Inducción y Conducción del Parto Warren Jiménez Gutiérrez Ginecoobstetricia Hospital de las Mujeres Jefe Clínica. Serv Emergencias

Definiciones TDP: El parto sucede cuando interactúan factores maternos y fetales que tienen en común aumentar la contractibilidad del útero dados por el aumento de la sensibilidad a la oxitocina y prostagladinas que afectan al tejido conectivo del cérvix permitiendo su dilatación. Conducción del TDP: intervención designada para acelerar el TDP.

Definiciones Inducción. La Inducción del Parto es un procedimiento dirigido a desencadenar contracciones uterinas, antes del comienzo del parto espontáneo, en un intento de que el parto tenga lugar por vía vaginal, cuando hay indicación de finalizar la gestación. Producirá borramiento y dilatación. El trabajo de parto resultante debe ser reproducido exactamente igual al parto normal y espontáneo.

Conducción. Acción de guiar las contracciones uterinas a las de un trabajo de parto normal. Objetivo: Lograr el parto. En este caso, el trabajo de parto espontáneo o inducido ya se había iniciado.

La inducción del trabajo de parto es un procedimiento común: 20% de pacientes embarazadas. Indicaciones: Si la madre y/o el feto se benefician más de la terminación del embarazo en vez de su continuación. Beneficios: Deben ser mayores que los riesgos potenciales de continuar el embarazo.

Anatomía y Fisiología del cuello uterino Cuello uterino: formado por tejido conectivo con 5 % a 15% de músculo liso. Estas fibras musculares son dependientes de ¨ambientes¨ hormonales más que del estiramiento ( Ley de Starling ) para presentar fuerza contráctil.

Cambios del cuello al final de la gestación: Sufre degradación y disgregación de las fibras de colágeno Aumento del contenido de agua convirtiendo al cérvix blando capaz de ser estirado por las fibras musculares del útero provocando el borramiento y dilatación.

Anatomía y Fisiología del cuello uterino Cuello uterino: Tejido conectivo fibroso donde la colágeno, elastina y proteoglucanos se conjugan con una parte celular de células de musculo liso, fibroblastos epitelio y vasos sanguíneo. Colágeno Fundamental I : 70 % Colágeno Fundamental III : 30 % DECORINA: Aumenta al final de gestación, este causa la dispersión de la colágeno que lleva a su desorganización. Evita pérdida de la gestación. Acido hialurónico: Disminuye la producción de la colágeno al final de la gestación, reblandece el cuello.

Indicaciones Cuando para beneficio de la madre y/o el feto es preferible la terminación del embarazo vía vaginal que su continuación. Embarazadas con alto riesgo de mortalidad materna. Fetos con alto riesgo de mortalidad perinatal o alta mortalidad fetal tardía. Indicaciones: Maternas, fetales, ovulares, que lo indiquen.

Indicaciones ABSOLUTAS RELATIVAS MATERNAS FETALES OVULARES Trastornos hipertensivos del embarazo. HTA crónica más Preeclampsia. Diabetes gestacional. Enfermedades crónicas. Isoinmunización. Embarazo de 41 sms o más. RCIU. Óbito fetal. PBF alterado RPM. Oligohidramnios inexplicable. Corioamnionitis. HTA crónica. Macrosomia fetal. Malformaciones congénitas >.

Contraindicaciones ABSOLUTAS RELATIVAS MATERNAS FETALES Herpes genital activo. DCP. Enfermedades crónicas severas. Carcinoma cervical. Gran multípara. Sobredistensión uterina. FETALES Presentaciones distócicas SFA. Macrosomia fetal. Gastrosquisis. RELACIONADAS CON EL ÚTERO O LA PLACENTA Prolapso del cordón. Placenta previa. Insuficiencia uteroplacentaria. Cesárea previa con índice de Bishop desfavorable. Placenta de inserción baja. Sangrado vaginal no explicado. Miomectomia.

Un método cuantitativo para predecir resultado exitoso de la inducción, es el descrito por Bishop. ( 1.964 ) Hay que puntuar: La dilatación, el borramiento, la altura de la presentación, la consistencia y la posición del cérvix. Así, si el Test de Bishop es:  7, la cifra de éxitos se sitúa entre el 95 % - 99 %. Si es de 5 a 6, el éxito se sitúa entre un 80 % -85 % y Si es  de 4 en el 50 %.

Sistema de calificación cervical de Bishop Bishop (1964): primero en realizar su sistema de calificación cervical moderno para predecir el buen éxito de la inducción del trabajo de parto. Puntuación total: 0 – 13 puntos. Puntuación de inducibilidad: 4 ó más.

Métodos para inducción

Métodos Mecánicos Dilatadores mecánicos: Dilatadores de Hegar o Sims, sondas con balón inflable. Amniotomía. Hay pocos estudios aleatorizados que demuestren la eficacia de este método por sí mismo. Amniotomía + Infusión IV de oxitocina: Menor intervalo de tiempo entre la inducción y el nacimiento.

