PRESIÓN INTRACRANEAL (PIC) Refleja la relación entre el volumen craneoespinal y la capacidad de acomodar nuevo volumen agregado (compliance) Volumen intracraneal Células Sangre LCR Compliance cerebral C=∆V / ∆P

Regulación del volumen intracraneal Esta regulado por los gradientes de presión osmótica (cristaloides 5000 mmHg) a través de la BHE impermeable a ellos y en menor medida por la presión coloidosmótica (oncótica 20mmHg) En lesión cerebral aguda es imprescindible mantener la presión osmótica, oncótica y intravascular lo más adecuado posible para regular el volumen intracraneal.

Capilar periférico 65 Å

Barrera hematoencefálica Alta selectividad No fenestrado Poros 7-9 Å Previene movimiento de proteínas y movimiento de líquidos determinado por gradiente osmótico Fuerte unión, con alta impedancia eléctrica Baja permeabilidad a soluto polar Alto contenido mitocondrias

Capilar del SNC 7 Å

Procesos gliales Capilar Astrocito Neurona

Capilares Capilar periférico Barrera hematoencefálica Lumen vascular intersticio H2O H2O H2O H2O Na+ / iones Na+/iones Na+/iones Na+/iones P P P P 7Å 65Å

Tasa metabólica cerebral Variables fisiológicas que regulan el flujo sanguíneo cerebral (FSC) e influyen en cambios agudos de la PIC. PCO2 produce un aumento de 2-6 % de aumento de FSC por c\ mmHg de elevación de la PCO2 PO2 La hipoxemia lleva a vasodilatación cerebral Tasa metabólica cerebral Consumo de oxígeno CMRO2 temperatura Autorregulación vascular cerebral

Con rangos fisiológicos de TA el FSC se mantiene constante Variables fisiológicas que regulan el flujo sanguíneo cerebral (FSC) e influyen en cambios agudos de la PIC. Con rangos fisiológicos de TA el FSC se mantiene constante Las lesiones agudas pueden alterar la autorregulación vascular cerebral y la compliance Con compliance disminuida un pequeño incremento en el FSC puede aumentar su volumen y la PIC

REGULACIÓN DE LA PIC Autorregulación cerebral PCO2 PO2 Reflejos miogénicos 50-150 mm Hg se mantiene un FSC constante PCO2 Vasodilatación cerebral Vasoconstricción cerebral PO2

Hipótesis Modificada de Monroe - Kellie Volumen cerebral total es constante Cerebro 1400 ml Sangre 150 ml LCR 150 ml La suma de estos componentes es constante, un aumento en uno de ellos debe ser compensado con una disminución en otro, de lo contrario aumenta la PIC. Estos volúmenes están en un continente rígido. La presión se distribuye en forma homogénea.

Hipotesis Monroe- Kellie

Presión perfusión cerebral FSC = PPC / RCV = (PAM – PIC) / RCV PPC = PAM - PIC PPC aceptable > 50 mm Hg mantenerla en 70 mm Hg en trauma PIC nl: 5-15 mm Hg anormal si > 15 -20 mm Hg (adultos) PPC y el tiempo de hipoperfusión es el principal determinante del daño cerebral.

Regulación de resistencia vascular cerebral FSC Normal 50 - 100 ml / min PaCO2 (mmHg) PAM (mmHg) Normal 30 - 50 mmHg Normal 60 - 150 mmHg

TRIADA DE CUSHING ­ PIC (>33 mmHg ) Isquemia Centro vasomotor respiratorio cardioinhibidor Hipertensión Bradipnea Bradicardia TRIADA DE CUSHING

Hipertensión intracraneana Edema cerebral Cráneo rígido Hipertensión intracraneana Compresión de estructuras Isquemia por ↓ PPC Herniación

Edema Cerebral Incremento de agua en el tejido cerebral de magnitud suficiente para producir síntomas clínicos. Se establece cuando se presenta un incremento del LIC o LEC Aumenta el volumen intracraneano total y por lo tanto la presión intracraneana (PIC). La PIC aumenta además por mayor flujo vascular cerebral y LCR

Clasificación Edema Cerebral Vasogénico Aumento permeabilidad BHE Citotóxico Aumento permeabilidad celular Na+ y Ca++, liberación aminoácidos Intersticial Falla energética celular y de bomba Na/K Osmótico aumento osmolaridad del tej cerebral Intersticial bloqueo drenaje LCR Almacenamiento secuestro intracelular metabolitos metabólico Aumento del obstrucción venosa o dilatación volumen cerebral

