Programa Taller GI mhGAP

Presentación del tema: "Programa Taller GI mhGAP"— Transcripción de la presentación:

1 Programa Taller GI mhGAP
Lunes Oct 19 TEMAS RESPONSABLE Martes Oct 20 Miércoles Oct 21 11h00 11h15 Registro de participantes Carolina Echeverri 08h30 10h30 Depresión 10H30 Alcohol Yaneisy Mendiola 11h30 Inauguración PAUSA 11h30 12h00 Evaluación pre-capacitación 13h30 12H00 Introducción ¿Por qué capacitarse en la GI-mhGAP? Principios generales de la atención 14h30 ALMUERZO 16h00 Suicidio Drogas Introducción: Acciones clave 16h30 18h00 Drogas (continuación) Presentación del protocolo de opiáceos del MSP Carlos Diaz

2 Programa Taller GI mhGAP
Jueves Oct 22 TEMAS RESPONSABLE Viernes Oct 23 08h30 10h30 Psicosis Yaneisy Mendiola Epilepsia versus Niños y adolescentes + Trastornos de conducta en niños Carolina Echeverri 11h00 PAUSA 13h30 13h00 Epilepsia versus Niños y adolescentes + Evaluación post-capacitación 14h30 ALMUERZO 13h45 16h00 Otros síntomas emocionales / somáticos sin causa médica Planificación supervisión y réplicas Mercedes Allauca 16h30 15h00 Clausura 18h00 Presentación de materiales edu-comunicacionales 19h Cena de integración

3 Curso Básico Introducción
Campo versión 1.00 de prueba NO CARGAR EN INTERNET Curso Básico Introducción Para comentarios y sugerencias sobre esta guía, envíe un correo electrónico a Esta conferencia se realizará antes de cualquiera de las sesiones sobre los trastornos prioritarios del mhGAP.

4 Contenido (Introducción)
¿Por qué capacitarse en los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias? 35 minutos ¿Qué es el mhGAP? 15 min ¿Qué es la Guía de Intervención mhGAP (GI-mhGAP)? 5 min Curso Básico 10 min Introducción a los principios generales de la atención 20 min Acciones clave 2 horas 35 min Establecer la comunicación y generar confianza 1 hora Llevar a cabo la evaluación 1 hora Planificar e iniciar el manejo 10 min Enlace con otros servicios y apoyos 5 min Seguimiento 20 min Tiempo total: 4 horas Explicar el esquema general de la sesión.

5 Verdadero o Falso FALSO
Los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias no responden bien al tratamiento La mayoría de trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias comunes responden bien al tratamiento. Hasta un 70% de las personas con psicosis crónica puede estabilizarse y vivir sin síntomas con un tratamiento adecuado FALSO Pida al grupo responder a la pregunta antes de revelar la respuesta.

6 Las principales causas de años de vida vividos con discapacidad
World Health Organization 27 September, 2017 1 Trastornos depresivos unipolares 10,9% 2 Pérdida de audición del adulto 4,6% 3 Problemas de refracción (visión) 4 Trastornos por consumo de alcohol 3,7% 5 Cataratas 3,0% 6 Esquizofrenia 2,7% 7 Osteoartritis 2,6% 8 Trastorno afectivo bipolar 2,4% 9 Anemia por deficiencia de hierro 2,2% 10 Asfixia y sufrimiento fetal durante el parto Haga hincapié en que los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias son un importante y creciente problema. Fuente Estos datos provienen de la Carga Mundial de Morbilidad - datos de 2004 (Ambos sexos, todas las edades) 6

7 Predicciones sobre las principales causas de discapacidad y mortalidad en el año 2030
1 VIH / SIDA Mundo 2 Trastorno depresivo unipolar 3 Cardiopatía. isquémica 1Trastorno depresivo unipolar Los países de altos ingresos 2 Enfermedades isquémicas del corazón 3 Alzheimer Países de ingresos medios 2 Trastorno depresivo unipolar 3 Cerebrovascular Los países de bajos ingresos 2 trastorno perinatal 3 Trastorno depresivo unipolar Destacar que en 2030 se espera que la depresión sea una de las principales causas de discapacidad y mortalidad en todo el mundo. Fuente Estos datos provienen de la Carga Mundial de Morbilidad - datos de 2004.

8 Casos severos que no recibieron tratamiento durante los últimos 12 meses
World Health Organization 27 September, 2017 10 20 30 40 50 60 70 80 Rango inferior Rango superior 35% 50% 76% 85% Explique que un estudio de la OMS en 14 países ha puesto de manifiesto la magnitud de la brecha de tratamiento en adultos. 35 a 50% de los casos graves no recibió ningún tipo de tratamiento en el año anterior en los países desarrollados. El porcentaje de casos que no recibieron ningún tratamiento en los países en desarrollo era mucho mayor-76 a 85%. Pregunte a los participantes: "¿Esto los sorprende o es lo que ustedes esperaban?" Permitir una breve discusión durante unos minutos. Nota para la adaptación de la diapositiva Si no hay ninguna información disponible sobre la brecha en el tratamiento de los trastornos MNS del país / región / zona, agregar los datos locales. Fuente WHO World Mental Health Consortium, JAMA, 2004 Países desarrollados Países en vía de desarrollo 8

9 Recursos humanos para la atención de salud mental por grupos de ingresos
Explique que una de las razones que explican esta gran diferencia en la brecha de tratamiento es la insuficiencia de recursos humanos. Esta figura presenta la distribución de recursos humanos para la salud mental de acuerdo a los ingresos de los diferentes países. Esta figura muestra la enorme diferencia por grupos de ingresos, destacando la escasez de recursos en esos países. Asegúrese de mostrar que las barras que representan los recursos en los países de bajos ingresos no se ven en casi ninguna categoría! En Ecuador: 1 psiquiatra por habitantes! Fuente: OMS 2005 Atlas de Salud Mental que resume los recursos para la salud mental de todos los países del mundo. por habitantes

