Recaída Precoz en pacientes con LLA Dr. Diego Figueredo.

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1 Recaída Precoz en pacientes con LLA Dr. Diego Figueredo

2 Caso Clínico - R.F - Sexo: Masculino - Edad: 9 años - Procedencia: Coronel Oviedo - Remisión: facultativa - Fecha de admisión: 11/04/08 - A.E.A: Síndrome febril prolongado, Adenopatías cervicales de 21 días de evolución y síndrome hemorragíparo de 21 días de evolución.

3 Examen Físico - Peso: 23 kg Talla: 131 cm - Buen estado general, activo, con fascies dolorosas, eupnéico, hidratado, buena perfusión periférica - Piel: petequias - Presencia de adenopatías en región cervical. - Ap. Cardiovascular: FC 111/min PA 124/90 soplo. sistolico polifocal. soplo. sistolico polifocal. - Abdomen: Hígado a 5 cm del RCD y Bazo a 7 cm del RCI

4 Laboratorio de admisión - Hemograma (12/04/08): Hb: 10 Hto: 29 GB: 179.800 (Blastos 80%) Plaquetas: 90.0000 - Radiografía de tórax: Ensanchamiento de Mediastino - Medula ósea (13/04/08): Leucemia Linfoblástica Aguda. MPO: Negativa - Diagnóstico: Leucemia Linfoblástico Aguda - SNC: No realizado por hiperleucocitosis

5 Laboratorio de admisión - Hemograma (13/04/08): Hb: 9.6 Hto: 29 GB: 311.000 (Blastos 96%) Plaquetas: 65.000 - Hemograma (14/04/08): Hb: 10.1 Hto: 29 GB: 483.0000 (Blastos 93%) Plaquetas: 63000 - Hemograma (15/04/08): Hb: 10 Hto: 24 GB: 462.500 (Blastos 95%) Plaquetas: 73000

6 - Inició Prednisona 30mg/m2/ dia el 13/04/08 (2ºDIH). Se aumentó a 60 mg/m2 el 15/04/08 (4ºDIH). - Se solicita Leucoaferesis el 14/04/08, que no se realiza por motivos técnicos. - Evoluciona con signos de Estasis del SNC el 15/04/08 (alteración del estado de conciencia, convulsión tónico clónica) Se realiza ARM y es ingresado a UTI de otro hospital - TAC de cráneo 16/04/08: varios focos de hemorragia cerebral Evolución

7 TAC de cráneo 16/04/08

8 - Exanguinotransfusión el 17/04/08 (6º DIH) - Interconsulta con Madrid: se sugiere realizar Ciclofosfamida. - Hemograma (18/04/08): GB: 67.000 - Se realiza D8 del protocolo el 18/04/08 (7º DIH) Vincristina + Adriamicina (6º dia de Prednisona) - 7º DIH: 18/04/08 Inicia Ceftazidima y Vancomicina por cuadro de neutropenia febril sin foco. Evolución

9 - Evoluciona con disminución del número de blastos en sangre periférica. - Tratamiento: Prednisona: Inició el 13/04 (30 mg/m2/día) – 60 mg/m2/dia el 15/04 Dexametasona: EV (10mg/m2/día) el 15/04/08 Vincristina: D8 (18/04)/ D15 (25/04) / D 22 (05/05) / D 29 (12/05). Evolución

10 - Tratamiento: Adriamicina: D8 (18/04)/ D15 (25/04) / D 22 (05/05) / D 29 (12/05). L-Asparagianasa: D 12 (25/04)/ D15 (28/04) / D 18 (30/04) / D 21 (05/05) / D 24 (07/05) Medula ósea D15: No realizada (UTI) Intratecales: No realizadas Evolución

11 Evolución 12ºDIH: 23.04.08 regresa a UTI de nuestro Servicio. Relato de paro cardiorespiratorio durante 5 min en intento de extubación. 12ºDIH: 23.04.08 regresa a UTI de nuestro Servicio. Relato de paro cardiorespiratorio durante 5 min en intento de extubación. 16º DIH: 27.04.08 es extubado con éxito en UTI de nuestro hospital. 16º DIH: 27.04.08 es extubado con éxito en UTI de nuestro hospital. 19º DIH: 30.04.08 es trasladado a sala de Hemato - Oncología 19º DIH: 30.04.08 es trasladado a sala de Hemato - Oncología