K+ 3 Na+ ATPasa 2 K+ Na+ Na+ K+

Edema cerebral Daño celular ▪ Liberación de glutamato al espacio extracelular ▪ A nivel MC, los canales de entrada de Na y Ca se abren por el estímulo de glutamato ▪ ↑ Na+ intracelular -- ↑ volumen celular ▪ Disfunción celular Hipoxia ▪ Depleta depósitos de energía ▪ Limitan la Na/K ATP asa ▪ Reducen intercambio de calcio

K+ 3 Na+ ATPasa Na+ 2 K+ Na+ K+

Edema cerebral A causa de falla en la bomba dependiente de energía en la MC el sodio se acumula IC, se da un flujo de agua al LIC El calcio acumulado activa procesos citotóxicos Una respuesta inflamatoria se inicia por la formación de genes tempranos tales como c-foc y c-jun, citoquinas y otras sustancias Células de la microglia se activan y liberan radicales libres y proteasas, destruyendo membranas celulares y capilares

Edema cerebral Durante la isquemia y el trauma de cráneo se liberan mediadores como glutamato, ácidos grasos libres y componentes ricos en potasio Bradiquininas provocan edema después de lesiones por frío, contusión cerebral, trauma espinal e isquemia cerebral

Fisiopatología Tipo Citotóxico Intersticial Vasogénico LIC ↑ ↑ Normal LEC Normal ↑ ↑ LI Normal ↑ ↑ LCR Normal ↑ ↑

Presión perfusión cerebral tumefacción (edema) Presión perfusión cerebral presión intracraneal Isquémia necrosis

Tipos Klatzo - Fishman Vasogénico ↑ permeabilidad células endoteliales capilares cerebrales Más común Flujo de líquido y soluto al cerebro x BHE incompetente edema del LEC Causas: TCE, neoplasias, infección, inflamación. Afecta sustancia blanca Ruptura BHE permite movimiento de proteínas al extracelular Principal determinante es la PAM, que promueve la filtración del plasma y controla su formación

Citotóxico – celular Tumefacción celular Alteración de la osmoregulación celular Alteración bomba ATP Na+/K+ dependiente, que excluye al Na+/ y al agua del LIC Alteración mecanismo de regulación del Ca++ intracelular Libera factores tóxicos de neutrófilos y bacterias TCE e hipoxia Tumefacción glia, neuronas, células endoteliales Rápido inicio Sustancia gris

Edema hipoosmótico Respuestas adaptativas: LI → LCR → sangre Movilización de osmolitos del LIC: K+ y Na+ Osmolitos orgánicos: Mio – inositol Fosfocreatina – creatina Glicerofosforilcolina Aminoácidos: glutamato, glutamina, taurina, glicina

Etiología Neurológicas Isquemia / hemorragia intracerebral Trombosis de senos venosos Tumor cerebral Meningitis / encefalitis Infección: Tuberculosis toxoplasma cisticercosis malaria No neurológicas CAD / coma ácido láctico HT maligna, encefalopatía HTA Encefalopatía hepática Intoxicación sistémica Hiponatremia Abuso opioides Edema cerebral de las alturas.

Objetivos del Tratamiento Mantener la PIC < de 20 mm Hg Mantener la PPC > 50 mm Hg (70mmHG) Evitar la hipotensión

MONITOREO Signos vitales PIC SjO2 GCS < 8 TAC nl + posturas + > 40 años + hipotensión Catéter intraventricular → PIC < 15 mm Hg SjO2 < 60 % = FSC disminuido → ↑ PPC (PAM)

MANEJO RESUSCITACION INICIAL VENTILAR INFUNDIR BOMBA SatO2 ≥ 95% PaCO2 30-35 mm Hg INFUNDIR Salinos → Regular PAM > 90 mm HG para que PPC > 60 mm Hg BOMBA Considerar infusión de inovasopresores

MANEJO Doctrina Monro-Kellie Volumen Intracraneal = Cerebro + LCR + Sangre Se puede ↓ PIC al ↓ algún compartimento Cerebro → Soluciones hiperosmoticas, LCR → drenaje Sangre venosa → vasoconstricción (hiperventilación) Remoción Qx de LEO

