal sanitario de diferentes niveles de atención Gerentes Continuidad: Usuario/as y cuidadores con enfermedades trazadoras y/o crónicas 348 médicos por país (174 por red) 784 usuario/as por país (392 por red) Intervención-control: antes-después

16 Trabajo de campo: encuestas

17 Avances del proyecto: Algunos resultados de la línea de base
Diseño de las intervenciones Situación actual

18 Algunos resultados línea de base:
encuestas Percepción de coordinación entre niveles Coordinación/continuidad de la información Coordinación/continuidad de la gestión clínica Factores que influyen en la coordinación

19 Percepción general coordinación entre niveles
Encuesta a médico/as Encuesta a usuario/as Creo que la atención entre médicos del primer nivel y especialistas en la red está coordinada ¿Piensa que médico general y especialistas colaboran entre sí para resolver sus problemas de salud? (ítems 4, 5, 6 7, en diapositiva 7 de los socios) Para que se visualicen rápido los problemas, una propuesta (TABLA): Del 25-50% de a veces, pocas veces y nunca  en rosa claro > 50% de a veces, pocas veces y nunca  en rosa oscuro >> 25% de nunca  en negrita; pensar en poner solo el % de la categoría “nunca”, solo cuando sea superior a un valor (10%?) He seleccionado el ítem 4 para diferenciar entre niveles, pero se podría cambiar por el ítem 6 si los resultados presentados son más interesantes Siempre + muchas veces A veces + pocas veces Nunca No sabe Siempre + muchas veces A veces Nunca No sabe

20 Coordinación/continuidad: información clínica
Coordinación de la información: encuesta a médico/as AR (n = 350) BR (n = 381) CH (n = 348) CO (n = 363) MX (n = 365) UR (n = 353) Los médicos generales y especialistas intercambiamos información clínica de los pacientes que atendemos 63% 81% 90% 56% 85% 57% % A veces, muy pocas veces, nunca Continuidad de la información : encuesta a usuario/as AR (n = 763) BR (n =772) CH (n =824) CO (n =784) MX (n =744) UR (n =808) El médico general conoce la información que los especialistas le han dado, antes de que usted se lo explique 59% 62% 51% 46% 44% 12% mx (ítems 1, 2 y 3, en diapositiva 6 de los socios) Para que se visualicen rápido los problemas, una propuesta (TABLA): Del 25-50% de a veces, pocas veces y nunca  en rosa claro > 50% de a veces, pocas veces y nunca  en rosa oscuro >> 25% de nunca  en negrita; pensar en poner solo el % de la categoría “nunca”, solo cuando sea superior a un valor (10%?) Los especialistas conocen la información que el médico general le han dado, antes de que usted se lo explique 60% 72% 57% 54% 56% 14% % pocas veces, nunca

21 Coordinación/continuidad de la gestión clínica: consistencia de la atención
Coordinación: encuesta a médico/as AR (n = 350) BR (n = 381) CH (n = 348) CO (n = 363) MX (n = 365) UR (n = 353) Los médicos estamos de acuerdo con los tratamientos prescritos o indicados por médicos de otros niveles de atención 46% 54% 50% 57% 64% 56% % A veces, muy pocas veces, nunca Continuidad: encuesta a usuario/as AR (n =760) BR (n =692) CH (n =746) CO (n =737) MX (n =714) UR (n =763) Médico general está de acuerdo con el diagnóstico, tratamiento, recomendaciones que los especialistas le dan 5% 17% 27% 20% 13% (ítems 4, 5, 6 7, en diapositiva 7 de los socios) Para que se visualicen rápido los problemas, una propuesta (TABLA): Del 25-50% de a veces, pocas veces y nunca  en rosa claro > 50% de a veces, pocas veces y nunca  en rosa oscuro >> 25% de nunca  en negrita; pensar en poner solo el % de la categoría “nunca”, solo cuando sea superior a un valor (10%?) He seleccionado el ítem 4 para diferenciar entre niveles, pero se podría cambiar por el ítem 6 si los resultados presentados son más interesantes Los especialistas están de acuerdo con el diagnóstico, tratamiento y recomendaciones que el médico general da 7% 20% 40% 25% 19% 5% % pocas veces, nunca

