INTOXICACIONES AGUDAS Síndromes Tóxicos y Manejo General Servicio de Emergencias Hospital Calderón Guardia Dr. José E. Vives Calderón
INTOXICACIONES GENERALIDADES Que no es tóxico? Toda sustancia es tóxica y ninguna es no tóxica. Solo la dosis determina que una sustancia sea o no tóxica. Paracelsus 1493-1541
INTOXICACIONES GENERALIDADES Una intoxicación se puede presentar con cualquier tipo de síntoma: Dolor abdominal, vómitos, alteración del sensorio, convulsiones, disritmias, tremor, depresión respiratoria, hipotermia. El curso clínico y el pronóstico depende en gran medida del abordaje inicial en Emergencias
INTOXICACIONES GENERALIDADES NIÑOS < 6 años Accidentales Leves (poco efecto clínico) Baja mortalidad > 6 años, descartar abuso, experimentación o intento de suicidio ADULTOS Intencionales Abuso recreativo Simulación de suicidio Suicidio Severas 85% de internamientos Mayor mortalidad
CAUSAS MÁS COMUNES DE EXPOSICIÓN Productos de limpieza del hogar Analgésicos Cosméticos y productos de limpieza personal Plantas Antigripales y antitusígenos Hidrocarburos Fármacos de aplicación tópica Pesticidas
CAUSAS MÁS COMUNES DE MUERTE Antidepresivos Analgésicos Sedantes hipnóticos Drogas recreativas Pesticidas Alcoholes Drogas cardiovasculares Antiasmáticos Anticonvulsivantes
Intoxicaciones agudas Tratamiento Vía Aérea Buena ventilación Circulación + ( NOTA) Descontaminación Eliminación Tx especíFico (antídotos) Get tox Help Diagnóstico Historia clínica Examen físico Reconocer síndromes tóxicos Tests diagnósticos
Diagnóstico de una intoxicación Historia clínica Importante pero puede ser incompleta o no practicable Información adicional de familiares, amigos, rescatistas y otros Examen físico Síndromes tóxicos Signos vitales, hallazgos oculares, estado mental y tono muscular pueden ayudar para determinar el tipo de tóxico
Hallazgos clínicos que sugieren una intoxicación Historia previa de intoxicación o abuso de drogas Intento previo de suicidio, ideación suicida Enfermedades psiquiátricas Agitación, alucinaciones Estupor, coma Nistagmus rotatorio Delirio, confusión Convulsiones Rigidez muscular, distonía Paro cardiorespiratorio Arritmias cardiacas sin causa clara Hipertensión/hipotensión
Hallazgos clínicos que sugieren una intoxicación Fallo ventilatorio Broncoaspiración Bronco espasmo Fallo hepático, renal Hiper/hipotermia Rabdomiolisis Brecha aniónica/osmolar/acidosis Hiper/hipoglicemia Hiper/hiponatremia Hiper/hipokalemia Polifarmacia
INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOS Periféricos Sequedad de piel y mucosas Sed, disfagia Visión borrosa, midriasis Taquicardia, HTA Íleo, globo vesical Centrales Letargo, confusión Inquietud, alucinaciones Delirio, convulsiones Anticolinérgico Alcaloides de la belladona Anticolinérgicos sintéticos Anticolinérgicos secundarios ( antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos, antiespamódicos) (Caliente como una brasa, seco como una pasa, rojo como un tomate, ciego como un murciélago y loco como una cabra)
INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOS COLINÉRGICO INHIBIDORES DE COLINESTERASAS ACETILCOLINA MUSCARINA BETANECOL Pilocarpina Fisostigmina Síndrome SLUDGE S ialorrea L agrimeo U micción D iaforesis GE (gastric emptying) diarrea y vómitos Efectos muscarínicos Sudoración, miosis, lágrimas, sialorrea Vómitos, diarrea, tenesmo Bradicardia, hipotensión Efectos nicotínicos Fasciculaciones, calambres, debilidad Insuficiencia respiratoria Taquicardia, hipertensión Efectos en S.N.C. Ansiedad, inquietud, agitación, convulsiones Coma
INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOS Abstinencia Alcohol Barbitúricos Benzodiacepinas Cocaína Opioides Midriasis, piloerección, insomnio, inquietud, Hipertensión, taquicardia Alucinaciones, calambres Convulsiones, depresión Tremor
INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOS Simpaticomiméticos Anfetaminas, teofilina Cafeína, cocaína Efedrina, seudoefedrina Catecolaminas Beta adrenérgicos Albuterol Terbutalina Agitación psicomotriz. Hiperpirexia Hipertensión, taquicardia Midriasis, piel húmeda No retención urinaria Temblor, convulsiones Taquicardia, Hipotensión Tremor Hipopotasemia
INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOS Serotoninérgico Fluoxetina Meperidina Paroxetina Sertralina Trazodone Clomipramina Alteración del estado mental Agitación, irritabilidad, delirio y coma) Disfunción autónoma Midriasis, diaforesis, hipertermia, taquicardia, flushing Actividad neuromuscular anormal Temblor, hiperreflexia, rigidez y mioclonias
INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOS NARCÓTICO Codeína, heroína Dextrometorfano Morfina, fentanil Difenoxilato Propoxifeno No opioides (imidazólicos) Clonidina Tetrahidrozolina Oximetazolina Depresión S.N.C. Miosis Depresión respiratoria Hipotensión Bradicardia Disminución de motilidad intestinal Respuesta a naloxone
INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOS EXTRAPIRAMIDAL Fenotiacinas Butirofenonas Metoclopramida distonías, rigidez, temblor, tortícolis opistótonos, trismo, laringoespasmo, disfonía, coreoatetosis
INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOS Sedativo / hipnótico “coma con signos vitales estables” Benzodiazepinas Barbitúricos Etanol. Anticonvulsivantes Desde sedación ligera hasta falta de respuesta Poco frecuente es la alteración de los signos vitales, excepto en la ingestión mixta de etanol u otros sedantes
INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOS Epileptogénico - Estricnina - Nicotina, cocaína - Xantinas - Anticolinérgicos - Isoniacida - Alcanfor, lindano - Lidocaína Hipertermia, hiperreflexia tremor, convulsiones Convulsiones con mínimos estímulos
INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOS Solventes volátiles Acetona Hidrocarburos Tolueno Tricloroetileno Letárgica Confusión Cefalea Incoordinación Incoherencia Despersonalización Inquietud, desasosiego Criterio incorrecto Alucinaciones
INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOS Desacople de la fosforilación oxidativa Salicilatos Fósforo Dinitrofenol Pentaclorofenol Hipertermia Taquicardia Acidosis metabólica
INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOS Alucinógenos Anfetaminas Canabinoides Cocaína LSD Fenciclidina (puede dar miosis) Alucinaciones Psicosis Pánico Fiebre Midriasis Hipertermia Sinestesias
Síndromes tóxicos asociados a exposición química masiva Síndrome de gases irritantes Irritación de ojos, nariz, garganta Tos, dificultad respiratoria, sibilancias, dolor torácico Puede tener una presentación retardada Amoniaco, cloro, dióxido de nitrógeno, fosgeno
Síndromes tóxicos asociados a exposición química masiva Quemaduras químicas Dolor y quemaduras de piel Irritación de membranas mucosas Efectos sistémicos Acido clorhídrico, solventes , ac. Fluorhídrico hidrocarbonados,desgrasadores y quita manchas
Síndromes tóxicos asociados a exposición química masiva Insecticidas organofosforados Crisis colinérgica Miosis, disnea, sudoración, broncorrea, sibilancias, vómitos, diarrea, fasciculaciones, convulsiones, coma Organofosforados y carbamatos, gases nerviosos
Síndromes tóxicos asociados a exposición química masiva Exposición aguda a solventes Cefalea, náuseas, irritación de mucosas, confusión, síncope Solventes de pinturas, desengrasantes, lubricantes, tolueno, tricloroetileno
Síndromes tóxicos asociados a exposición química masiva Tóxicos metabólicos, “Knock-down” Pérdida rápida de conciencia, convulsiones, hipotensión, paro cardiaco Cianuro, CO, fosfina, ac. sulfhídrico
Tóxicos que alteran la temperatura Hipotermia Alcoholes Barbitúricos Antidepresivos Hipoglicemiantes orales Opioides Fenotiacinas Colchicina Litio Hipertermia Anfetaminas Anticolinérgicos Antihistamínicos Cocaína Antidepresivos tric. LSD Fenciclidina Abstinencia Neurolépticos Salicilatos Serotoninérgicos
