MAMOGRAFÍA Y ULTRASONIDO EN MAMA INDICACIONES Y ESTADO ACTUAL Karina umaña solís MARÍA FERNANDA BARRANTES ROJAS

Generalidades CA MAMA

CÁNCER DE MAMA Considerado la mayor causa de muerte en mujeres alrededor del mundo Sólo en EEUU más de 230mil mujeres son diagnosticadas y 39mil mueren por ello Mortalidad va en descenso Breast Cancer Detection Demonstration Project (BCDDP) demostró que menos del 10% de los casos fueron detectados mediante examen físico VS 90% que fue detectado gracias a una mamografía Esserman, E, Joe, B. (2014). Diagnostic evaluation of women with suspected breast cancer. UPTODATE

Tipos de ca mama

INCIDENCIA DE TUMORES MALIGNOS MAS FRECUENTES EN MUJERES Costa Rica 1990-2000 ( tasa ajustada por 100.000 mujeres ) Fuente: Ministerio de Salud, Unidad de Estadística Registro Nacional de Tumores 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 piel mama cervix estómago colón 36,66 36,6 31,33 35,16 34,71 33,92 36,84 38,33 40,93 37,63 33,99 25,96 28,24 27,94 32,03 27,06 30,28 31,98 31,57 37,66 37,22 37,88 22,8 23,9 20,86 22,2 20,58 18,26 17,78 19,6 20,49 18,17 16,24 19,22 14,45 16,06 15,63 21,18 21,08 19,77 19,79 18,84 18,64 5,84 5,41 5,35 5,49 6,74 6,99 7,15 7,92 7,53 8,14 7,41

Factores de riesgo MUJER GENÉTICOS AHF (5%-10%) EDAD BRCA1/2 (50%-85% riesgo) AHF (5%-10%) EDAD A partir de los 30 aumenta el riesgo a 6x Disminuye después de los 60 a 2x APP CA MAMA (3x-4x) ALCOHOL RADIOTERAPIA TEMPRANA OBESIDAD FACTORES HORMONALES Edad de menarca Edad de 1er embarazo Paridad Edad de menopausia Aborto TRH Gestágenos orales Esserman, E, Joe, B. (2014). Diagnostic evaluation of women with suspected breast cancer. UPTODATE Clínical Practice Breast-Cancer Screening N Engl J Med 2011; 365:1025-1032.

GENERALIDADES DE LA MAMOGRAFIA

funcionamiento Compresión mamaria Radiación Film VS Digital No se ha asociado riesgo real Excepción en ptes BRCA1/2 + 0,1-0,2 rads MMG digital menor radiación Film VS Digital Artefactos Costo Envío de imágenes Venkatamaran, S, Slanetz, P. (2014). Breast imaging for cancer screening: Mammography and ultrasonography. UPTODATE

Características Más efectiva en pacientes más añosas. Afectada por la experiencia del radiólogo. Valor predictivo positivo 80% de un reporte BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) SENSIBILIDAD: 85-90%

MMG NORMAL Venkatamaran, S, Slanetz, P. (2014). Breast imaging for cancer screening: Mammography and ultrasonography. UPTODATE

MMG EN CONDICIONES ESPECIALES Mujeres con implantes mamarios Mujeres con biopsia mamaria previa o cirugía por lesión benigna Postmastectomía Embarazo y lactancia TRH Hombres Venkatamaran, S, Slanetz, P. (2014). Breast imaging for cancer screening: Mammography and ultrasonography. UPTODATE

Venkatamaran, S, Slanetz, P. (2014) Venkatamaran, S, Slanetz, P. (2014). Breast imaging for cancer screening: Mammography and ultrasonography. UPTODATE

Anormalidades en la mamografía: masa benigna vs masa sospechosa MB Bien delimitadas Márgenes definidos Poco efecto en parénquima circundante MS Bordes irregulares que se mezclan con tejido circundante Límites imprecisos Distorsión del estroma adyacente Acúmulo de microcalcificaciones Venkatamaran, S, Slanetz, P. (2014). Breast imaging for cancer screening: Mammography and ultrasonography. UPTODATE