10 En su comunidad ¿Cuáles son los desafíos cotidianos para las personas con trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias? Empleo? Educación? Matrimonio? Vida social? Abuso? Limite la discusión total de en esta diapositiva a 10 minutos. Pida a los participantes discutir los problemas locales de las personas con estos trastornos en cada una de estas 5 áreas. El conocimiento de fondo Empleo Las personas con trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias se les niegan oportunidades de trabajo. Los estudios han demostrado que las personas con trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias experimentan tasas de desempleo de hasta el 90% en muchos países. Educación Los niños con trastornos mentales están excluidos de las oportunidades educativas. En muchos países, los niños con trastornos mentales o intelectuales están institucionalizados en centros que no ofrecen educación. Hay pocas posibilidades de encontrar un empleo, integrarse en la sociedad y llevar una vida plena en la comunidad. Derechos Civiles / familia Las personas experimentan restricciones en el derecho de casarse y formar una familia En algunos países, las personas pueden ser colocadas bajo tutela que les impide casarse o presentar una demanda de divorcio sin aprobación. Los derechos políticos Las personas también sufren restricciones en el derecho de voto. En algunos países, las personas no pueden votar si se considera con "incapacidad mental o enfermedad mental" (por ejemplo, Tailandia) o bajo tutela (eg. Hungría).

11 Verdadero o Falso FALSO
Las personas con trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias no son capaces de tomar decisiones sobre sus vidas, sus asuntos médicos, financieros, personales y sociales Muchos científicos, empresarios, artistas, políticos y personas de diferentes orígenes tienen trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias y esto no les impide de tomar decisiones que tienen mucho éxito! FALSO Nota de antecedentes para la preparación Si hay un ejemplo adecuado de una persona de su país, la mención al grupo.

12 Verdadero o Falso FALSO
Las personas con trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias no pueden entender la información acerca de su tratamiento médico Las personas con trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias son capaces de entender la información acerca de sus trastornos si ésta se da en una forma y en el momento adecuado Las personas con trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias tienen derecho a explicaciones sobre los planes de tratamiento, los riesgos y los beneficios esperados FALSO Pida al grupo que responder a la pregunta antes de revelar la respuesta.

13 Estigma y discriminación
Muchas personas con trastornos mentales, neurológicos o por uso de sustancia son percibidos por la comunidad como débiles, inhumanos, peligrosos o inferiores a causa de sus síntomas. Como resultado del estigma, estas personas son excluidas o se excluyen a sí mismas Un padre habla de su hija con retardo mental: «Las chicas como ella son sólo para el trabajo de casa, llevarla a la clínica es un desperdicio de mí tiempo.» «No puedo ir a ver a un médico. Si alguien me ve, nunca me casaré.» Pida un ejemplo local adicional de estigma y discriminación. Si no hay ejemplos, puede hacer las siguientes preguntas- ¿Han visto personas encerradas o encadenadas a causa de sus síntomas o comportamientos? ¿Han visto personas que están siendo afectados por sus síntomas o comportamientos?

14 ¿Cuáles son los efectos del estigma y la discriminación
Estado emocional? Afecta sentido de autoestima El pronóstico? Contribuye a una esperanza de vida más corta Retarda la recuperación Acceso y calidad del tratamiento? Limita el acceso y la calidad de la atención médica Los derechos humanos? Puede dar lugar a abusos Familia? Interrumpe las relaciones Discuta esta diapositiva sistemáticamente y fomente la participación de los participantes.

15 El estigma y la discriminación en el sistema de salud
Las personas con trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias pueden experimentar estigma y discriminación en el sistema de salud ¿Se les ocurre algún ejemplo a partir de su experiencia? ¿Qué se puede hacer para luchar contra el estigma y la discriminación? Plantear las dos preguntas para el grupo y fomentar la discusión durante 5 minutos. Explique que A menudo, a las personas con discapacidades mentales, neurológicas y por uso de sustancias se les niega el acceso a la misma calidad de la atención. De hecho, hay evidencia de que las personas con trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias tienen una esperanza de vida más corta. Este es el resultado no sólo de suicidio. Su salud física se descuida con demasiada frecuencia. Algunos profesionales de la salud piensan que debido a su discapacidad las personas con estos trastornos pueden ser peligrosas y se niegan a prestar servicios de salud. Algunos profesionales de la salud no toman en serio las quejas y asumen que "todo está en la cabeza." Algunos profesionales de la salud no toman el tiempo para explicar el tratamiento o procedimiento.

16 Como profesionales de la salud podemos
Cambiar nuestra percepción y actitud hacia las personas con trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias. Respetar y abogar por la aplicación de convenios internacionales relevantes, tales como la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad de las Naciones Unidas Reafirmar que todas las personas con cualquier tipo de discapacidad deben disfrutar de todos los derechos humanos y las libertades fundamentales. Jugar un papel importante en el cumplimiento de estos derechos. Informe a los participantes que el convenio completo está disponible en la Guía del Participante. Considere la posibilidad de leer en voz alta los siguientes 3 ejemplos de los artículos de la Convención 1) Los servicios de salud mental: derecho a servicios de buena calidad, asequibles y accesibles en la comunidad (Art. 25) 2) El derecho a los servicios de rehabilitación en la comunidad (Art. 26) 3) El derecho a vivir en la comunidad y participar en la vida comunitaria (Art. 19) Conocimientos previos Adoptado en 2006 en la Sede de las Naciones Unidas en Nueva York La Convención ya ha sido ratificada por 110 países Tenga en cuenta en la preparación para la formación En el siguiente sitio web, se puede ver que países han ratificado la convención: Si el país en el que usted está entrenando lo ha ratificado, entonces usted debe mencionarlo en el entrenamiento.