22 Coordinación/continuidad de la gestión clínica: seguimiento entre niveles
Coordinación: encuesta a médico/as AR (n = 350) BR (n = 381) CH (n = 348) CO (n = 363) MX (n = 365) UR (n = 353) Los especialistas envían los pacientes al médico general para su seguimiento 29% 37% 43% 64% 53% Los especialistas hacen recomendaciones al médico general sobre el seguimiento 47% 72% 57% 61% 52% 50% Los médicos generales consultan dudas a los especialistas sobre el seguimiento 49% 84% 88% 90% 42% % A veces, muy pocas veces, nunca Continuidad: encuesta a usuario/as (ítems 4, 5, 6 7, en diapositiva 7 de los socios) Para que se visualicen rápido los problemas, una propuesta (TABLA): Del 25-50% de a veces, pocas veces y nunca  en rosa claro > 50% de a veces, pocas veces y nunca  en rosa oscuro >> 25% de nunca  en negrita; pensar en poner solo el % de la categoría “nunca”, solo cuando sea superior a un valor (10%?) He seleccionado el ítem 4 para diferenciar entre niveles, pero se podría cambiar por el ítem 6 si los resultados presentados son más interesantes AR (n =777) BR (n=768) CH (n =828) CO (n =775) MX (n =767) UR (n =818) El médico general pregunta sobre las consultas que ha tenido con los especialistas 10% 42% 54% 35% 27% 16% % pocas veces, nunca

23 Coordinación/continuidad de la gestión clínica: accesibilidad entre niveles
Coordinación: encuesta a médico/as AR (n = 350) BR (n = 381) CH (n = 348) CO (n = 363) MX (n = 365) UR (n = 353) El paciente espera mucho tiempo para consulta con el especialista, tras la derivación 28% 15% 18% 34% 36% El paciente espera mucho tiempo para consulta con médico AP, tras la AE 70% 48% 58% 56% 75% % A veces, muy pocas veces, nunca Continuidad: encuesta a usuario/as (ítems 13 y 14, en diapositiva 9 de los socios) Para que se visualicen rápido los problemas, una propuesta (TABLA): Del 25-50% de a veces, pocas veces y nunca  en rosa claro > 50% de a veces, pocas veces y nunca  en rosa oscuro >> 25% de nunca  en negrita He seleccionado el ítem 13 para diferenciar entre niveles, pero se podría cambiar por el ítem 14 si los resultados presentados son más interesantes AR (n =778) BR (n =772) CH (n =827) CO (n =773) MX (n =766) UR (n =805) Tiene que esperar mucho tiempo cuando el médico general le deriva a los especialista 43% 33% 30% - Tiene que esperar mucho tiempo para una cita con el médico general tras la consulta a los especialistas 78% 71% 72% 75% 84% 62% % pocas veces, nunca

24 Factores asociados: coordinación entre niveles
Variable Categorías OR aj (95%IC) Sexo Hombre Mujer 1 1.08 0.80 - 1.47 Edad años 36 to 50 años 1.26 0.72 2.21 > 50 años 1.66 0.95 2.90 Nivel de atención AP AE 1.89 1.55 2.32 Tipo de contrato Temporal Estable 0.99 0.74 1.33 Horas contratadas a la semana < 20 horas 20 to 40 horas 0.64 1.53 > 40 horas 0.40 1.29 Tiempo para la coordinación en la consulta suficiente No Sí 1.41 1.04 Satisfacción con el salario 1.42 1.13 1.79 Satisfacción con el trabajo 1.70 2.04 Identifica al medico de AP como coordinador de la atención del paciente 1.51 1.12 Conoce a los médicos del otro nivel 1.44 1.91 Confianza en las habilidades de los profesionales del otro nivel 2.51 1.77 3.54