Venkatamaran, S, Slanetz, P. (2014) Venkatamaran, S, Slanetz, P. (2014). Breast imaging for cancer screening: Mammography and ultrasonography. UPTODATE

Venkatamaran, S, Slanetz, P. (2014) Venkatamaran, S, Slanetz, P. (2014). Breast imaging for cancer screening: Mammography and ultrasonography. UPTODATE

Microcalcificaciones e imágenes SUGESTIVO BENIGNO SOSPECHOSO 20-25% de las microcalcificaciones que se encuentran agrupadas son positivas para Ca de mama por biopsia Tipo de Calcificación Descrpción En piel Rasgo patognomónico centro radio lúcido Vasculares Paralelas Pop corn Fibroadenoma en involución Redondas En grupo de varios tamaños Amorfas Pequeñas o indefinidas Heterogéneas, granulares De <0.5 mm Lineares, en ramas Muy delgadas, discontinuas de <0.5 mm. Venkatamaran, S, Slanetz, P. (2014). Breast imaging for cancer screening: Mammography and ultrasonography. UPTODATE

Venkatamaran, S, Slanetz, P. (2014) Venkatamaran, S, Slanetz, P. (2014). Breast imaging for cancer screening: Mammography and ultrasonography. UPTODATE

Reporte de una mamografía Screening VS Diagnóstico Estudios previos Indicación Predominantemente grasa, Densidades fibroglandulares, Densa heterogénea, Densa Densidad Ubicación espacial (craneocaudal, escote, mediolateral oblicua) BI-RADS estadificación Descripción de anormalidades Resumen de los hallazgos más importantes y concluyentes Resumen Venkatamaran, S, Slanetz, P. (2014). Breast imaging for cancer screening: Mammography and ultrasonography. UPTODATE

Venkatamaran, S, Slanetz, P. (2014) Venkatamaran, S, Slanetz, P. (2014). Breast imaging for cancer screening: Mammography and ultrasonography. UPTODATE

GENERALIDADES DEL ULTRASONIDO DE MAMA

Papel del us Una de las funciones principales es el seguimiento del diagnóstico de una mamografía anormal. Para evaluar más a las masas o asimetrías y puede diferenciar una masa sólida de un quiste (imagen 11 y la imagen 12).

Papel del us Si está disponible, Doppler color puede ayudar en la evaluación de las masas mamarias. Sin embargo, la ausencia de flujo en el Doppler no excluye la posibilidad de malignidad. También como guía para biopsias y otras intervenciones. Es la primera línea de las imágenes en una mujer que está embarazada o menos de 30 años de edad con síntomas mamarios focales o hallazgos. Una revisión retrospectiva de los ultrasonidos en un centro para la evaluación de los signos o síntomas focales de mama en mujeres de menos de 30 años encontró que tanto la sensibilidad como el valor predictivo negativo para malignidad eran 100%.

Papel del us Útil en la evaluación de la extensión local del cáncer de mama. (Imagen) El US puede identificar tumores adicionales en la misma mama y alterar el tratamiento quirúrgico en hasta el 18% de las mujeres con mamografía que detectó CA de mama.

Papel del us Evaluación de la axila en el contexto de un cáncer recién diagnosticado o un hallazgo sospechoso en la mamografía proporciona un método no invasivo para identificar ganglios axilares sospechosas de metástasis. A los ganglios sospechosos se les puede realizar fácilmente biopsia guiada por imagen para confirmar o descartar la malignidad. La RM es superior a la ecografía en la evaluación de ruptura de los implantes de silicona, pero el US a menudo se obtiene más fácilmente. El US es apropiada para evaluar los implantes en una mujer con contradicciones de MRI, si no está disponible, el US puede ser utilizado para verificar la integridad de una cápsula del implante de silicona. Fugas de silicona en el tejido mamario circundante causa una típica apariencia en "tormenta de nieve". Del mismo modo, la rotura intracapsular se puede diagnosticar en la ecografía por una característica apariencia de "escalera".