17 Contenido ¿Por qué capacitarse en los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias? ¿Qué es el mhGAP? ¿Qué es la Guía de Intervención mhGAP (GI-mhGAP)? Curso Básico Introducción a los principios generales de la atención Acciones clave Establecer la comunicación y generar confianza Llevar a cabo la evaluación Planificar e iniciar la gestión Enlace con otros servicios y apoyos Seguimiento

18 Programa de Acción Mundial en Salud Mental (mhGAP)
Mostrar el video mhGAP es el programa de la OMS para ampliar la atención de los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias mhGAP fue lanzado por Margaret Chan, Directora General de la OMS en 2008 Se enfoca inicialmente hacia un aumento de la atención no especializada, incluida la atención primaria de salud, con el fin de cubrir las necesidades insatisfechas de personas en todo el mundo Explique que la OMS puso en marcha el Programa de Acción Mundial en Salud Mental (mhGAP) para los países de ingresos bajos y medios. El objetivo es ampliar la cobertura de atención de los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias. Muestre el siguiente video 7 minutos: Explique que ahora vamos a pasar a discutir aspectos mas específicos del programa

19 Trastornos GI-mhGAP Depresión Psicosis Trastorno bipolar Epilepsia
Trastornos del desarrollo Trastornos de conducta Demencia Trastornos por el uso de alcohol Trastornos por el uso de drogas Autolesión /suicidio Otros síntomas emocionales o quejas no explicadas médicamente Los trastornos seleccionados en la GI-mhGAP son importantes porque representan Carga grande (impacto individual) Costos económicos altos Una asociación con violaciones de derechos humanos.

20 Salud mental y atención en salud no especializada
La salud mental y física se entrelazan La atención primaria de la salud mental Mejora el acceso Promueve el respeto de los derechos humanos Es económicamente asequible y costo-efectiva Genera buenos resultados a nivel de la salud Explicar las razones para integrar la atención en salud mental en la atención sanitaria no especializada. Mejora el acceso Los servicios integrados en atención primaria facilitan el acceso a la atención Promueve el respeto de los derechos humanos La atención primaria ofrece oportunidades para la educación familiar y comunitaria: Los trabajadores de salud están bien posicionados para proporcionar la educación familiar a través del trabajo clínico de rutina - fomentando así que los pacientes sean bien cuidados en sus hogares. Es económicamente asequible y costo-efectiva Los servicios de atención primaria suelen ser la opción más económica, tanto para las personas afectadas como para el gobierno. Entre mas larga es la distancia que la persona debe recorrer para recibir atención, el costo es mayor y esta es la razón principal para que las personas abandonen los programas de atención en salud. Los servicios de salud mental en la región de origen implican también que los pacientes y sus familias puedan mantener sus actividades y fuentes de ingresos diarios. La atención primaria de la salud mental es menos costosa para los gobiernos. Los trabajadores de salud, los equipos y las instalaciones son siempre menos costosas que las que se necesitan en los niveles secundario y terciario. Genera buenos resultados de salud - Las intervenciones de atención primaria encaminadas a mejorar la interaccion entre padres e hijos pueden mejorar sustancialmente el desarrollo emocional, social, cognitivo y físico de los niños. - La atención primaria integrada también facilita la identificación precoz y el tratamiento de los trastornos. La colaboración con otros sectores es mucho más fácil y eficaz en el primer nivel de atención. Los trabajadores de este nivel conocen los recursos de la comunidad y pueden remitir a los pacientes a los servicios sociales complementarios.

21 Mensaje del Secretario General de las Naciones Unidas
World Health Organization Mensaje del Secretario General de las Naciones Unidas en el Día Mundial de la Salud Mental 10 de octubre 2011 27 September 2017 Ban Ki-Moon Secretario General de las Naciones Unidas "Tenemos el conocimiento. Existen estrategias factibles, económicamente asequibles y costo-efectivas para la prevención y el tratamiento de los trastornos mentales, y se están aplicando, por ejemplo a través del Programa de Acción Mundial en Salud Mental (mhGAP) de la OMS " Indique que este programa tiene apoyo del más alto nivel de las Naciones Unidas. 21

22 Salud mental y atención en salud no especializada
Discusión en grupo 5 minutos ¿Cuál es su papel actual y su responsabilidad en relación con el manejo de personas con trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias? ¿Por qué este tipo de trastornos debe ser manejado en el nivel de atención en salud no especializada, incluida la atención primaria de salud? Discusión en plenaria Duración: Esta discusión no debe continuar por más de 5 minutos. Proceso Pregunte a cada participante su papel y responsabilidad actual en relación con el manejo de las personas con trastornos MNS. Luego, hágale a todo el grupo la segunda pregunta. Fomentar la discusión. Nota: Haga que los participantes permanezcan sentados. Usted debe hacer las preguntas con el fin de facilitar una conversación. Es importante que los participantes se sientan relajados y no intimidados. No permita que una persona domine. A pesar de que puede ser interesante entrar en mayor profundidad, trate de seguir adelante.

23 Contenido ¿Por qué entrenar en los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias? ¿Qué es mhGAP? ¿Qué es la Guía de Intervención mhGAP (GI-mhGAP)? Curso Básico Introducción a los principios generales de la atención Acciones clave Establecer la comunicación y generar confianza Llevar a cabo la evaluación Planificar e iniciar la gestión Enlace con otros servicios y apoyos Seguimiento

24 Guía de Intervención mhGAP para los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias en el nivel de atención de la salud no especializada Recalque que la GI-mhGAP está basada en la evidencia. Ha sido desarrollada para facilitar la realización de intervenciones en contextos de salud no especializados

25 ¿Quién es el público objetivo de GI-mhGAP?
El personal no especializado en salud mental ni neurología Médicos generales, médicos de familia, enfermeras Primer punto de contacto y atención ambulatoria Centros de referencia de primer nivel Explique que esta guía está dirigida a la atención primaria y la salud en general. Sin embargo, los especialistas también desempeñan un papel en el programa como supervisores. Una remisión a un especialista también puede constituir un manejo adecuado.

26 Contenidos de la GI-mhGAP
Pregunte: "¿Tiene la Guía de Intervención mhGAP?" Por favor, abra su GI-mhGAP en la Tabla de contenidos Explique que el grupo va a aprender los principios básicos para utilizar el gráfico principal para elegir el módulo correspondiente a la derecha.

