Osteoporosis Dr. Pablo Monge Zeledón 1

OSTEOPOROSIS Consenso (Hong Kong 1993) Am. J. Med. 94: 646 “Enfermedad ósea sistémica caracterizada por una masa ósea baja con alteración de la microarquitectura de los huesos, lo que conlleva a un aumento de la fragilidad ósea y una mayor facilidad para la presentación de fracturas.” 2

3

4

Edad (años) Menopausia Masa ósea pico Masa ósea Riesgo de fractura ♂ ♀ 5

OSTEOPOROSIS Comité de expertos (OMS 1994) Definición basada en la medición de la densidad mineral ósea (DMO) por densitometría en relación con la llamada puntuación T ( T score) (DMO media de la población adulta joven sana) 6

Interpretación de la DMO 7

OSTEOPOROSIS Comité de expertos (OMS 1994) NormalDMO superior a –1 DE OsteopeniaDMO entre –1 y –2,5 DE OsteoporosisDMO inferior a –2,5 DE 8

9

OSTEOPOROSIS Clasificación Primaria 1.PostmenopáusicaTIPO 1 2.SenilTIPO 2 Secundaria 10

11

12

OSTEOPOROSIS Factores de riesgo no modificables Antecedente de fractura previa Historia de fx en familiares de primer grado Raza blanca Edad avanzada Sexo femenino Mala salud/fragilidad 13

OSTEOPOROSIS Factores de riesgo modificables Tabaquismo Bajo peso Deficit de estrógenos Baja ingesta de calcio Alcohol Actividad física inadecuada Caídas recurrentes Mala salud/fragilidad 14

Tratamiento Enfermedad de interés público Principal objetivo es evitar las fracturas a)DMO b)Calidad ósea c)Traumatismos Alcanzar la máxima masa ósea antes de la edad adulta Prevenir la pérdida Evitar la aparición de fracturas 15

16 Tratamiento

Medidas generales Ingesta adecuada de calcio ( mg/dia) Vitamina D(400 – 800 UI/dia) Ejercicio regular Evitar tabaco y alcohol 17

Calcio Disminuye la pérdida de masa ósea y suprime el recambio Efecto antirresortivo modesto Disminuye el riesgo de aparición de nuevas fracturas en un 10% Asociada a vitamina D, esta disminución es hasta de un 30% Carbonato – citrato - fosfato 18

Calcio Leche íntegra (1 taza)288 mg Leche baja en grasa353 mg Natilla (1 cda.) 12 mg Mantequilla (½ taza) 23 mg Queso Cheddar129 mg Queso suizo159 mg Queso americano122 mg Queso camembert 40 mg Flan (1 taza) 297 mg Yogurt (1 taza) 272 mg 19

Calcio Carne de res (3 onzas) 10 mg Huevo entero 27 mg Sardinas (3 onzas)372 mg Brocolicocido158 mg Nueces(1 taza) 53 mg Zanahoria (1 taza) 45 mg Frijol lima (1 taza) 80 mg Espinaca (1 taza) 200 mg Frambruesas (1 taza) 212 mg Harina de maíz (1 taza) 147 mg Tofu (½ taza) 50 mg 20

Tratamiento Existe abundante evidencia de que una intervensión agresiva puede reducir el riesgo de fractura y mejorar la calidad de vida en las mujeres postmenopausicas con osteopororis. Existen varias opciones terapeuticas que pueden ser clasificadas de acuerdo a su mecanismo de acción –Antiresortivos –Anabólicos 21

22

Tratamiento Antiresortivos Suprimen la actividad de los osteoclastos, disminuyento el ciclo de remodelación Mejoran la mineralización de la matriz osea Estabilizan la microarquitectura trabecular Aumentan la DMO en mujeres con osteoporosis Reducen el riesgo de fracturas 23

Estrógenos Reducen el recambio óseo bloquendo las citoquinas de señalización al osteoclasto Disminuyen la pérdida de masa osea tras la menopausia Reduce la aparición de nuevas fracturas (menos estudiado) 33% WHI Uso en menopausia precoz (<45 años) T score < -2 DE T score –1 a –2DE mas factores de riesgo 24

Estrógenos Estrógenos conjugados 0,625 mg PEPI (1996) 5 años de tx reducen fracturas vertebrales en un 50% y fracturas periféricas en un 25% Estudio HERS no demostró reducción Asociar Medroxiprogesterona Valoración ginecológica previa y mamografía 25

Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI). TL Bush et al: JAMA 276:1389,

Women's Health Initiative, WHI Update

Raloxifeno SERM (Modulador selectivo del receptor estrogénico) Evista ® Disminuye los marcadores de resorción ósea Mejora perfil lipídico Antagonista en mama y útero 60 mg/dia A 3 años aumenta 2,1 a 2,6% masa ósea Disminuye fx vertebrales en 30 –40% Aumenta incidencia de sofocos y TVP 28

Bifosfonatos Pirofosfatos Potentes inhibidores de la resorción ósea Union con hidroxiapatita y acumulación en hueso Inhibe su disolución Inhibe activación de osteoclastos (PTH – calcitriol- IL 1 – FNT – PgE 2 29

