Síndromes Convulsivos Dr. Jason Meléndez Segura Especialista en Medicina de Emergencias UCR Especialista en Medicina Hiperbárica UNAM Hospital San Juan de Dios Miércoles 3 de junio del 2015

Objetivos Definiciones Epidemiología Clasificación Diagnóstico Abordaje Tratamiento

¿Convulsión?

Convulsión Funcionamiento neurológico anormal causada por una excesiva anormal activación de neuronas ya sea en la corteza cerebral o en el sistema límbico Rosen 2010

¿Epilepsia?

Epilepsia Dos o más convulsiones no desencadenadas por una causa conocida Determinadas por un factor genético o por un desorden cerebral adquirido Manual Harriet Lane de Pediatría 17º edic 2006 p 509 Rosen 2010

Epidemiología 6% de la población experimenta al menos 1 convulsión no asociada a fiebre en la vida Incidencia anual en adultos de 84 / 100000 La mitad de estos desarrollan epilepsia 1% de las consultas en emergencias

Epidemiología 41% idiopáticas 19% OH 8% trauma cráneo 7% epilepsia 3% tumor 3% metabólico 3% ECV 1% neurocistecercosis Emergency Medicine Practice January 2015

Clasificación Rosen 2010

Emergency Medicine Practice January 2015

Clasificación Convulsión Parciales Generalizadas No clasificables Ausencia Atónicas Simples 2º generalizadas Mioclónicas Tónicas Complejas Clónicas Tónico-Clónicas Manual Harriet Lane de Pediatría 17º edic 2006 p 509

¿Estatus Epiléptico?

Estatus Epiléptico Convulsiones prolongadas o recurrentes que duran al menos 5 minutos sin que el paciente vuelva a recuperar la conciencia Rosen 2010 NEJM, current concepts Status Epilepticus april 2 1998

Status Epiléptico Incidencia en niños 18-41 por 100000 al año Mortalidad 3 a 9% 25% de la CF se presentan con SE 17% de los SE con fiebre presentan meningitis bacteriana Mortalidad del 2 al 3% (Adultos 20%) Curr Opin Pediatr 18:239–244. # 2006 Lippincott Williams & Wilkins NEJM, current concepts Status Epilepticus april 2 1998

Status Epiléptico Causas: Trastornos metabólicos Abstinencia Infecciones del SNC AVC Epilepsia Trauma Toxicidad Hipoxia Fiebre Emergency Medicine Practice January 2015 NEJM, current concepts Status Epilepticus april 2 1998

¿Estatus Epiléptico Refractario?

Status Epilepticus Refractario Status epiléptico que no responde a BZD, fenitoina o fenobarbital (tercera línea de tratamiento) NEJM, current concepts Status Epilepticus april 2 1998 Rosen 2010

¿Estatus Epiléptico no convulsivo?

Status Epiléptico No convulsivo Status epiléptico sin evidencia externa de convulsión NEJM, current concepts Status Epilepticus april 2 1998 Rosen 2010

Status Epiléptico No convulsivo Emergency Medicine Practice January 2015

¿Convulsión Febril?

Convulsión mas frecuente en pediatría (2-5%) Convulsión Febril Convulsión mas frecuente en pediatría (2-5%) Convulsiones asociadas a fiebre en ausencia de infecciones del SNC y trastornos hidroelectrolíticos en niños (6m– 5a, media 18 m) Rosen 2010 BMJ 2007:334:307-11, doi: 10.1136/bmj.39087.691817.AE Pediatr Clin N Am 53 (2006) 257– 277

Fisiopatología Aumentada actividad eléctrica de las neuronas que se propaga a través de otras neuronas Mutaciones en canales iónicos donde se limita el paso intracelular de potasio generando despolarizaciones prolongadas Malformaciones del desarrollo cortical y células gliales Rosen 2010

Fisiopatología Típicamente auto limitadas Reflejo de inhibición Agotamiento neuronal Alteración en el balance local del neurotransmisor Generalizadas con compromiso de ambos hemisferios Parciales sin cruzar la línea media Rosen 2010

