Profesor Titular de Medicina, UCV Centro Medico de Caracas

Presentación del tema: "Profesor Titular de Medicina, UCV Centro Medico de Caracas"— Transcripción de la presentación:

1 Profesor Titular de Medicina, UCV Centro Medico de Caracas
Determinantes Eco-Doppler en la INSUFICIENCIA MITRAL y ESTENOSIS AORTICA con Miras al Tratamiento Percutaneo o Quirurgico Harry Acquatella Profesor Titular de Medicina, UCV Centro Medico de Caracas

2 ECOCARDIOGRAFIA / DOPPLER CONSTITUYE ACTUALMENTE EL PATRON DE ORO
PARA EVALUAR EL GRADO DE SEVERIDAD DE LA INSUFICIENCIA MITRAL

3 Enriquez-Sarano M et al Circ 1995:92:2496
MORTALIDAD REG MITRAL Enriquez-Sarano M et al Circ 1995:92:2496

4 EVALUACION REGURGITACION MITRAL
LEVE MODERADA SEVERA AI dimension NL NL/Dilatada Dilatada Usual VI dimension NL/Dilatado Dilatado Usual Valvas/Subval NL – ANL NL - ANL ANL, Flail,Rupt Color Area <4cm2, <20% Variable >10cm2, >40% PW Mitral A domina E domina,E≥ 1.2 CW Densidad Incompleto Denso, Parabol. Dens,Pico Temp PW Vena Pulm Sistolico Sistolico Amort Sistolico Invert VC ancho cm <0.3 ≥ 0.7 Reg Vol (ml/lat) <30 ≥ 60 RF % ≥ 50 EROA (cm2) <0.20 ≥ 0.40 Zoghbi y col ASE Guide: JASE 2003;16:

5 EVALUACION REGURGITACION MITRAL Chorro Central o Eccentrico
Zoghbi y col ASE Guide: JASE 2003;16:

6 EVALUACION REGURGITACION MITRAL CW Densidad y Forma – Vena Pulmonar
Zoghbi y col ASE Guide: JASE 2003;16:

7 EVALUACION REGURGITACION VALVULAR PARAESTERNAL EJE LARGO
Zoghbi y col ASE Guide: JASE 2003;16:

8 EVALUACION REGURGITACION VALVULAR
Nyquist 40 o 30 Zoghbi y col ASE Guide: JASE 2003;16:

9 PISA “fácil” Nyquist = 40 Zoom Congelar r 250 x r2

10 REG MITRAL SOBREVIDA PROTESIS vs REPARACION
Tribouilloy CM et al Circulation 1999;99:

11 TRATAMIENTO PERCUTANEO REGURGITACION MITRAL
Reparacion Borde-Borde REG. SEVERA, Enf Degenerativa: Prolapso P2 Anuloplastia Seno Coronario

12 Técnica de Alfieri Reparación Regurgitación Mitral
Alfieri y col J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122:

13 Dispositivo para Reparación Regurgitación Mitral Severa por aproximación Borde-Borde Mitral por vía Percutánea MitraClip (Evalve) Silvestry FE y col JASE;2007 en prensa St Goar FG y col Circulation 2003;108:1990-3

14 Requerimientos Anatomicos Mal-Coaptacion Valvas Originando Regurgitacion Mitral
<2mm >11mm >10mm >15mm Tejido Suficiente para Permitir Coaptacion Morfologia No-Reumatica/Endocarditis Exclusiones Anatomicas Protocolo Flail distancia >10mm Flail Ancho >15mm VI sist > 55mm Profundidad Coapt >11mm Largo Coapt < 2mm Cortesia Ted Feldman EVEREST ACC 27 Mar 2007

15 Cuatro Vistas Eco TEE a ser “APRENDIDAS” por los Intervencionistas quienes “LAS DEBEN SOLICITAR” para Manejar la Orientación del Clip Medio-Esofágico Basal Eje Corto (Fosa Oval) Medio-Esofágico “2-Cámaras” ^ (Ajuste Medial-Lateral) Medio-Esofágico “3-Cámaras” ^ (Ajuste Antero-Posterior) Trans-Gástrico (Valvas Ant-Post) Silvestry FE y col JASE;2007 en prensa