12 Evolución - Recibió alta el 13/05/08 (Dia 33 del protocolo) - Hemograma (13/05/08): Hb 7,5 Hto 23,7 GB: 3600 N 80% (2880) L 20% Plaq 378.000 - Medula ósea del D33: M1

13 Evolución 18/12/08: Recaida SNC 18/12/08: Recaida SNC Paralisis VII par Paralisis VII par Tratamiento: Tratamiento: QT(IT) triple 5 dosis. (LCR: 1) QT(IT) triple 5 dosis. (LCR: 1) RT: Craneoespinal: 2400 cGy 21/01/09 RT: Craneoespinal: 2400 cGy 21/01/09 hasta la fecha Paciente asintomatico actualmente. Paciente asintomatico actualmente.

14 Caso Clínico - WAAV - Sexo: Masculino - Edad: 9 años 8meses - Procedencia: Pedro J Caballero (5 horas) - Padre Empleado estancia, Madre no vive con el niño. Esta a cargo de abuela paterna. - Escolaridad: Padre secundaria. Abuela analfabeta - Diagnostico: 11 de marzo 2008. LLA Riesgo Alto. Mala respuesta a la Prednisona Día 8 - Complicación: Meningitis a criptococos

15 Dia107.03.08 Dia 4: 11.03.08 Hto: 27.% GB: 200.000 PLaq 20.0000 PMO LCR snc1 84%PDNQIT Dia 8 15.03.08 DIA 12 HTO: HB: 7 GB:5200.MM3 Plaq. 120.000 2028VCRDNB Lasa *8 Dia1524.03.08HTO:24HB.7.5GB:1400 Plaq: 200.000 PMO. M1 1120-VCRDNBQIT DIA2231.03.08HTO:29HB9.1GB:2000 Plaq 256000 1420VCRDNB DIA2907.04.08HTO:29GB:3500 Plaq 200000 2750VCRDNBQIT NAEVENTOQUIMIOFECHABlastos Hemograma

16 - Ingresa a sala de Hemato-Oncología en fecha 18 de abril del 2008 con los siguientes diagnósticos: - LLA Riesgo Alto - Gastroenteritis Aguda - Herpes Bucal Evolución

17  7º DDI: Se recibe hemocultivo positivo para criptococcus neoformas. Plantea realizar test serológico p/ criptococos. P. Lumbar para citoquímico y tinción con tinta china.  LCR (25/04/08): Tinta China Negativa  LCR (25/04/08): Turbio, incoloro, L: 15 / mm3 mononucleares, Proteínas: 20. Glucosa 36. Pandy negativo Evolución

18 14º DDI (02/05/08): Inicia tratamiento con Anfotericina B por la persistencia de la fiebre. 16º DDI (04/05/08): paciente continuaba con fiebre (39.5 ºC), refiere cefalea frontal de moderada intensidad. Episodio convulsivo. Hipertonia y desviación de la mirada, sin liberación de esfinteres de menos de 1 min de duración. Paciente conectado, Glasgow 15/15. 35º DDI (23/05/08): Discutido el caso con Madrid quienes recomiendan continuar el protocolo quimioterápico, postergando las medicaciones intratecales Evolución

19 Liquido Cefalorraquideos

20 - 48º DDI (05/06/08): Se suspende Anfotericina B y se inicia fluconazol VO - Recibe alta y continúa con protocolo de quimioterapia. - El 28/02/09 paciente en fase de Mantenimiento Intermedio, acude al servicio por: Cefalea de 10 días de evolución, holocraneana, fotofobia dolor de nuca y 1 episodio de vómitos. Evolución

21 - Laboratorio: - Hemograma: Hb: 10.1 g. Hto 31.2% GB: 3200 N. 14% RAN. 448 L. 83% Plaquetas: 238.000 - LCR: 2880/mm3 (95% Mononucleares) Proteínas: 98 Glucosa: 15. No se observan Blastos - Cultivos: Negativos, tinta china negativa - Inició tratamiento con Cefotaxima y Anfotericina B con buena evolución clínica, pero… - LCR: 4200/mm3 (95% Mononucleares) Proteínas: 35 Glucosa: 62. Se observan Blastos - Pendiente: resultado de PMO Evolución