Tóxicos que alteran la frecuencia cardiaca Taquicardia Anfetaminas Anticolinérgicos Antihistamínicos Cafeína CO, cianuro Cocaína Abstinencia Efedrina Teofilina Hormona tiroidea Bradicardia Antiarrítmicos Betabloqueadores Calcioantagonistas Carbamatos, organop. Clonidina Digoxina Litio Opioides Finilpropanolamina Metoclopramida
Tóxicos que alteran el tamaño de la pupila Miosis Barbitúricos Carbamatos, organop Clonidina Etanol Opioides Fenotiacinas Fisostigmina Pilocarpina Midriasis Anfetaminas Anticolinérgicos Antihistamínicos Cocaína Antidepresivos Dopamina Abstinencia LSD
Tóxicos que alteran el estado mental Depresión Simpaticolíticos Colinérgicos Sedantes/hipnóticos Narcóticos Otros Delirium/confusión Abstinencia alcohólica Anticolinérgicos Antihistamínicos CO, litio Cimetidina Salicilatos Metales pesados Agitación Simpaticomiméticos Anticolinérgicos Abstinencia a drogas Alucinógenos Otros
Tóxicos que alteran el tono muscular Reacciones distónicas Haloperidol Metoclopramida Olanzapina Fenotiacinas (PCP) Risperidona Disquinesias Anticolinérgicos Cocaína Fenciclidina Risperidona Rigidez Viuda negra Neurolépticos PCP Fentanil Estricnina
¿Por qué muere el paciente intoxicado? Complicaciones Respiratorias Obstrucción de la vía aérea Broncoaspiración Paro Respiratorio Complicaciones del SNC Depresión del sensorio, coma Convulsiones Complicaciones Cardiovasculares Hipotensión Hipovolemia Vasodilatación Depresión miocárdica Arritmias
¿Por qué muere el paciente intoxicado? Hipoxia Tisular Sustancias que interfieren con el transporte de oxígeno o su utilización Daño Tisular Específico Hepatotoxicidad Nefrotoxicidad Toxicidad Pulmonar Trauma
RUTAS DE EXPOSICIÓN EN INTOXICACIONES HUMANAS
Intoxicaciones agudas Tratamiento Vía Aérea Buena ventilación Circulación + ( NOTA) Descontaminación Eliminación Tx especíFico (antídotos) Get tox Help Diagnóstico Historia clínica Examen físico Reconocer síndromes tóxicos Tests diagnósticos
INTOXICACIONES AGUDAS DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL Eméticos Lavado gástrico Carbón activado Catárticos Lavado intestinal total
INTOXICACIONES AGUDAS DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL Eméticos inefectivos y riesgosos Remedios caseros (clara de huevo, agua con sal) Estimulación mecánica Eméticos efectivos Jarabe de ipecacuana Útil a nivel extrahospitalario ? Aumenta las complicaciones (broncoaspiración) Prolonga la estancia de los pacientes en emergencias No está indicado a nivel hospitalario Su uso no cambia la evolución clínica
DESCONTAMINACIÓN LAVADO GÁSTRICO No hay evidencia definitiva que mejore la sobrevida Parcialmente efectivo en eliminar alguna cantidad del tóxico ingerido 38 % - 15 minutos 26 % - 30 minutos 14 % - 60 minutos Aumenta el vaciamiento gástrico Limitar su uso a: Intoxicaciones severas con menos de 1 hora (Excepto en las que disminuyen el vaciamiento gástrico) Tóxicos no absorbidos por el carbón activado ( salicilatos, metales pesados)
DESCONTAMINACIÓN LAVADO GÁSTRICO Utilizar sondas orogástricas con paciente en decúbito lateral izquierdo Complicaciones Broncoaspiración Hipoxia perforación Contraindicado en: Depresión de la conciencia Cáusticos y corrosivos Ingesta de derivados del petróleo No utilizarlo como medida de amedrentamiento
DESCONTAMINACIÓN CARBÓN ACTIVADO Adsorbente que liga y previene la absorción del tóxico Área de adsorción de 950 – 2000 m2 /g Eficacia similar o superior al lavado gástrico y los émeticos Sólo los tóxicos de bajo peso molecular no se adsorben ( hierro, litio, alcoholes) Administración voluntaria o por sonda Dosis única: 1 g / Kg
CARBÓN ACTIVADO INDICACIONES No está indicado su uso en forma rutinaria Indicado en intoxicaciones potencialmente sintomáticas o asociadas a mortalidad Afinidad por la toxina (no es útil en cáusticos, cianuro, hierro, litio, alcoholes, malatión, ácido bórico, derivados del petróleo) Que no exista una gran separación entre la ingesta del tóxico y la administración del carbón Eficacia tiempo dependiente ( < 4hs )