16 IMPLANTE E-VALVE 4 AÑOS Condado y col (NYHA IV > I)

17 ANULOPLASTIA MITRAL Webb JB y col Circulation 2006;113;

18 ECOCARDIOGRAFIA / DOPPLER ES EL EL PATRON DE ORO
PARA EVALUAR EL GRADO DE SEVERIDAD DE LA ESTENOSIS AORTICA

19 ESTENOSIS AORTICA LEVE > 1.5 cm MODERADA cm SEVERA 1.0 cm2, V2 >4 m/s, Gr med > 50 mmHg, FE indice no-dimensional: V1/V2 <0.25 ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease -- III. Specific Valve Lesions, 1998

20 Estudio Prospectivo Estenosis Aortica Valvular en Sujetos INICIALMENTE ASINTOMATICOS.
Análisis Regresión Cox Sobrevida libre de Eventos Agrupados Según VELOCIDAD PICO CHORRO PICO AORTICO INICIAL(P<.0001 log- rank test). Otto C et al Circulation 1997;95:

21 ESTENOSIS AORTICA MODERADA
Otto C JACC 2006;47:

22 ESTENOSIS AORTICA SEVERA
Otto C JACC 2006;47:

23 EN LA MAYORIA DE LOS SUJETOS ASINTOMATICOS EL RIESGO DE CIRUGIA ES MAYOR QUE EL RIESGO DE VIGILANCIA CUIDADOSA: CONTROL ECOGRAFICO, EDUCACION del PACIENTE y MODIFICACION CO-MORBILIDAD: Enf Coronaria, Hupertension,  FE, FA, Reg Ao, Dilat Raiz Ao Otto C JACC 2006;47:

24 ESTENOSIS AORTICA GRADIENTE BAJO Y FE BAJA
Gradiente < 30 mmHg AVA < 1.0 cm2 RESPUESTA DOBUTAMINA: AVA, GRADIENTE, FE DOB RESERVA CONTRAC >20% Vol/LAT

25 DOBUTAMINA en ESTENOSIS AORTICA con BAJA FE
Estenosis Real: AVA igual No Estenosis: AVA ↑ ESTENOSIS: AVA igual, V1 igual, V2 ↑, FE ↑ Otto C JACC 2006;47:

26 ESTENOSIS AORTICA PROBLEMAS
Otros Trazos Doppler Reg Mitral,Obs Sub-Ao,Reg Tric, Est Pulm Dificultad Medida Diametro TSVI usar TSVD o VM, y ITV no Vpico Coexistencia Hipertrofia Medioseptal, alcanza 2 m/s y sobrestima Gradiente Arritmias (FA): usar promedio 10 ciclos Area Ao se afecta x cambios Vol Latido (Dob)

27 TRATAMIENTO PERCUTANEO ESTENOSIS AORTICA
AORTA Balón: Congénitos Adulto: “puente” Válvula Percutánea: Experiencia Inicial Positiva

28 Válvulas Aorticas Implante Percutáneo
Coats L, Bonhoeffer P Heart 2007;93:639-44

29 ESTENOSIS AORTICA CONCLUSIONES
SE RECOMIENDA CIRUGIA: GRADIENTE MEDIO > 50 mmHg AREA VALVULAR < 0.75 cm2 ANGIOGRAFIA CORONARIA SIN ANGIO VI SIN CONFIRMACION HEMODINAMICA!! Oh, Seward, Tajik ECHO Manual 1999 Mayo Clinic Proc 1996;71:141:149

30 GRACIAS POR SU ATENCION

31 Otto C et al Circulation 1997;95:2262-70
Aortic jet velocity (top) and aortic valve area (bottom) in subjects who developed symptoms requiring aortic valve replacement or died (AVR/Died) Otto C et al Circulation 1997;95:

32 Maximum aortic jet velocity, m/s 3.6±0.6 4.2±0.8 <.001
Baseline Final P Maximum aortic jet velocity, m/s 3.6±0.6 4.2±0.8 <.001 Mean aortic gradient, mm Hg 29±11 43±18 Aortic valve area, cm2 1.3±0.5 1.1±0.4 LVOT velocity, m/s 1.0±0.2 NS LVOT diameter, cm 2.3±0.3 2.4±0.3 Ejection fraction, % 65 ±11 65±10 LV mass, g 156±49 163±47 E/A ratio 1.20±0.57 1.15±0.55 PA systolic pressure, mm Hg 31±7 33±11 Functional status score, % 94±10 91±13 Otto C et al Circulation 1997;95:

33 EVALUACION REGURGITACION AORTICA Chorro: Direccion, Ancho, Convergencia Flujo
Zoghbi y col ASE Guide: JASE 2003;16:

34 EVALUACION REGURGITACION AORTICA Chorro: Color, CW, Aorta Descendente
Zoghbi y col ASE Guide: JASE 2003;16:

35 Implante de 2 Clips Silvestry FE y col JASE;2007 en prensa

36 Tiempo de Implante de acuerdo a Experiencia y Acuerdo entre Intervencionista y Ecocardiografista
Silvestry FE y col JASE;2007 en prensa

37 Protocolo Guía Implante MitraClip Percutaneo
Nomenclatura Anatómica Ecografica Estándar Vistas Estándar para Guías del Procedimiento Comprensión Vistas Ecografica Útiles para Manipulación Intervencionista Solicita las Vistas Durante Procedimiento Reunión Pre-Procedimiento entre Ecocardiografista e Intervencionista Afiches Vistas Eco en Laboratorio Cateterismo Imágenes Pre-Procedimiento Encima Maquina Eco Evaluación Cuidadosa Inserción Clip Antes el Cierre y de Reducción Regurgitación Mitral Silvestry FE y col JASE;2007 en prensa

38 Monin JL et al JACC 2005;46;

39 Monin JL et al JACC 2005;46;

40 PISA “fácil” PISA = 160 cm3 s ORE = 160 cm3 s/ 500 cm = 0.32 cm2
Vol Reg= ORE x INT = 0.32 cm2 x 220 cm = 70 cm3

41 CONCLUSION: PISA “fácil”
Si Nyquist = 40 cm/s 250 x r2 Si “aliasing” > 0.5 cm Regurgitacion Mitral es Moderada a Severa !!

42 REGURGITACION MITRAL EVALUACION SEVERIDAD
Penetración jet 0: no, 1: central, 2: eccent v.p., 3: eccent AI PISA cm: 0 no <0.5, 2= 0.5-1, 3 > 1 cm DC jet: 0 no, : incompl, 2: compl %, 3:> 50 % Thomas L et al JACC 1999:33:2016

43 REGURGITACION MITRAL EVALUACION SEVERIDAD
PAP mmHg 0: < : 25-30, 2: 31-45, 3: >45 FLUJO VENA PUL: 0: S+ 50%>D, 1: S-50%>D, 2: S<D, 3: S rever TAMAÑO AURICULA IZQ 0: nl 1: leve, 2: leve-moderado, 3: severo Thomas L et al JACC 1999:33:2016

44 REGURGITACION MITRAL ECO/DOPPLER
3 VARIABLES SEVERIDAD RM : PENETRACION CHORRO A.I. PISA CHORRO: CARÁCTER-INTENSIDAD 3 VARIABLES COMPENSATORIAS: PrS AP x REG TRIC FLUJO VENOSO PULMONAR AI: TAMAÑO Thomas L et al JACC 99’ 33:2016

45 TRATAMIENTO PERCUTANEO ENFERMEDAD VALVULAR
MITRAL Balón: Estenosis Repar. Borde-Borde: Experiencia Inicial Positiva Anuloplastia Seno Coronario: Pocos Casos AORTA Balón: Congénitos. Adulto: “puente” Válvula Percutánea: Experiencia Inicial Positiva

46 Post Implante Silvestry FE y col JASE;2007 en prensa

47 PISA “fácil” (2  x r2 ) x V 6.28 x 40 cm/s x 0.82 cm2
Vol Regur= cm3/s Vol Latido= 160/1000= 16 ml/lat

48 Estudio Prospectivo Estenosis Aortica Valvular en Sujetos INICIALMENTE ASINTOMATICOS.
Analisis de Sobrevida de 123 sujetos con Estenosis Valvular Aortica INICIALMENTE ASINTOMATICOS SIN REMPLAZO VALVULAR Otto C et al Circulation 1997;95:

49 REG MITRAL SOBREVIDA TOTAL ANALISIS MULTIVARIADO
Repar. (HR 95% IC) 0.39 ( ) Edad Puentes previos Creatinina NYHA FE FA Enriquez-Sarano M et al Circ 1995:91:1022

50 Criterios Eco Regurgitacion Mitral Moderada-Severa a Severa
Moderada-Severa (3+), Severa (4+), Mínimo 3 Criterios (al menos 1 Cuantitativo) Chorro Central-Largo (>6 cm2) o >30% área AI (Apical 4C), o mas pequeña si Excéntrico Flujo Vena Pulmonar Amortiguado o Invertido Vena Contracta >0.3 cm (Paraesternal EC) Volumen Regurgitante >45 ml/latido Fracción Regurgitante >40% Área Orificio Regurgitante >0.30 cm2 Silvestry FE y col JASE;2007 en prensa