27 El Esquema Principal Pida a los participantes que pasen luego a la página 10. Explique que esta es el esquema principal, la herramienta que los participantes utilizarán cuando sospechen un trastorno mental, neurológico o por uso de sustancia. Todas los trastornos prioritarios aparecen en la columna de la derecha. Explique que vamos a volver a esta tabla para discutirlo con más detalle más adelante en este módulo. 27

28 Contenido (Introducción)
¿Por qué capacitarse en los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias? ¿Qué es mhGAP? ¿Qué es la Guía de Intervención mhGAP (GI-mhGAP)? Curso Básico Introducción a los principios generales de la atención Acciones clave Establecer la comunicación y generar confianza Llevar a cabo la evaluación Planificar e iniciar la gestión Enlace con otros servicios y apoyos Seguimiento

29 ¿Cómo vamos a aprender a usar la GI-mhGAP?
Curso Básico (30-35 horas) Cubre las habilidades básicas correspondientes a todos los trastornos No cubre la totalidad de consejos que se encuentran en la GI-mhGAP Formación estándar Sólo se realiza después de la capacitación en el curso básico Repasa las habilidades básicas adquiridas durante el curso básico Va más allá con el fin de cubrir la totalidad de temas de la GI- mhGAP Apoyo en forma de supervisión / consulta por parte del especialista comienza después de la formación en el Curso Básico

30 Curso Básico: habilidades que se deben adquirir
Las habilidades básicas aplicables a Establecer la comunicación y fomentar la confianza Todos los trastornos Identificación del trastorno Identificación de los trastornos físicos subyacentes Protección del usuario de cualquier daño Apoyo psicosocial básico (a través de la psicoeducación / abordaje de factores de estrés psicosociales / enlace con otros servicios) Tratamiento con medicamentos de primera línea DEP, PSI, EPI Intervenciones breves (motivacionales) ALC, DRO Manejo de emergencias PSI, EPI, SUI Seguimiento y referencia Enfatizar en que no todos los trastornos e intervenciones de la GI-mhGAP se tratan en el Curso Básico. Por ejemplo, el trastorno bipolar se tratará en el curso estándar.

31 Programa Curso Básico (35 horas)
Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Recap (10 min) 1 Apertura y pre-test 45 min DEP 3.5h ALC 4h PSI 3h EPI 4 h Versus Niños/ adol 30 min CON 2h10 2 Introducción 4h 3 Post-test 15 min 4 SUI 2h DRO 1,5h OTROS 1,5 h Planificación replicas y supervisión 5 6 Evaluación diaria Nota relacionada con la preparación de la formación En algunos países, la duración promedio de una jornada de formación es de 5 a 7 horas. En ese caso, la formación debe ser 7 o 5 días. Modifique la diapositiva o haga un folleto como sea necesario para describir el programa de entrenamiento. Ir a través de la agenda del taller y explicar cuánto tiempo se asigna para cada módulo.

32 Hablemos ¿Le gustaría compartir su experiencia en relación con el material cubierto hasta ahora? ¿Hay algo que comentamos con lo que no está de acuerdo? ¿Hay algo que discutimos que no entiende del todo? Discuss for 5 minutes 32

33 Contenido ¿Por qué capacitarse en los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias? ¿Qué es mhGAP? ¿Qué es la Guía de Intervención mhGAP (GI-mhGAP)? Curso Básico Introducción a los principios generales de la atención Acciones clave Establecer la comunicación y generar confianza Llevar a cabo la evaluación Planificar e iniciar el manejo Enlace con otros servicios y apoyos Seguimiento Explica dónde usted está en la sesión.

34 mhGAP Principios Generales de Atención
Comunicación Evaluación Tratamiento y seguimiento Movilización del apoyo social Protección de los derechos humanos Atención al bienestar general Pida a los participantes abrir el GI-mhGAP para comenzar a familiarizarse con los principios de atención mhGAP (página 6 y 7). De no más de 15 minutos para que los participantes lean los principios. Explique que vamos a aprender cómo aplicar estos principios a través del curso.

35 Contenido ¿Por qué capacitarse en los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias? ¿Qué es mhGAP? ¿Qué es la Guía de Intervención mhGAP (GI-mhGAP)? Curso Básico Introducción a los principios generales de la atención Acciones clave Establecer la comunicación y generar confianza Llevar a cabo la evaluación Planificar e iniciar el manejo Enlace con otros servicios y apoyos Seguimiento

36 Contenido Acciones clave
Establecer la comunicación y generar confianza Llevar a cabo la evaluación Discutir y comenzar el manejo Enlace con otros servicios y apoyos Seguimiento Vamos a discutir estos puntos en general. Luego profundizaremos para cada trastorno a lo largo del Curso Básico. Haga hincapié en que las habilidades y conocimientos que se enseñan en este curso son aplicables a muchas disciplinas y muchos tipos diferentes de trabajadores de la salud. Explique que estas 5 acciones fundamentales se aplican a la atención de las personas con cualquiera de los trastornos incluidos en la guía de intervención. Vamos a ir a través de estas 5 medidas clave para cada módulo. Aprender acerca de estas 5 acciones clave también le ayudará a aprender a aplicar los principios de la atención mhGAP sólo cubiertos.

37 Establecer la comunicación y generar confianza
Analice la siguiente pregunta en pequeños grupos ¿Qué puede hacer un profesional de la salud para hacer que una persona se sienta cómoda al hablar de asuntos privados? Ejemplos de temas privados Los sentimientos de depresión La salud sexual Discusión en grupos pequeños Duración: 5 minutos incluyendo discusión Pida a los participantes discutir este tema durante unos minutos y pida respuestas e ideas del grupo. Escriba las respuestas en el rotafolio. Fomentar una discusión de grupo durante unos minutos.

38 Establecer la comunicación y generar confianza
Salude a la persona cálidamente y con respeto Preséntese por su nombre y posición Mantener la confidencialidad y privacidad Tómese el tiempo para la entrevista (en especial la primera entrevista) Muestre interés Explique lo que hace al examinar a una persona Sea honesto - cumpla las promesas Revise las viñetas, comparando el texto de las viñetas con lo que se ha dicho antes.