25 Diseño e implementación
de las intervenciones

26 El proceso de diseño e implementación
Selección y diseño de la/s intervencion/es Diseño de indicadores de monitorización Divulgación resultados línea de base Macro evaluación (impacto) Implementación Capacitación de los participantes Supervisión individualizada y continua Evaluación operativa y micro analítica (proceso y resultados) Investigadores junior y senior Capacitación apoyo Comité conductor/técnico local Plataforma Médicos AP/AE RI Evaluación operativa (proceso) Adaptación de la intervención

27 Devolución de resultados Argentina
Plataforma de profesionales Devolución de resultados

28 Diseño de la intervención. Brasil

29 Devolución de resultados Chile

30 Devolución de resultados: Colombia
Reunión con CCL en Hospital Occidente de Kennedy Reunión con profesionales de salud Hospital de Pablo VI y Kennedy Reunión con Comité Directivo y Táctico del Hospital Pablo VI Bosa

31 Devolución de resultados: México

32 Intervenciones seleccionadas
Argentina Brasil Chile - Discusión de casos - Acuerdos de gestión clínica algunas patologías - Interconsulta virtual ( , Diabetes) Línea de cuidado DM Discusión casos y educación médica DM Modelo de comunicación entre niveles Programa inducción al trabajo en la red Estrategias micro, bottom-up, basadas en la retroalimentación (conocimiento mutuo y confianza), comunicación y acuerdo de gestión Colombia México Uruguay Discusión casos clínicos Reuniones de educación médica continua - Interconsulta virtual - Estrategia informativa a usuarios sobre uso adecuado de la red Estrategia para mejorar el uso del formato de referencia y contrarreferencia

33 Situación actual 6 meses 24 meses 21 meses 12 meses 12 meses Comité
Marco de análisis e instrumentos Equity-LA Marco teórico e instrumentos 6 meses Marco de análisis Plan de investigación Intervención Control Estudio de línea de base 24 meses Estudio cualitativo Estudio cuantitativo Comité conductor local Diseño e implementación intervenciones 21 meses Evaluación de las intervenciones 12 meses Estudio cualitativo Estudio cuantitativo 12 meses Análisis comparativa transnacional

34 ¡MUCHAS GRACIAS!

35 Otros aspectos del proyecto
Capacity building Difusión de resultados Paquetes de trabajo Productos Estructura organizativa

36 1. Capacity building: construyendo capacidades
EN FORMULACIÓN DE POLÍTICAS EN INVESTIGACIÓN DE PROFESIONALES DE LA SALUD Talleres para la capacitación específica de los comités líderes nacionales (7 sesiones) (M7-14) 5 Reuniones de los Comités científicos nacionales (M6, 19, 40, 46, 60) 5 Talleres en cada país para divulgar los resultados a agentes principales (M6, 19, 34, 46, 60) Seminario regional para divulgación de resultados a formuladores de políticas nacionales (M60) 9 Talleres (Workshops): Taller I : Marco de análisis y herramientas (M1) Taller II : Plan de investigación y herramientas (M6) Taller III Plan de análisis cuantitativo (M13) Taller IV Discusión de resultados del estudio de base y diseño de intervenciones (M19) Taller V Análisis preliminar y ajuste de intervenciones (M25) Taller VI Plan de análisis comparativo intra país (M34) Taller VII Discusión de análisis preliminar (M40) Taller VIII Discusión resultados comparativo intra-país y marco común para el análisis transnacional (M46) Taller IX Preparación del seminario internacional e informe final (M54) 5 Reuniones Comité científico internacional (M6, 19, 40, 46, 60) Talleres específicos para investigadores juniors (15 sesiones de capacitación) (M1-24, 34-58) Capacitación mediante aprendizaje en la práctica (“aprender haciendo”) de investigadores juniors con supervisión estrecha de investigadores senior (M1-60) Intercambio entre investigadores y apoyo in-situ por los socios-pareja (M1-60) Capacitación de los profesionales (5 sesiones) (M23-37) Capacitación en servicio bajo la supervisión estrecha del comité líder nacional (M23-37)