DESCONTAMINACIÓN CARBÓN ACTIVADO DOSIS MÚLTIPLE Grandes cantidades de tóxico Productos de liberación sostenida Tóxicos con circulación enterohepática Otros ( fenobarbital, teofilina, digoxina)
Aumentar la eliminación MÚLTIPLES DOSIS DE CARBÓN ACTIVADO Adsorbe toxinas secretadas en la mucosa gastrointestinal previniendo su reabsorción Fenobarbital teofilina digoxina Carbamazepina quinina dapsona Toxinas con circulación enterohepática Digitoxina antidepresivos tricíclicos Indometacina carbamazepina
DESCONTAMINACIÓN CATÁRTICOS Aumenta ligeramente la eliminación de toxinas al administrarse con carbón activado Los riesgos con su uso son mayores que los beneficios No deben usarse rutinariamente De emplearse dar únicamente una dosis
DESCONTAMINACIÓN IRRIGACIÓN INTESTINAL TOTAL Administración continua por sonda gástrica de polietilenglicol no absorbible ( 2L/h hasta recuperar los objetos y el líquido rectal sea claro) Indicado en: transporte de drogas ilícitas medicamentos de liberación sostenida
Sólo se utilizan en el 1% de las intoxicaciones INTOXICACIONES ADMINISTRACCIÓN DE ANTÍDOTOS y empleo de medidas específicas Sólo se utilizan en el 1% de las intoxicaciones El número de agentes tóxicos con antídoto es muy limitado
EMPLEO DE ANTÍDOTOS Y ANTAGONISTAS ESPECÍFICOS Acetaminofén Alcoholes Atropina Benzodiacepinas Cianuro Hierro Monóxido de carbono Metahemoglobinemia N-acetilcisteína Alcohol etílico Fisostigmina Flumacenil Nitrato de amilo y sodio Deferoxamina Oxígeno al 100% Azul de metileno
EMPLEO DE ANTÍDOTOS Y ANTAGONISTAS ESPECÍFICOS Opiáceos Organofosforados Carbamatos Plomo Digoxina Betabloqueadores Antidepresivos tric. Isoniazida Naloxone Atropina/obidoxina Atropina EDTA(edetatodisódico cálcico) Frac. FAB antidigoxina Glucagon Bicarbonato de sodio Piridoxina
INTOXICACIONES AUMENTAR LA ELIMINACIÓN DEL TÓXICO Múltiples dosis de carbón activado Diuresis forzada Diuresis forzada alcalina (A.A.S, barbituricos) Diuresis forzada ácida (fuera de uso) Depuración extrarrenal Hemodiálisis (litio, alcoholes) Hemofiltración/hemoperfusión Exanguineotransfusión
AUMENTAR LA ELIMINACIÓN DEL TÓXICO Diuresis forzada No hay evidencia clara en su favor Se asocia a riesgo de edema pulmonar, hiponatremia y aumento de la P.I.C. Diuresis alcalina Eficacia comprobada en salicilatos y barbitúricos Diuresis ácida No está indicada y se considera riesgosa
INTOXICACIONES AGUDAS TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES Convulsiones Diazepán Fenobarbital Fenitoína Relajantes musculares Otros Alteración de la conducta Requieren tx precoz Efecto inmediato Efecto prolongado No es eficaz o contraindicada Refractarias a tratamiento Piridoxina (intox. Isoniazida) Etapas iniciales de tóxicos que deprimen el S.N.C. Sujetadores físicos Sujetadores farmacológicos
INTOXICACIONES AGUDAS COMPLICACIONES RESPIRATORIAS Broncoaspiración Paciente con estado de conciencia alterado, vómito, estridor, disminución del reflejo nauseoso debe procederse a intubación endotraqueal en forma inmediata. Broncoconstricción Broncodilatadores usuales Edema pulmonar no cardiogénico Ventilación mecánica, FIO2 altos, P.E.E.P.
INTOXICACIONES AGUDAS COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES Taquiarritmias Monitoreo cardiaco Benzodiacepinas Antiarrítmicos apropiados ( si es necesario) Betabloqueadores / ß1selectivos Bradiarritmias Atropina Cronotrópicos positivos Glucagon, calcio Marcapaso
INTOXICACIONES AGUDAS COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES Alteraciones en la conducción/arritmias Bicarbonato de sodio Lidocaina Hipotensión Líquidos cristaloides Vasopresores Hipertensión benzodiacepinas Vasodilatadores Síndromes coronarios agudos Benzodiacepinas Nitroglicerina