39 Buenas habilidades de comunicación: Ejercicio
Pareja con otra persona. Una persona es "A" y la otra persona es "B" A describe un problema y B escucha cuidadosamente durante 2 minutos Ahora repita el problema, pero esta vez B muestra poco interés Intercambie los roles. B describirá un problema a A y repita los dos pasos Ejercicio Duración: 15 min Propósito: Este ejercicio le ayudará a la gente a entender la complejidad de la comunicación verbal y no verbal, cómo afecta el estado emocional y la relación. Procedimiento 1. Divida a los participantes en parejas. 2. Separe por toda la habitación. Lo mejor es que estén sentados. 3. Conserve esta diapositiva en la pantalla. 4. Explique cada paso para ellos – De a cada paso 2 minutos para permitir la discusión. Paso 1: Una persona habla de algo importante para él / ella, la persona B estará escuchando atentamente a la persona A. (La persona que escucha puede hablar si quiere hacerlo.) Paso 2: La persona B no muestra ningún interés en lo que A está diciendo. 5. Explique que cada vez que aplauda se debe pasar al siguiente paso. Discutir el ejercicio en plenaria Ir a la siguiente diapositiva para discutir el ejercicio.

40 Después ... ¿Qué le hizo sentir que la persona lo estaba escuchando y cómo lo hizo sentir esto ? ¿Cómo se sintió cuando la persona no lo estaba escuchando? En un rotafolio puede dibujar una tabla para rellenar, mientras que los alumnos están dando sus respuestas. Pida a cada pareja dar un ejemplo.

41 Buena y mala comunicación
Vamos a ver un video que ilustra aspectos de la mala comunicación Preparación por el facilitador Usted puede buscar en Internet videos en buena y mala comunicación o mostrar un video que ya tiene. A continuación hemos puesto enlaces sobre las buenas y malas habilidades de escucha que se pueden utilizar. Puede mostrar la primera parte (mala capacidad de escucha) y luego discutir con los participantes su opinión al respecto, preguntarles ¿cómo se puede mejorar? y luego mostrar el video siguiente (Buenas habilidades de escucha). Capacidad de escucha mala: Capacidad de escucha apropiados: El permiso para utilizar estos videos libremente ha sido proporcionada por el profesor Ann Davis de la Universidad de Birmingham, en

42 Utilice buenas habilidades de comunicación
Actitud Muestre respeto Trate de no juzgar Sea genuino Escuchando y observando Escuche con atención Tenga en cuenta la comunicación no verbal Comunicación Resuma lo que la persona dice Demuestre comprensión sobre cómo la persona se siente y piensa Use un lenguaje simple y claro Estos puntos son fundamentales para una buena comunicación. Haga al grupo las siguientes preguntas. Limite la discusión a 5 min. ¿Cómo mostrar respeto? ¿Cuáles son las señales no verbales que se busca para ver si la persona se siente cómoda?

43 Preguntas abiertas y cerradas
Preguntas cerradas 1. “Cómo se siente hoy? " 1. "¿Está triste?" 2. "¿Cómo describiría su sueño?" 2. "¿Está teniendo problemas para conciliar el sueño?" 3. "¿Puede decirme cómo afecta el problema su vida?" 3. "¿Va a continuar trabajando?" Pregunte si conocen la diferencia entre preguntas abiertas y cerradas. Al hacer las preguntas cerradas, se limita el rango de respuestas que puede obtener. Explique que las preguntas abiertas pueden proporcionar La estructura básica de la primera entrevista Una amplia perspectiva sobre la vida de una persona Explique que a veces es conveniente utilizar preguntas cerradas: Si desea información específica Cuando las personas tienden a ir por la tangente, son evasivas, o se vuelven excesivamente detalladas en sus respuestas

44 Cultura y comunicación
La comunicación con el sexo opuesto Contacto visual Saludo Distancia entre dos personas ¿Cómo dirigirse a la persona? La comunicación con un niño o adolescente La comunicación con un cuidador Pregunte al grupo cómo la cultura influye en cada punto de la diapositiva. Limitar la discusión a 10 min.

45 La comunicación con los niños
Modelo de una buena interacción Los cuidadores pueden aprender de usted en la forma de interactuar con el niño Trate al niño con dignidad saludar al niño evitar las etiquetas negativas Use un lenguaje que el niño pueda entender No olvide nunca que el niño está en la habitación El niño puede escuchar y entender cuando los adultos hablan de el Explique que ver a un niño requiere de un conjunto único de habilidades. Trabajar a través de cada uno de los puntos y tal vez dar algunos ejemplos de su experiencia. Pregunte a los participantes por su experiencia y cualquier otra idea. Explique que en esta área se explica con más detalle en los módulos para los trastornos del desarrollo y trastornos del comportamiento.

46 La comunicación con los adolescentes
Trate de ver al adolescente solo Explique que usted desea ayudar Explique que todo será confidencial Muestre respeto Espere varias citas para que se establezca la confianza Explique que, como los niños, los adolescentes requieren un enfoque diferente a un adulto. Es importante recordar que no son niños, pero tampoco bastantes adultos, por lo que debe acercarse a ellos con respeto y delicadeza. La confianza y la comunicación abierta es fundamental y puede tomar algún tiempo para desarrollarse. Explique que en esta área se explica con más detalle más adelante en el curso.

47 La comunicación con los cuidadores
Los cuidadores (por ejemplo, familia) son elementos clave en la vida de las personas con trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias Los cuidadores suelen ser recursos clave de apoyo, pero es importante recordar que los cuidadores pueden necesitar ayuda En algunas situaciones los cuidadores son parte del problema (cuando abusan o discriminan) Usted debe contar con el consentimiento de la persona antes de hablar con su cuidador Muestre comprensión hacia las emociones del cuidador Explique que tienen un papel importante que desempeñar Explique que usted desea proporcionar apoyo Ir a través de cada punto y fomentar la participación y la discusión grupal. Hacer hincapié en la importancia de los cuidadores en la comprensión de cómo está evolucionando una persona. Pregunte cómo se puede estimular a los cuidadores en relación a lo que están haciendo en una situación determinada. El apoyo continuo para ellos es fundamental.