30

Etidronato Dos estudios publicados en 1990 Administración cíclica 400 mg/dia por 2 semanas, cada 3 meses Asociar calcio y vitamina D Ayuno 2 horas antes y 2 horas después de la toma Incrementa DMO 2,5 – 4% en 2 años Disminuye fracturas de caderas un 34 % 31

Alendronato 500 – 1000 veces más potente que etidronato 10 mg/día o 70 mg/semana ↑DMO 6-8% (vertebral) y 4-5% (cadera) Disminuye fx vertebrales y de cadera en 50% Suplementar con calcio Tomar con un vaso de agua antes del desayuno Nauseas – dolor abdominal Esofagitis y úlcera esofágica (raro) 32

Alendronato Seguridad al ser administrados por al menos 7 años sin afectar la resistencia ósea. Ademas la descontinuación del tratamiento a largo plazo (5 o mas años) muestra como resultado mínima pérdida ósea en los siguientes 3 a 5 años. Alendronato o risedronato una vez al día disminuye la incidencia de esofagitis. 33

FIT 1 De DM Black et al: Lancet 348:1535,

DW Dempster et al: J Bone Miner Res 16:1846,

Risedronato Actonel ® Reducción fx vertebrales 40% a 3 años. Reduce en un 33% las fx no vertebrales Reduce en un 40% las fracturas de cadera Mejor tolerancia digestiva 5 mg/dia o 35 mg/semana Suplementar con calcio 36

Ibandronato Aprobado en el 2005 Bonviva ® 2,5 mg diario VO 150 mg mensual Ibandronato diario reduce significativamente la incidencia de fracturas vertebrales en mujeres con osteoporosis 37

Zoledronato Acido Zoledrónico (Aclasta ® ) Aprobado en el tratamiento de: –Hipercalcemia maligna –Mieloma múltiple –Metastasis esqueleticas Suprime resorción ósea y aumenta la DMO 4-mg en una dosis al año Horizon 2007 Aprobado por FDA 38

Calcitonina Hormona polipeptídica Secreción estimulada por incremento agudo de la calcemia Actúa directamente sobre el osteoclasto inhibiendo la resorción ósea Propiedades analgésicas reconocidas (β endorfina) Reduce marcadores biológicos de remodelado óseo Aumenta masa ósea 1-3% a los dos años Fase aguda del aplastamiento vertebral Disminuye fx vertebrales en un 36% (PROOF) 39

Ranelato de estroncio Administrado por vía oral CaSR (Calcium-sensing receptor) Inhibe la resorción Reduce riesgo de fx vertebral en 40% Solo reduce el riesgo de fractura no vertebral en un pequeño subgrupo de mujeres 2004 EMA Protelos ® 40

PTH Polipéptido de 84 aminoácidos Relación con la concentración del calcio ionizado. Efectos anabólicos sobre el hueso según su concentración. Leve aumento de PTH se asocia con mantenimiento de hueso trabecular Acción directa en el osteoblasto Aumenta masa ósea 13% a 3 años 41

PTH Teriparatide (Forteo ® ) 34 aminoácidos Aumenta la formación ósea 20 µg SC por día ↑marcadamente la DMO Reduce fx vertebrales y no vertebrales > 50% Osteosarcomas en ratas con altas dosis de PTH –Se le agregó una alerta a la etiqueta –Esta asociación no se ha encontrado en seres humanos El tratamiento no debe exceder 2 años 42

43

Denosumab Prolia ® Anticuerpo monoclonal humanizado RANKL 60 mg SC cada 6 meses 2010 FDA Cummings SR, San Martin J, McClung MR, et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2009;361(8):756–

Fluoruro Acción directa en el osteoblasto Aumento de masa ósea en hueso trabecular Hueso poco mineralizado con menor resistencia Ganancia ósea 6-8% por año en columna vertebral Multiples estudios con resultados contradictorios No se ha demostrado que disminuya las fracturas vertebrales No aprobado por FDA Efectos adversos digestivos y dolores óseos 45

46 Das S, Crockett JC. Osteoporosis – a current view of pharmacological prevention and treatment. Drug Des Devel Ther. 2013:7 435–448

47 Romosozumab Odanacatib

48

Vigilancia del tratamiento DMO DXA Cambios de 4% en columna vertebral y 6% en cadera (se prefiere por tener mayor superficie) 2 años MARCADORES BIOQUIMICOS Pocos datos que apoyen la hipotesis Determinar antes del Tx y repetir cada 4 meses Cambio significativo = 30 – 40 % inferior al basal 49

Marcadores bioquímicos Formación 1.Fosfatasa alcalina 2.Osteocalcina 3.Peptido sérico de procolágeno tipo 1 Resorción 1.Hidroxiprolina 2.Piridinolina urinario y serico 3.N- telopeptido entrecruzado 4.C- telopeptido entrecruzado 5.Deoxipiridolina 6.Sialoproteina osea serica 7.Glucosidos de hidroxilisina 50

Osteoporosis inducida por glucocorticoides Riesgo depende de la dosis y la duración del tratamiento Inhiben al osteoblasto Estimulan la resorción Disminuye la absorción intestinal de calcio Aumenta la pérdida urinaria de calcio Miopatía ACR recomienda DXA si tx es mayor de 6 meses 51

Glucocorticoides Glucocorticoides y metabolismo del calcio 52