37 2. Diseminación de resultados
Mesas redondas, seminarios, grupos de trabajo en los países participantes con grupos locales y nacionales Construcción de redes de las organizaciones (académicas, gubernamentales, ONG, de usuarios,…) de los países participantes y agencias internacionales (OPS, BM), otras redes. Elaboración de materiales de difusión (folletos, informes breves, etc.) Website Participación en congresos internacionales y/o regionales Publicación de informes breves y artículos (comunidades académicas). Se crearán informes de buenas prácticas en integración asistencial y guías para la elaboración de políticas para los formuladores de políticas.

38 WP6. Capacity building y diseminación de resultados
3. Paquetes de trabajo Taller I WP1. Marco teórico y herramientas Taller II WP2. Estudio de base Taller III Taller IV WP3. Diseño e implementación de las invervenciones Taller V Workshop V Taller VI WP4. Estudio de evalución de la intervención WP4. Evaluation of interventions Taller VII WP5. Análisis comparativo transnacional Taller VIII Taller IX WP6. Capacity building y diseminación de resultados WP7. Gestión y coordinación del proyecto

39 4. Productos Nº Nombre del producto Nº WP Líder Mes entrega D1.1
Plan de investigación y marco de análisis 1 6 D1.2 Aprobación ética por los comités de los países participantes D2.1 Plan de análisis final del estudio cualitativo 2 14 D2.2 Resultados del estudio de base cualitativo 19 D2.3 Resultados del estudio de base cuantitativo 24 D3.1 Diseño de las intervencioens y plan de implementación 3 22 D3.2 Informe sobre el proceso de las intervenciones 31 D4.1 Plan comparativo por países 4 38 D4.2 Resultados finales sobre la evaluación de las intervenciones por países 45 D5.1 Plan analítico comparativo entre países 5 50 D5.2 Resultados de los análisis entre países 57 D6.1 Página web del proyecto D6.2 Estrategias de capacity building D6.3 Informe sobre las actividades de capacity building 27 D6.4 Guía para formuladores de políticas nacionales e internacionales 58 D6.5 Informe de buenas prácticas D6.6 Artículos en publicaciones revisadas por pares 60

40 5. Estructura organizativa del proyecto
Comité científico nacional Comité líder nacional Presidente - coordinadora: M. Luisa Vázquez IP-Bélgica: J.P.Unger IP-Colombia: Amparo S. Mogollón IP-Brasil: Isabella Samico, Paulette Cavalcanti IP-Chile: Pamela Eguiguren IP-México: Angélica Ivonne Cisneros IP-Argentina: Mario Rovere IP-Uruguay: Fernando Bertolotto Comisión Europea Comité de gestión enalce Coordinadora del proyecto Ingrid Vargas Irene García Sina Waibel, Núria Martínez Oficina del proyecto Comité Científico Internacional Soledad Barria Jacques Girard Joan Miquel Carbonell Nuria Homedes Zulmira Maria de Araújo Hartz M Luisa Vázquez Equipo Chile/España Argentina/Bélgica México/Colombia Uruguay/Brasil Chile: P.Eguiguren, O Arteaga, A Lefio, (UChile) España: M L.Vázquez, I.Vargas, M.Aller I. García (CSC) Asistentes de investigación Administrador Argentina: M.Rovere, I.Luppi, F.Leone, A.Aronna (UNR) Bélgica: J.P.Unger, P. De Paepe (ITM) , J. Sabater México: I.Cisneros, E.Rodríguez, D.Loaiza (UV) Colombia: A.Mogollón, A.Pinzón, V.García (URosario) Uruguay: F.Bertolotto, A.Cabrera, J. Verde, T.Menoni (UDELAR) Brasil: I.Samico, (IMIP), MP Cavalcanti (UPE) Comité científco nacional