48 Juego de rol de grupo Vamos a la práctica: crear confianza y buena comunicación María es una mujer que ha tenido muchos problemas en casa. Ella se siente triste todo el tiempo y nunca sale de la casa. Solía ser un miembro activo de su comunidad. Tiene tres hijos con su marido. ¿Cómo hablar a María acerca de su problema? Antes de comenzar este juego de roles, haga hincapié en la importancia de un saludo apropiado cuando una persona viene a verle. Una cálida sonrisa y apretón de manos en la puerta de su oficina puede hacer una gran diferencia. Juego de roles de grupo Duración: 10 minutos incluyendo discusión. Propósito: Fomentar la interacción del grupo y discutir temas de comunicación apropiada. Materiales: ninguno Instrucciones: El facilitador debe pedir un voluntario para hacer el papel de María. El facilitador debe dar un ejemplo de lo que no debe hacer en primer lugar.... ej. ser agresivo e impaciente. Decirle que el problema esta todo en su cabeza. A continuación, el facilitador debe preguntar al grupo qué cosas son correctas y qué sí se debe hacer. El facilitador debe entonces pedir a un voluntario de desempeñar el rol de trabajador de salud y hablar con María. El participante debe venir al frente y tomar el puesto del facilitador. Deje que el juego de rol continúe durante un minuto y luego haga una pausa en el juego de roles. Este es el tiempo suficiente para ver la diferencia. Pregunte al grupo lo que el participante está haciendo bien al hablar con María. ¿Cuál es la diferencia entre este enfoque y el enfoque "incorrecto” que el grupo vio antes. Preguntar al participante que interpretó a María cómo se siente. ¿Se siente más cómodo? ¿Por qué se siente más o menos cómodo?

49 Contenido Acciones clave
Establecer la comunicación y generar confianza Llevar a cabo la evaluación Discutir y comenzar el manejo Enlace con otros servicios y apoyos Seguimiento Vamos a discutir estos puntos en general. Luego profundizaremos para cada trastorno a lo largo del Curso Básico.

50 Usando el esquema principal
Abra la GI-mhGAP en la página 8 Para cada trastorno aparecen las presentaciones comunes (conjunto de síntomas) Si las personas se presentan con características de más de un trastorno , debe evaluarse el trastorno principal Diga a los participantes que el esquema principal también está disponible en forma de afiche que se puede colgar en la clínica. Nota de antecedentes para el facilitador Todas las condiciones prioritarias del esquema principal se aplican a todas las edades, a excepción de los trastornos del desarrollo / conducta y demencia.

51 Esquema principal Asegúrese de que todos los participantes estén en las mismas páginas (páginas 7 y 9) de la guía. Explique que la evaluación se inicia desde el esquema principal. Explique que si la persona presenta los síntomas enumerados en el esquema principal se debe ir al módulo en la página que aparece a la derecha. Por ejemplo, la lista de los síntomas de la izquierda corresponde a la depresión (falta de energía, fatiga, problemas de sueño o apetito, estado de ánimo triste o ansioso e irritabilidad persistentes). Si la persona está reportando algunos de estos entonces usted va al módulo de la depresión en la página 10 y evalúa para depresión. 51

52 Proceso de evaluación en GI-mhGAP
¿La presentación Sugiere un trastorno prioritario según el esquema principal? Llevar a cabo la evaluación de acuerdo con el módulo Pasar al módulo correspondiente (s) Desarrollar un plan de manejo NO Evaluación final Si la persona se presenta con múltiples trastornos posibles, todos deben ser evaluados. Identificar el trastorno y el tratamiento Explicar rápidamente el flujograma , y pasar a la siguiente diapositiva para mostrar cómo utilizar la GI-mhGAP utilizando el módulo de la depresión como ejemplo. 52

53 Evaluar, decidir y gestionar
La columna Evaluar indica la evaluación clínica de la persona La columna Decidir especifica los diferentes escenarios clínicos La columna Manejar describe cómo atender el problema Cada módulo tiene tres columnas que corresponden a Evaluar / Decidir / Manejar.

54 columna de Evaluación: GI-mhGAP
Pida a los participantes que abran la GI-mhGAP en la página 10. Explique que esta es la columna de la evaluación. Señale el primer punto de evaluación. Explique que usted comienza la evaluación desde aquí. Compruebe los síntomas de la persona de acuerdo con el texto y el flujo hacia la columna de decisión.

55 GI-mhGAP: Columna de Decisión
Explique que esta es la columna de decisión Tome una decisión sobre el trastorno aquí.

56 GI-mhGAP: columna de manejo
Esta es la columna del manejo. El manejo propuesto se muestra aquí.

57 Explique que los detalles de las intervenciones para cada módulo se encuentran después de las columnas de evaluación, decisión y manejo.

58 IR A MÓDULO PSICOSIS Caso 1: Qué sospecha?
Una joven dice que su marido esta agitado y se comporta extrañamente Comportamiento anormal o desorganizado Está convencido de que alguien le está siguiendo Delirio Se ha negado a ir a trabajar en los últimos días Dejar de lado las responsabilidades habituales Ha estado durmiendo sólo unas horas por la noche Síntomas de manía Cree oír voces que no existen Alucinaciones IR A MÓDULO PSICOSIS Al pasar por esta diapositiva que todos los participantes vean el esquema principal y lleguen a un consenso acerca de a cual módulo se debe ir. Pida si hay alguna pregunta. Una vez terminado, decirle a todos que vamos a hacer otro ejemplo. Continuar a la siguiente diapositiva.

59 IR A Trastornos de la Conducta
Caso 2: ¿Qué sospecha? Un padre esta preocupado por el comportamiento de su hijo de 16 años. Ha robado dinero de casa. Comportamiento repetitivo y continuo que perturbe a los demás Los maestros del niño dicen que nunca termina su trabajo Falta de atención excesiva y la distracción Los profesores le han castigado recientemente por maltratar a un gato y por comportamiento agresivo hacia los compañeros de clase Comportamiento repetido y continuado que perturben a los demás Él es muy impulsivo Impulsividad excesiva El padre está seguro de que el hijo no está tomando drogas o alcohol IR A Trastornos de la Conducta Este es un segundo ejemplo para asegurarse de que la gente entienda cómo funciona el Esquema Principal. Proceder como se indica en la última diapositiva.

60 Evaluar la persona Una vez que se sospecha un trastorno del esquema principal debe identificar el trastorno (s) y decidir sobre el tratamiento con el uso del módulo de evaluación y manejo de la guía Su evaluación puede requerir recopilar más información, incluyendo el examen físico y otras investigaciones Explique que puede ser necesario reunir más información antes de pasar al módulo. Una historia médica completa y un examen físico siempre deben incluirse para descartar problemas complicados e identificar nuevos síntomas. Explique que el grupo va a discutir algunos aspectos de la recopilación de información antes de pasar a la discusión de los módulos de tratamiento.