Separación de las membranas. Maniobra de Hamilton: Métodos Mecánicos Separación de las membranas. Maniobra de Hamilton: Aumenta de 63 – 83 % la posibilidad de un trabajo de parto espontáneo en 48 horas. Reduce la incidencia de embarazo prolongado y la necesidad de otros métodos de inducción del parto. No se asocia a infección materna ni neonatal. Molesta a la madre durante la realización.

Métodos Mecánicos Dilatadores Higroscópicos, basado en la absorción de agua. Dispositivos con balón. Sonda de Foley (30 a 50 mL de sol. Salina).

DILATADORES HIGROSCOPICOS

Métodos no farmacológicos como Inductores del Trabajo de Parto Provenientes herboláricos: Cornezuelo del centeno 600 a.C. Actualmente la hoja de zarzamora, ruda, comino molido. Coito: Esta ¨técnica¨ es basada en estimulación de los senos, con liberación de oxitocina, el orgasmo femenino que produce contracciones uterinas y el semen que incrementa las prostaglandinas de 10 a 50 veces en el moco cervical y que se encuentra de 2 a 4 horas pos eyaculado hasta 12 horas.

Métodos Médicos Prostaglandinas PG E2, PG F2 alfa, PG E1. Mejoran el éxito del parto vaginal. Baja la frecuencia de cesáreas. Disminuye el uso de bloqueo epidural.

Métodos Médicos Oxitocina. Tiene validez estadística para la inducción de maduración cervical. Es apropiado el esquema de lento incremento y baja dosis máxima. NO debe administrarse 6 horas antes de la aplicación de prostaglandinas. No hay evidencia de que en caso de membranas íntegras el uso de oxitocina deba ser seguido de amniotomía.

Métodos Médicos Misoprostol: Parece ser más efectivo que la oxitocina en la inducción del parto. Dato curioso: Estimulación pezón reduce sangrado post-parto.

Oxitocina Polipéptido de 9 aminoácidos. Sintetizada en 1953 por DuVienaud, Ressler y Trippett. Producción: Núcleos supraópticos y paraventriculares del hipotálamo. Secreción: Hipófisis posterior, en forma pulsátil hacia la circulación sanguínea. Presentación: Ampolla de 1 cc con 3 / 5 / 10 unidades.

Factores de liberación de oxitocina Distensión uterina: Reflejo de Ferguson. Estimulación mecánica del útero y vagina. Estimulación mecánica de los pezones. Estímulos emocionales. Estímulos osmóticos y químicos. Estímulos eléctricos a hipotálamo por corteza.

Propiedades oxitocina Musculatura uterina: Facilita la transmisión nerviosa. Glándula mamaria: Contribuye en la galactopoyesis. Efecto vasoconstrictor: Disminuye el flujo sanguíneo. Efecto Renal : Disminuye la filtración glomerular, excresión renal de agua y electrolitos. Fecundación: Inhibe la ovulación.

Propiedades oxitocina Receptores de oxitocina: Se expresan principalmente en la decidua, miometro y tejido mamario. Excreción: Hígado y riñón. Metabolizada por la oxitocinasa. Debe usarse con cérvix favorable: Score de Bishop de 4 ó más. Vida media: 5-12 min (cómo péptido libre)

Esquema de tratamiento Comenzar con 1 – 2 mU/ minuto y aumentar cada 30 minutos. Usar la dosis mínima posible: 1 mU/ minuto c/ 30 minutos. Las contracciones adecuadas pueden alcanzarse con 12 mU / minuto. Dosis máxima: 40 mU/ min – No exceder de 32 mU/ minuto.

Oxitocina en la Actualidad Dosis altas de inicio con tiempos cortos de incremento dan como resultado un mayor número de distocias y cesáreas. No existe un medicamento que pueda utilizarse con absoluta seguridad, pero esta hormona utilizada de forma racional y con análisis de cada caso, llega a ser segura y muy confiable. Inducción con Oxitócica Dosis inicial Incremento (mU/min) Tiempo (min). Dosis baja 0.5 a 1 1 30 a 40 1 a 2 2 15 Dosis alta L6 L6 15 6 6* 3,1 20 a 40

Esquema de tratamiento Esquemas de bajas dosis NO se asocian a incremento de cesáreas. Si se aumenta la dosis antes de los 30 minutos hay mayor riesgo de hipercontractilidad uterina. Altas dosis: trabajo de parto precipitado. Iniciar a 1 mU x minuto. Incrementar c/ 30 minuto – 1 mU según respuesta hasta lograr 3 ó 4 contracciones cada 10 minuto.

Uso de oxitocina Administración en infusión intravenosa continua. ( bomba de infusión) Se debe iniciar con dosis mínimas. El incremento debe hacerse en forma aritmética. Hay que buscar la dosis mínima para una respuesta máxima. Debe hablarse en miliunidades, en vez de unidades a pasar. La respuesta es individual y va a depender de la edad gestacional.