US como complemento de la mamografía Se ha visto que puede detectar CA mama en fase inicial que son mamográficamente ocultos en mujeres con tejido mamario denso. Sin embargo: Conlleva un riesgo sustancial de falsos positivos porque aumenta la sensibilidad pero disminuye la especificidad (ansiedad, biopsias y seguimiento de imágenes) No se ha demostrado que disminuya la mortalidad por CA mama. No se han realizado ensayos aleatorios comparando el uso de los dos métodos vs la mamografía. Un estudio del Colegio Americano de Imágenes Radiológicas evaluó el rendimiento diagnóstico en mujeres de alto riesgo con senos heterogéneamente densos en mamografía y concluyó que la adición del US identificó 4,3 cáncer por cada 1000 mujeres examinadas, aumentando el número de falsos positivos. Costo-efectividad: en mujeres de 40-74 es menos rentable que en mujeres de 50-74 años.

US como complemento de la mamografía Entonces: Para las mujeres con senos densos como su único factor de riesgo para el cáncer de mama, el Colegio Americano de Radiología afirma que "la adición de ultrasonido para la mamografía de cribado puede ser útil para el incremento en la detección del cáncer“ FDA: aprobó un dispositivo de ultrasonido automatizado en septiembre de 2012 para ser utilizado como un complemento a la mamografía para las mujeres asintomáticas con mamas densas y una mamografía negativa. La aprobación se basa en los datos de un estudio no publicado que indica una mayor detección de cáncer de mama cuando las imágenes de ultrasonido automatizados fueron vistos en conjunto con las mamografías, en comparación con las mamografías solas, en 200 mujeres con mamas densas y mamografías negativas. Siguen teniendo altas tasas de falsos positivos agravada por la incapacidad de los no radiólogos de utilizar este dispositivo e interpretar las imágenes (requiere de mayor formación). Evidencia disponible actualmente insuficiente para apoyar el uso de este dispositivo.

CLASIFICACIÓN BI-RADS Breast Imaging Reporting and Data System

Estudios complementarios BR1 Mama NORMAL Control habitual BR2 BI-RADS DESCRIPCIÓN VPP SUGERENCIA BR0 Estudio insuficiente Estudios complementarios BR1 Mama NORMAL Control habitual BR2 Patología BENIGNA Control habitual BR3 Sugestivo de benignidad < 2% Control 6 meses BR4 A Baja sospecha de malignidad ~ 5% 2-10% Punción citohistológica B Sospecha moderada ~ 25% 11-40% Estudio Histológico C Moderada alta sospecha ~ 70% 41-94% BR5 Alta sospecha (clásica) ~ 95% BR6 Malignidad confrmada ~ 100% Esserman, E, Joe, B. (2014). Diagnostic evaluation of women with suspected breast cancer. UPTODATE

SCREENING Y TAMIZAJE EN EL CA DE MAMA

II. Cribado o tamización en el Ca Mama Tamizar: (tr.): depurar, elegir con cuidado y minuciosidad. Cribar: (del latín cribrãre): seleccionar rigurosamente.

II. Cribado o tamización en el Ca Mama Beneficios más importantes: Reducir el riesgo de muerte Aumentar el número de años ganados. Costos a considerar: Financieros Propios del estudio Riesgo de radiación, dolor, ansiedad, etc. El radio de costo-beneficio va a variar significativamente de acuerdo con la edad del paciente.