22 Caso Clínico

23 G.G.S G.G.S Sexo: Masculino Sexo: Masculino Edad: 6 años Edad: 6 años Procedencia: Ciudad del Este Procedencia: Ciudad del Este Remisión: facultativa Remisión: facultativa A.E.A: Fiebre intermitente 1 mes antes del diagnóstico, Dolores óseos generalizados de 1 mes de evolución asociados a palidez progresiva de piel y mucosas astenia y anorexia A.E.A: Fiebre intermitente 1 mes antes del diagnóstico, Dolores óseos generalizados de 1 mes de evolución asociados a palidez progresiva de piel y mucosas astenia y anorexia

24 Examen Físico Peso: 26,2 kg Talla: 123 cm Peso: 26,2 kg Talla: 123 cm Buen estado general, activo, com fascies dolorosas, eupnéico, hidratado, buena perfusión periférica Buen estado general, activo, com fascies dolorosas, eupnéico, hidratado, buena perfusión periférica Piel: Palidez de piel y mucosas. Petequias Piel: Palidez de piel y mucosas. Petequias Presencia de adenopatías en región cervical, supraclavicular, axilares e inguinales Presencia de adenopatías en región cervical, supraclavicular, axilares e inguinales Ap. Cardiovascular: soplo sistólico polifocal III/VI Ap. Cardiovascular: soplo sistólico polifocal III/VI Abdomen: Hígado a 10 cm del RCD y Bazo a 12 cm del RCI. Abdomen: Hígado a 10 cm del RCD y Bazo a 12 cm del RCI.

25 Laboratorio de admisión Hemograma (07/03/08): Hb: 6.2 Hto: 20 GB: 380.000 (Blastos: 96% / N: 3% / E: 1%) Plaq: 10.000mm3 Hemograma (07/03/08): Hb: 6.2 Hto: 20 GB: 380.000 (Blastos: 96% / N: 3% / E: 1%) Plaq: 10.000mm3 Medula ósea (25/02/08): Infiltrada en 100% por blastos con morfología L2 (FAB) Medula ósea (25/02/08): Infiltrada en 100% por blastos con morfología L2 (FAB) Diagnóstico: Leucemia Linfoblástico Aguda Diagnóstico: Leucemia Linfoblástico Aguda SNC: 1 SNC: 1 Radiografía de tórax: Normal Radiografía de tórax: Normal

26 Hemograma (09/03/08): Hb: 6.3 Hto: 19% GB: 235.000 (Blast: 95% / N: 5%) Plaq: 35.000 Hemograma (09/03/08): Hb: 6.3 Hto: 19% GB: 235.000 (Blast: 95% / N: 5%) Plaq: 35.000 Hemograma (12/03/08): Hb: 9 Hto: 27% Hemograma (12/03/08): Hb: 9 Hto: 27% GB: 12.800 (Blast: 97% / N: 3%) Plaq: 30.000.  Hemograma (14/03/08) – D8: Hb: 8.1 Hto: 24% GB: 2900 (Blast: 1% / N: 38% / Linf: 60%) Plaquetas: 74.0000 Evolución

27  Inició Prednisona el 07/03/08 + Hidratación 3000 ml/m2/día con alcalinización + Allopurinol + Furosemida.  Recibió la primera transfusión de GRC en el dia 3 (GB: 78.0000)  Evolucionó bien con buena respuesta a la Prednisona (29 blastos en el día 8). Sin señales de lisis tumoral. Médula ósea del D 15: M1 Médula ósea del D 33: M1 Tratamiento

28 Evolución -Recaída precoz en Médula ósea en (en fase de Consolidación) - Se optó por iniciar fase de Inducción del protocolo de AR - Actualmente continuando el protocolo sin complicaciones

29  Hiperleucocitosis en pacientes con LLA  Recaída Precoz en LLA  Opciones terapéuticas Discusión