61 Pedir más información Historia del motivo de consulta Otros síntomas
Antecedentes médicos Medicación Impacto sobre el funcionamiento Antecedentes familiares Factores de estrés sociales Recursos disponibles y fuentes de apoyo social Consumo de alcohol Autolesiones / suicidio La historia clínica debe ser tomada. La información también puede provenir de familiares o cuidadores de la persona Pedir opiniones sobre cada ejemplo. Puede dar algunos ejemplos concretos sobre preguntas que se pueden hacer.

62 Valorar el consumo de alcohol siempre
Hacer al menos una pregunta sobre consumo de alcohol! "¿Bebe alcohol?" Si es así, hacer más preguntas: Usted aprenderá acerca de este tema en el módulo de alcohol. Nota Adaptación En contextos de bajo consumo de alcohol, esta pregunta no tiene que ser hecha a todo el mundo.

63 ¿Hay riesgo inminente de suicidio?
Haga hincapié en que hacer preguntas sobre suicidio no incita a la persona a cometer suicidio. Los participantes deben hacer preguntas sobre suicidio, incluso cuando se sienten incómodos al preguntar. Haga hincapié en que si la persona está en peligro inminente, el suicidio se convierte en la prioridad sobre otras condiciones. Evaluación y manejo de suicidio se tratarán en detalle en la sección SUI de este curso.

64 Examen físico general Es necesario un examen físico general adecuado
Descarte otras afecciones médicas o una causa médica subyacente para los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias Necesita evaluar los efectos físicos del trastorno, por ejemplo, el consumo de alcohol intento de suicidio auto-abandono No olvide que las personas con trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias deben beneficiar SIEMPRE de un examen medico general Explique que las personas con trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias tienen una expectativa de vida mas corta que las personas sin trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias. Una de las razones de esta diferencia es que las personas con trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias a menudo no reciben suficiente atención para su salud física.

65 También es necesario evaluar a los cuidadores de la persona
Ayuda a conocer a los cuidadores, ya que ellos garantizan el bienestar de la persona con la enfermedad. Enfatice que siempre hay que tener en cuenta el bienestar del cuidador. El cuidador es fundamental para garantizar un mejor pronostico del paciente

66 ¿Cuál es el impacto en el cuidador?
Hay varios factores potenciales de tensión sobre el cuidador Psicológico Estrés y los sentimientos de desesperanza Depresión - necesita manejo apropiado Físico Pobre salud física Más consultas al médico Social: Amigos y familiares avergonzados Aislamiento social y exclusión Financiero La pérdida de ganancia por ausencia laboral Las cuentas médicas Explique que es importante evaluar la tensión psicológica y la depresión en el cuidador. 66

67 Juego: En busca de la persona adecuada
Ejercicio en Grupo: En busca de la persona adecuada (Diapositiva 65) Duración: 40 minutos Propósito: Este ejercicio ayudará a los alumnos a familiarizarse y aprender de memoria las condiciones prioritarias y las correspondientes presentaciones comunes. Los participantes tendrán la oportunidad de aprender y practicar las habilidades para la detección, evaluación y manejo de Trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias en los siguientes módulos. Materiales: El facilitador deberá preparar documentos con imágenes del mhGAP-IG. Cada hoja debe mostrar las presentaciones comunes de una condición prioritaria. Preparar hojas para cada una de las condiciones prioritarias. Un reloj de alarma puede ser útil Instrucciones: Divida a los participantes en dos grupos. Distribuir las tiras de papel con las presentaciones comunes de los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias a la mitad de los alumnos. Cada uno de los alumnos que reciben estas tiras simulará a un paciente que presenta ese trastorno: tendrán que fingir que tiene los síntomas escritos en el papel. Pídales que lean la descripción y estén listos para hacer su parte. Vamos a llamar a este grupo los pacientes. Asigne a cada uno un lugar de la habitación, por lo que van a estar en diferentes "estaciones", lo más lejos posible. Distribuir las tiras de papel con los trastornos prioritarios de mhGAP al grupo restante de los alumnos: 5 tiras a cada uno de los participantes restantes. Vamos a llamar a este grupo "los proveedores de servicios”. Dígale a cada proveedor de servicios cual será su primera "estación" El juego es muy simple: los "pacientes" se mantendrán de pie en su posición y le explicarán sus síntomas a los proveedores de servicios . El "proveedor de servicios" se moverá de una estación a la siguiente, escuchando las quejas de los pacientes y tratando de entender que trastorno presenta cada uno de los 5 pacientes. Cada vez que un "proveedor de servicios" se encuentra el paciente adecuado le da la tira correspondiente. Él / ella puede dejar de moverse tan pronto como él / ella ha identificado a todos los pacientes correspondientes a las tiras que posee. La alarma va a ser muy útil para coordinar la rotación de los "proveedores de servicios" de una estación a la siguiente: se puede configurar de manera que suene cada 4 minutos.

68 Contenido Acciones clave
Establecer la comunicación y generar confianza Llevar a cabo la evaluación Planificar e iniciar el manejo Enlace con otros servicios y apoyos Seguimiento Vamos a discutir estos puntos en general. Luego profundizaremos para cada trastorno a lo largo del Curso Básico.

69 Planificar e iniciar el manejo
Explique los resultados y el diagnóstico probable tratando de mantener una visión realista y positiva Explique y discuta las opciones de tratamiento, incluyendo beneficios y riesgos Proporcione psicoeducación y otras formas de apoyo psicosocial Explique sobre los posibles medicamentos antes de prescribirlos Asegúrese de que el cuidador y el paciente entienden el plan Explique que esta es una visión general del manejo. Explique que se explicaran algunos de estos temas en más detalle.

70 ¿Qué es lo que comunicamos en la psicoeducación?
I. Empoderamiento Focalícese en lo que la persona y su familia pueden hacer ahora para mejorar su situación Haga hincapié en la importancia de involucrar al paciente en todas las decisiones II. Datos Tómese el tiempo para explicar el pronóstico. Sea realista, pero haga hincapié en que con un manejo adecuado, muchas personas mejoran Explique que la psicoeducación no es sólo la transmisión de información. Debe potencializar/ motivar y debe proporcionar estrategias de afrontamiento. Antecedentes para el facilitador El objetivo de la psicoeducación es empoderar a los pacientes y a las familias para que hagan frente a su enfermedad y problemas asociados, que les permita vivir una vida mejor. El método de la psicoeducación es proporcionar información sobre el trastorno y posibles estrategias de una manera sensible y comprensiva.