II. Cribado o tamización por mamografía Según edad: De 50 a 69 años: Universalmente recomendado El número necesario para prevenir una muerte de CA mama es bajo para mujeres en sus 60s (alta sensibilidad) Alta incidencia en este grupo de edad. De 70 años o más: Información limitada El único ensayo aleatorizado que incluyó a estas mujeres no mostró beneficio. Programa Nacional de Detección en el norte de Suecia mostró leve beneficio No está indicado en mujeres con comorbilidades graves y una esperanza de vida menor a 5-10 años.

II. Cribado o tamización por mamografía Frecuencia De 40-49 años: No se recomienda por: Bajo riesgo de CA mama. Menor sensibilidad mamográfica Mayor tasa de resultados falsos Relación beneficio-riesgo eso era insuficiente, pero sigue siendo controversial. Poca diferencia en la probabilidad de detectar CA mama avanzado en programas anuales frente a bianuales. (anual impide 2 muertes adicionales por cada 1000 mujeres examinadas)

Indicaciones para MRI como cribado Como diagnóstico: en mujer con metástasis axilar comprobada de carcinoma, con sospecha de primario en mama no visualizado por mamografía ni ultrasonido. Como seguimiento: en mujer con mutación de BRCA 1-2 conocida y diagnosticada con cáncer de mama que no ha sido sometida a mastectomía. Como tamizaje: en mujer con inyección de silicona libre u otros aceites/polímeros que impidan adecuado tamizaje mediante mamografía y ultrasonido y para descartar casos de sospecha de ruptura de prótesis mamaria. Como diagnóstico o tamizaje: cuando exista discordancia entre los hallazgos clínico – mamográficos - sonográficos. Estadiaje preoperatorio del cáncer de mama en pacientes con sospecha de enfermedad multifocal o multicéntrica. Valoración de pacientes con cáncer de mama con reconstrucción secundaria con implantes para descartar recurrencia local cuando los métodos disponibles de imágenes como US y mamografías no son concluyentes. Pacientes con prótesis mamaria con sospecha de cáncer, cuando los métodos disponibles de imágenes como US y mamografías no son concluyentes. Otras pacientes con sospecha de cáncer de mama en donde los estudios diagnósticos no son concluyentes, previa valoración del equipo multidisciplinario especializado en el tema. Tamizaje en mujeres de alto riesgo con mama densas y estudios no concluyentes.

Mri en mama

Indicaciones para MRI como cribado Como diagnóstico: en mujer con metástasis axilar comprobada de carcinoma, con sospecha de primario en mama no visualizado por mamografía ni ultrasonido. Como seguimiento: en mujer con mutación de BRCA 1-2 conocida y diagnosticada con cáncer de mama que no ha sido sometida a mastectomía. Como tamizaje: en mujer con inyección de silicona libre u otros aceites/polímeros que impidan adecuado tamizaje mediante mamografía y ultrasonido y para descartar casos de sospecha de ruptura de prótesis mamaria. Como diagnóstico o tamizaje: cuando exista discordancia entre los hallazgos clínico – mamográficos - sonográficos. Estadiaje preoperatorio del cáncer de mama en pacientes con sospecha de enfermedad multifocal o multicéntrica. Valoración de pacientes con cáncer de mama con reconstrucción secundaria con implantes para descartar recurrencia local cuando los métodos disponibles de imágenes como US y mamografías no son concluyentes. Pacientes con prótesis mamaria con sospecha de cáncer, cuando los métodos disponibles de imágenes como US y mamografías no son concluyentes. Otras pacientes con sospecha de cáncer de mama en donde los estudios diagnósticos no son concluyentes, previa valoración del equipo multidisciplinario especializado en el tema. Tamizaje en mujeres de alto riesgo con mama densas y estudios no concluyentes.