Diagnóstico Dos preguntas: Es realmente una convulsión? Tiene el paciente historia de convulsiones? Rosen 2010

Diagnóstico Historia: (realmente convulsión-descripción) Inicio abrupto Breve duración Alteración del estado de conciencia Movimientos asincrónicos No provocados (febriles, abstinencia, emocional) Estado postictal Rosen 2010

Abordaje Diagnóstico Amnesia retrógrada, pérdida de consciencia, mordedura de lengua Acidosis metabólica Rosen 2010

Diagnóstico Examen Físico: Hipertensión Taquicardia Taquipnea Daño tisular muscular Acidosis láctica Rabdomiolisis Vómitos, mordedura de lengua, incontinencia de esfínteres Dislocación de hombros Déficit focal Rosen 2010

Estudios Complementarios Glicemia Niveles de anticonvulsivantes Hemograma PFR Electrolitos PFH Análisis toxicológico dirigido Sub B PL ACEP Rosen 2010 Emergency Medicine Practice January 2015

Estudios Complementarios Rosen 2010 Emergency Medicine Practice January 2015

Estudios Complementarios EEG: Estudio de estatus epiléptico no convulsivo Rosen 2010

Rosen 2010

Diagnóstico Diferencial Pediatr Clin N Am 53 (2006) 257– 277

Producen Convulsiones T: I: S: C: A: M: P: B: E: L: Organofosforados, hipoglicemiantes orales Triciclicos Insulina, isoniazida Simpaticomiméticos, estricnina, salicilatos Cocaína, canfor, CO, hidrocarbonos Anicolinérgicos, anfetaminas Metilxantinas, metanol, etilenglicol Propranolol, phenciclidina BZD (abstinencia) Etanol (abstinencia) Litio, lidocaina Lindano, plomo The Approach to the Patient with an Unknown Overdose

ADC Principales efectos cardiovasculares Prolóngación de la fase 0 =QRS ensanchado Prolóngación de la fase 3=prolongación del QT Rosen's Emergency Medicine, 7th ed

Manejo y Tratamiento

Medidas generales de estabilización Tratamiento Medidas generales de estabilización ABCDEFG Rosen 2010 Emergency Medicine Practice January 2015

NEJM, current concepts Status Epilepticus april 2 1998 Rosen

NEJM, current concepts Status Epilepticus april 2 1998

Status Epiléptico Refractario NEJM, current concepts Status Epilepticus april 2 1998

Inicio de Tx anti epiléptico en Emergencias ECV Trauma LEO Emergency Medicine Practice January 2015

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Disposición

Bibliografía Teran Felipe et al “Clinical Decision Making in seizures and status Epilepticus” Emergency medicine Practice January 2015 Volume 17, Numero 1 Lynette G Sadleir and Ingrid E Scheffer, “Febrile seizures” BMJ doi:10.1136/bmj.39087.691817. AE 2007;334;307-311 Marla J. Friedman, DOa,T, Ghazala Q. Sharieff, MD, “Seizures in Children” Pediatr Clin N Am 53 (2006) 257– 277 J H Baumer, “Evidence based guideline for post-seizure management in children presenting acutely to secondary care” Arch Dis Child 2004;89:278–280.doi:10.1136/adc.2003.044743 David M. Walker and Stephen J. Teach, “Update on the acute management of status epilepticus in children” Curr Opin Pediatr 18:239–244. # 2006 Lippincott Williams & Wilkins Daniel H. Lowenstein, M.D. The New England Journal of Medicine , current concepts “Status Epilepticus”. Massachusetts Medical society, april 2 1998 C.L. Harden, M.D. “Reassessment: Neuroimaging in the emergency patient presenting with seizure (an evidence-based review)”;69;1772-1780. November 2007 Jason Robertson. “Manual Harriet Lane de Pediatría”, editorial Elsevier Mosby, 17º edic en español 2006, p. 509-516