MANEJO Corregir factores sistémicos y cerebrales evita lesiones cerebrales secundarias SISTEMICOS Hipotensión, Hipoxemia Hiperglicemia Fiebre CEREBRALES HTEC, ↓ PPC, Edema LEO, Convulsiones

Medidas generales Posición: cabecera 30o  drenaje venoso  ↓ PIC Mantener la cabeza centrada Sedación suave según necesidad Corregir patrones contribuyentes: hipercapnia, hipoxia, hipertermia, acidosis, hipotensión, hipovolemia Prevenir la hipotensión Normalizar volemia Apoyo con vasopresores (dopamina) Corregir hipertensión Evitar soluciones glucosadas, prevenir la hiperglicemia que agravaría el edema cerebral (Glicemia > 150 mg/dl y Temp > 37,5o C empeorarían el edema cerebral) Intubar a los pacientes que tienen un Glasgow ≤ 8 o que presenten disnea.

Medidas específicas Sedación y analgesia Benzodiacepinas Fentanil o morfina Bloqueo neuromuscular si es necesario Drenaje de 3-5 cc de LCR si está colocado en un catéter intraventricular Manitol 0.25 – 1 g /Kg IV stat, seguido por 0.25 gs. c/6 horas. Hiperventilar para lograr una pCO2 de 30-35 mm Hg

Medidas específicas Esteroides: prevención del edema perilesional vasogénico asociado a masa ocupante Barbitúricos: aumentan RV cerebrales, con disminución de demandas metabólicas y del FSC Soluciones hipertónicas Descompresión quirúrgica

Medidas coadyuvantes Lidocaína: 1.5 mg/kg, un minuto antes de intubar o aspirar Respiración asistida de alta frecuencia Evitar PEEP alto Profilaxis de hemorragias gástricas Tratamiento intensivo de la fiebre Prevenir convulsiones

Agentes hiperosmolares Manitol Soluciones hipertónicas Sus propiedades osmóticas reducen el contenido de agua cerebral y la presión del LCR. Optimizan la viscosidad sanguínea y la utilización de oxigeno Vasoconstricción cerebral compensatoria

Bases Fisiológicas Hipovolemia e hipoosmolaridad tienen un efecto deletéreo en la lesión cerebral La meta de la osmoterapia en el edema cerebral es mantener la euvolemia, pero a la vez alcanzar un estado hiperosmolar (300 – 320 mOsm/L) Con el fin de obtener un beneficio máximo se pueden alcanzar osmolaridades mayores a 320 mOsm/L

Manitol Disminuye la presión intracraneana Mejora la microcirculación Expansión plasmática inmediata Reduce el hematocrito y la viscosidad sanguínea Mejora el flujo vascular cerebral Efecto osmótico al aumentar la tonicidad sérica Mejora la microcirculación Actúa como captador de radicales libres

Precauciones con el empleo de MANITOL Efecto de rebote Puede atravesar la barrera hematoencefálica Mantener la osmolaridad < 330 mOsm/L. Administrar bolos y no infusión Mantener el menor tiempo posible Disminuir la dosis gradualmente Combinado con corticoides y fenitoína puede provocar estados hiperosmolares no cetósicos En exceso provoca HTA Peligro de nefrotoxicidad Entorpece el diagnóstico de diabetes insípida

Soluciones hipertónicas La BHE es menos permeable a la solución salina que al manitol Tienen un mayor efecto osmótico y más prolongado pueden ser útiles para HIC refrataria al manitol Requieren vía central

Composición SSH 3% 30 grs de NACL por litro de solución 513 mosm de NACL que se mantendrán en el LEC Este incremento de la tonicidad desplazara agua del LIC al LEC LIC LEC NA

Solución 7% 190 cc de SF mas 2 fcos de NaCl 23,4% a pasar en 30 min IV Solución 3% 910 cc de SF mas 3fcos de NaCl 23,4% a 50 -72 cc hr IV

Solución Salina 23.4% CONCLUSIONES Solución salina al 23.4% reduce significativamente la PIC El efecto se obtiene en minutos y se mantiene por 6 hrs Este efecto proporciona tiempo extra para aplicar otras medidas diagnósticas o terapéuticas Este efecto no se limita solo a TCE ↓ de PIC se acompaña de aumento de la PPC