MRI Crea imágenes de la mama mediante la medición de los cambios en el movimiento de protones en la grasa y el agua con la aplicación de campos magnéticos variables. Requiere de la administración del medio de contraste de Gadolinio. La detección de CA de mama se basa en el concepto de la angiogénesis tumoral o neovascularización (toman el Gadolinio y lo liberan en los primeros dos minutos)

MRI-técnica Examen de mama bilateral Imán: intensidad de campo ≥1.5Tesla Bobina de mama especializada Posición: prono sobre la bobina. Para comodidad de le pueden colocar tapones para oídos y un ansiolítico en caso de claustrofobia. Se coloca contraste de Gadolinio IV (No es necesario cuando se utiliza para evaluar la integridad de un implante de silicona) Rxns anafilactoides son raras. No usar en IR Se obtiene la imagen en 45 s luego de la inyección del contraste y luego cada uno o dos minutos dentro de 4 min. Espesos de rebanada <3mm

Mri-interpretación Lesiones en masa: Lesiones no masa: Márgenes lisos, irregulares o espiculados, Absorción y lavado rápidos del Gadolinio Lesiones no masa: Distribución espacial puede ser difusa, regional, segmentaria o lineal. Patrón en “realce punteado” Muchos falsos positivos. Valor predictivo negativo Bajo Lesiones proliferativas con atipia (Neoplasia lobular e hiperplasia ductal atípica) Deben ser extirpadas. Alto: Lesiones proliferativas sin atipia (Papiloma y Cicatriz radial=lesiones esclerosantes complejas) Se les puede dar seguimiento con imágenes.

Mri-limitaciones Ciclo menstrual: realizar entre días 7-14. Lactancia: hormonal Tratamiento de cáncer: Qx o Radioterapia 12-18 meses después puede presentar un aumento en la captación de Gadolinio y dar falsos positivos. Reporte de MRI: se da con la escala BI-RADS que no está especificada para este tipo de imágenes. Estandarización entre MRI tomadas en diferentes lugares Costos: 10-15 veces mayores que mamografía

MRI-indicaciones Evaluación de los implantes mamarios: Implantes de silicona Inyecciones libres de silicona Implantes salinos (NO) La detección de cáncer de mama primario oculto en mujeres con metástasis axilares La evaluación preoperatoria de los pacientes con cáncer de mama recién diagnosticados Evaluación de una sospecha de cáncer de mama (cuando no es claro) Medición de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante. Diferenciar los cambios postoperatorios de recurrencia La evaluación de los hallazgos clínicos o de imagen no concluyentes Evaluar a mujeres de alto riesgo

CONCLUSIONES

La patología mamaria es una enfermedad de alta incidencia y mortalidad en Costa Rica. Es un mal que afecta cientos de mujeres cada año, sobretodo en grupos en edad productiva y reproductiva. Es el tamizaje una herramienta costo beneficio rentable con un impacto positivo en el pronóstico del cáncer de mama (50-69 años). Es importante no sobreestimar la importancia del screening mamográfico, el que no es más que un paso en el cuidado total de mujeres con cáncer de mama. Las mujeres deben estar plenamente informadas de los beneficios y los daños potenciales del cribado, incluyendo la posibilidad del sobrediagnóstico.

El ultrasonido tiene principalmente una función de diagnóstico en la evaluación adicional de mamografías anormales, para distinguir lesiones sólidas y quísticas. Es la imagen de primera línea en mujeres que están embarazadas o menos de 30 años de edad con síntomas mamarios focales. El ultrasonido puede ser usado como un complemento de la mamografía en mujeres con aumento de la densidad de la mama, pero este enfoque aumenta el riesgo de resultados falsos positivos que conducen a biopsias de mama y de formación de imágenes y de seguimiento no se ha demostrado que disminuye la mortalidad por cáncer de mama.

MRI Se ha utilizado para la evaluación de la integridad del implante de silicona, el diagnóstico de los cánceres de mama primarios ocultos, determinación de la extensión de la enfermedad en pacientes con cáncer de mama recién diagnosticados, la documentación de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante, el diagnóstico de la recurrencia, la clarificación de los hallazgos clínicos o de imagen no concluyentes y el cribado de los pacientes de alto riesgo.

¡muchas gracias!