Uso de oxitocina El período de estabilización es variable. No se debe tomar en cuenta el dolor referido. Hay sumación de efectos. Hay un período de incremento de 14 – 60 minutos. La respuesta puede ser en intensidad de un 24% y en frecuencia de un 6%. Ambas: 70%. Deben tenerse en cuenta los factores que alteran la contractilidad uterina.

Complicaciones Hiperestimulación uterina. Parto precipitado. Rotura uterina. Abruptio de placenta. Sufrimiento fetal. Hipotensión. Intoxicación hídrica. Hiperbilirrubinemia neonatal

Prostaglandinas Son ácidos grasos constituidos por 20 átomos de carbono, con algunos grupos hidroxilos y/o cetónicos. Estructura base: Ácido prostanoico. (de aquí derivan las 14 prostaglandinas naturales) Prostaglandinas primarias: PG E1, PG E2, PG E3, PG F1, PG F2 alfa, PG F3. La de mayor uso es la PG E2. Vías de administración: oral, intravenosa, vaginal, endocervical, extraamniótica.

Presentaciones Tabletas: 3 mg c/ 6 horas, dosis máxima: 6 mg. Gel: 2 mcg para nulíparas con cuello desfavorable (score menor de 4). 1 mg para todas las demás indicaciones. Segunda dosis: 1 – 2 mcg luego de 6 horas.

Prostaglandina E2 (dinoprostona) Formulacion en gel en una jeringa de 2.5 ml para aplicación intracervical de 0.5 mg de dinoprostona. Con la paciente en posición supina se deposita el gel apenas por debajo del orificio interno del cuello uterino.

Presentaciones Dosis máxima: 4 mcg en el primer caso y 3 mcg para el segundo. No hay diferencias entre la administración intracervial y las intravaginales. ( Estas últimas son menos invasivas) Las tabletas vaginales son tan efectivas como el gel. El gel tiene un efecto irreversible .

Vigilancia Controles maternos generales: Hidratación. Frecuencia cardiaca materna. Presión arterial. Monitoreo clínico: Contractilidad uterina: tono, frecuencia, intensidad, duración. Frecuencia cardíaca fetal. Monitoreo electrónico externo de las contracciones y de la frecuencia cardíaca fetal.

Beneficios Aumento del parto vaginal en 24 horas. Reducción en la frecuencia de cesáreas. Reducción en el cuello sin modificaciones en 24 – 48 horas. Reducción en el uso de analgesia peridural.

Beneficios Aumento en el número de mujeres satisfechas con el resultado. Aunque el costo de las prostaglandinas es mayor que el de la oxitocina, el ahorro consiste en: Menor cantidad de cesáreas. Menor incidencia de hemorragias. Menor cantidad de transfusiones. Menor cantidad de monitoreos.

Reacciones adversas Trastornos gastrointestinales: diarrea, reflujo biliar, náuseas, vómitos. Broncospasmo: Por su efecto en la musculatura lisa Fiebre: Por acción en los centros hipotalámico termorregulatorios. Alteraciones de la Presión Arterial. Taquisistolia, hipertonía, hiperestimulación, hipotensión o taquicardia.

Misoprostol (Cytotec / Searle) Análogo sintético de las prostaglandinas E1. Citoprotector gástrico – Aprobado por la FDA para ser administrada oralmente en la prevención y tratamiento de úlceras gástricas. Se ha convertido en un medicamento de amplio uso en la práctica obstétrica dado su acción uterotónica y su capacidad de madurar el cuello uterino. FDA – 2002: Aprueba el uso de misoprostol para inducción de la maduración cervical – Dosis: 25 mcg vía vaginal c/ 4 horas (150 mcg en 24 horas).

Generalidades Presentación: Tabletas de 100 y 200 mcg. Efectos adversos: Náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal y fiebre. No se ha determinado las dosis tóxicas Dosis óptima para inducción del parto: 25 mcg c/ 4 – 6 horas. Esta dosis NO aumenta la frecuencia de hiperestimulación uterina. Mantiene iguales tasas de cesáreas y tiempo entre la inducción y el parto.

Índice de Bishop Oxitocina Misoprostol Menor a 6 Mayor o igual a 6 Mayor o igual 6 Menor de 6 Oxitocina Misoprostol Menor a 6 Mayor o igual a 6 Inducción fallida Oxitocina Cesárea

Uso en muerte fetal Ideal para la inducción del trabajo de parto durante el III trimestre. Dosis: 100 mcg vía vaginal c/ 12 horas tiene una tasa de éxitos cercana al 100%. Muerte fetal + Embarazos cercanos al término: Dosis bajas – 50 mcg c/ 12 horas son suficientes para inducir el trabajo de parto.

Misoprostol (Cytotec / Searle) NO debe ser usado en mujeres con cicatrices uterinas. Se carece de evidencia para apoyar su uso en la prevención de la hemorragia posparto cuando hay disponibilidad de oxitocina o metilergnonovina. Más de 200 publicaciones que han abarcado a una 16,000 mujeres han evaluado su efectividad en el embarazo y sus resultados apoyan la continuación de su uso.

Muchas Gracias Muchas Gracias