71 ¿Qué es lo que comunicamos en la psicoeducación?
III. Estrategias para hacer frente a la enfermedad Reconocer y fomentar las acciones que la gente está haciendo bien Discuta las acciones que han ayudado en el pasado Discutir las opciones locales de recursos de la comunidad IV. Consejos sobre el bienestar general Fomentar un estilo de vida saludable que incluya una dieta, el ejercicio físico regular y los controles de salud de rutina Asesorar a la persona y los cuidadores para buscar ayuda cuando la necesiten

72 Abordar los factores de estrés
Ofrecer la oportunidad de hablar, de preferencia en un espacio privado Preguntar acerca de los factores de estrés actuales Evaluar la presencia de maltrato o abuso Lluvia de ideas para encontrar soluciones o estrategias de afrontamiento Identificar e involucrar a los miembros de la familia que puedan servir como apoyo Fomentar la participación en los grupos de autoayuda y de apoyo a la familia Los factores de estrés psicosocial El primer punto puede ser crucial. A menos que la persona se sienta segura, no revelará información íntima. Es importante que los alumnos puedan preguntar sobre el sistema de apoyo psicosocial. Este proceso se puede comenzar durante la entrevista inicial a la hora de tomar una historia familiar y social Haga preguntas como: ¿Con quién se siente cómodo compartiendo sus preocupaciones? Cuando usted no se siente bien, a quién acude?

73 Principios de prescripción
El tratamiento con medicamentos depende del trastorno En todo el mundo más de 50% de los medicamentos se prescriben, dispensan o venden inapropiadamente, mientras que el 50% de los pacientes no los toman correctamente (OMS, 2002) Prescribiendo de manera segura Explicar los efectos, el tiempo de aparición, los efectos secundarios Obtener el consentimiento Comenzar a dosis bajas, aumentar progresivamente Seguimiento regular con evaluación concienzuda Haga hincapié en que los riesgos de los medicamentos a menudo aumentan con la polifarmacia, que debe evitarse en la medida de lo posible. Referencia de la OMS (2002): World Health Organization. Promoting rational use of medicines: core components. Geneva: WHO; 2002.

74 Contenido Acciones clave
Establecer la comunicación y generar confianza Llevar a cabo la evaluación Planificar e iniciar el manejo Enlace con otros servicios y apoyos Seguimiento Vamos a discutir estos puntos en general. Luego profundizaremos para cada trastorno a lo largo del Curso Básico.

75 Enlace con otros servicios y apoyos
Las personas con trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias tienen muchas necesidades importantes Algunas de estas necesidades pueden no ser médicas, pero usted tiene un papel crucial que desempeñar para mejorar la vida de estas personas, vinculándolas a los servicios de salud y de apoyo Explique que vamos a hablar de los servicios y apoyos disponibles para cada una de los trastornos prioritatios mhGAP en cada módulo. Nota Adaptación Encontrar ejemplos específicos de servicios y apoyos en o cerca de la comunidad para explicar el propósito de vincular con otros servicios y apoyos. 75

76 Enlace con otros servicios y apoyos
Otros sectores y servicios pueden tener un papel que desempeñar en la atención integral de la persona, por ejemplo, Vivienda Empleo Educación Protección de la infancia y servicios sociales Además, hay gente en la comunidad que puede ser de ayuda, por ejemplo, Líderes de la comunidad Los grupos de mujeres Grupos de autoayuda y grupos de apoyo a la familia 76

77 Contenido Acciones clave
Establecer la comunicación y generar confianza Evaluar la persona Discutir y comenzar la gestión Enlace con otros servicios y apoyos Seguimiento Vamos a discutir estos puntos en general. Luego profundizaremos para cada trastorno a lo largo del Curso Básico. 77

78 Programe cita de seguimiento
Haga un plan claro de seguimiento (anotando por ejemplo, fecha de la cita, profesional) La frecuencia del seguimiento depende del trastorno y de los recursos disponibles En su contexto, ¿cuáles son los mejores métodos para organizar el seguimiento? Diferentes métodos pueden ser utilizados para el seguimiento, tales como programar otra cita en el centro o la organización de una visita a la casa, llamada telefónica, mensaje de texto, etc. Estos métodos diferentes varían en función de los recursos disponibles y sobre la aceptabilidad cultural. Discuta las opciones con los participantes y anote todo en el rotafolio. Si nadie contesta utilice algunas ideas de diapositivas anteriores para estimular la discusión.

79 ¿Qué hacer durante la consulta de seguimiento
Evaluar el progreso en varias áreas Los síntomas y el bienestar de la persona y del cuidador Comprobar si hay nuevos síntomas Factores de estrés La eficacia del medicamento, adherencia, efectos secundarios Enlaces a recursos de la comunidad Realice cambios en el plan de manejo según sea necesario. Consulte la GI- mhGAP, si es necesario Hacer hincapié en la importancia de continuar con el ajuste del plan de tratamiento. Esto siempre será un trabajo en progreso. Explique que el seguimiento especifico será cubierto con más detalle en el resto de la formación, las acciones del seguimiento dependen del trastorno

80 Hablemos... ¿Le gustaría compartir su experiencia en relación con el material cubierto hasta ahora? ¿Hay algo que comentamos con lo que no está de acuerdo? ¿Hay algo que discutimos que no entiende del todo? Discuta durante 15 minutos

81 Mensajes clave La carga de los trastornos trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias es grande y va en aumento El estigma y la discriminación son comunes Usted puede manejar eficazmente estos trastornos en la atención médica no especializada y reducir el estigma y la discriminación El Curso Básico proporciona los conocimientos básicos para identificar y manejar estas condiciones (con apoyo de los especialistas si es necesario) Concluya y pregunte si hay alguna duda o problema. Explique el siguiente paso de la formación, incluyendo dónde y cuándo va a ser.