Insuficiencia Mitral Severa y Reemplazos valvulares Estudiantes: Diego Briceño Bryan Alfaro Verónica Calvo Profesor encargado: Dr. Méndez

Caso Clínico RSC, paciente masculino de 58 años vecino de San ramón de Alajuela, casado, maestro de obras en construcción, secundaria completa, católico, diestro. Fuente y veracidad: Directa y confiable MC: Internamiento para plastia de válvula mitral

PA: Paciente sin antecedentes patológicos conocidos inicia hace 4 años con cuadro caracterizado por disnea de moderados esfuerzos que progresa en semanas hasta presentar disnea de pequeños esfuerzos y en reposo, sin angor, palpitaciones, DPN u ortopnea. Al consultar al hospital de San Ramón es referido al Hospital de Alajuela para estudio de patología cardiaca, donde se documenta insuficiencia mitral severa. Actualmente se encuentra internado en el servicio de cirugía de tórax para el manejo de su patología cardiaca

APP: Niega HTA, DM, enfermedad coronaria, asma o algún otro de importancia. Cardiopatía valvular mitral por degeneración mixomatosa de la válvula mitral con prolapso de valva posterior e insuficiencia mitral severa, diagnosticada por Ecocardiografía en agosto del 2011. Además presenta: Hipertensión arterial pulmonar leve Dilatación auricular severa Hipertrofia concéntrica moderada del ventrículo izquierdo Fibrilación Atrial: Diagnosticado desde hace tres años En tratamiento actualmente con: Digoxina: 7 gotas/día Quinidina: 200mg/día Irbesartán: 150mg/día Warfarina: 5mg/día

APNPH: Alcohol ocasional (fines de semana sin llegar a la embriaguez), Tabaco (-), toxicomanías (-). Exposición a humo de leña hasta los 15 años de edad. Niega alergias a medicamentos o alimentos. Niega transfusiones. AHF: Niega DM, HTA, ERC o enfermedad coronaria en familiares de primer grado. Refiere que abuelos maternos fallecen antes de los 45 años por cardiopatía. AQX: Niega

Ecocardiografía Hospital Alajuela: Cardiopatía valvular por degeneración mixomatosa de la válvula mitral con prolapso valva posterior e insuficiencia mitral severa. Hipertensión arterial pulmonar leve, dilatación aurícula severa, hipertrofia concéntrica moderada VI Anillo mitral 38mm. No masas, no trombos. Sesión Cirugía de Tórax HMEX Se valora ECO 3D y se indica que en primera instancia el paciente es candidato para valvuloplastía mitral quirúgica y reinserción de cuerda tendínea Paciente indica que sensación de disnea ha progresado, encontrándose actualmente con NYHA III Cateterismo Cardiaco HMEX: Sin lesiones en Arterias coronarias 08/2011 05/2012 04/2014 14/04/2015 15/04/2015 Cita control, ECG Hospital de Alajuela: Diagnóstico de Fibrilación Atrial Paciente se mantiene anticoagulado con Warfarina 5mg/día en control con cita cada 3m, y cada 6 meses se le realiza Eco. Se inician trámites para manejo quirúrgico en Hospital México. ECO transesofágico HMEX: Dirigido a valoración de válvula mitral, y posibilidad de reparación. ECO 3D evidencia ruptura de la cuerda tendínea con flail de la valva posterior mitral segemento P2 con jet de IM severa excéntrica.

RAS: Respiratorio: disnea Cardíaco: niega DPN, niega palpitaciones, ortopnea, ángor Gastrointestinal: sin alteraciones Genital Masculino: sin alteraciones Urinario: sin alteraciones Neurológico: sin alteraciones Musculoesquelético: sin alteraciones Vascular periférico: sin alteraciones Endocrino: sin alteraciones Hematología: sin alteraciones General: Niega pérdida de peso, astenia o adinamia. Cabeza: Sin alteraciones Piel y anexos: Sin alteraciones Ojos: sin alteraciones Oídos: sin alteraciones Garganta y boca: sin alteraciones Senos paranasales: sin alteraciones Nariz: sin alteraciones Linfático: no adenopatías

Ex. Físico PA: 119/67 mmHg, PAM: 84,3 mmHg, FC: 73 lpm, FR: 12 rpm, T: 36,5 C° SO2: 98% Paciente masculino de 58 años que aparenta su edad cronológica. Alerta, orientado en las tres esferas, cooperador. Mucosa oral bien hidratada, afebril al tacto, eupneico, respirando aire ambiente sin datos de dificultad respiratoria. Sin IY a 45º, cianosis, ictericia, o palidez. Normocéfalo, sin exostosis ni hundimientos, ojos Simétricos, MEOs conservados, PICNRs de 3 mm de diámetro, normoimplantación de cejas y pestañas, campimetría por confrontación normal, fondo de ojo sin alteraciones. Nariz sin desviación del tabique nasal, no dolor a la palpación de senos paranasales, no lesiones en mucosa nasal, no secreciones, no obstrucciones, permeabilidad de fosas nasales conservada. Oídos con Pabellón auricular normoimplantado. Conductos auditivos externos íntegros. Membranas timpánicas integras, sin alteraciones. mucosa oral sin lesiones, hidratada, úvula central, sensibilidad y movimientos de la lengua conservados

No masas en el cuello, no bocio, no soplos carotídeos No masas en el cuello, no bocio, no soplos carotídeos. No adenopatías claviculares, no submandibulares, no retroauriculares. Tórax: Simétrico. Movimientos respiratorios normales. Ruidos cardiacos arrítmicos con soplo holosistólico G-III/IV en foco mitral con irradiación a axila. Frémito no se percibe. CsPsLs sin ruidos agregados con MV conservado simétrico. FVT con un patrón normal y simétrico. Percusión: CsPs con patrón normal, matidez cardíaca adecuada. Abdomen: Sin circulación colateral. Peristalsis presente y adecuada. No hay soplos femorales, renales ni aórticos. Percusión con un patrón normal, con adecuada matidez hepática y esplénica. Sin adenopatías inguinales palpables. Es blando, depresible y no doloroso, sin masas ni visceromegalias. Sin datos de irritación peritoneal ni de distensión abdominal. TR no evaluado. Musculoesquelético sin alteraciones, piel Neurológico: Lenguaje, memoria y juicio conservados, sensibilidad sin alteraciones, tono muscular conservado, sin datos de focalización. Fuerza Muscular 5/5 a nivel general. Reflejos Músculoesqueléticos conservados. Pares Craneales con funciones conservadas, sin deterioro

Pulsos Sitio Izquierdo Derecho Carotideo ++ Radial Braquial Femoral Poplíteo Tibial Posterior Pedio

Impresión diagnóstica Insuficiencia Mitral Severa Fibrilación atrial

Generalidades del manejo Insuficiencia mitral

Generalidades Es una patología progresiva? Se puede realizar ejercicio físico? Es recomendable tomar algún fármaco? Cuando es de manejo quirúrgico?

Anormalidades que afectan alguno(s) de los 5 componentes Congénitas Valvas Anillos Cuerdas tendinosas M. papilares Miocardio adyacente Endocarditis Infecciosa Trauma Torácico cerrado Calcificación anillo mitral (>65 años, DM e HTA) Isquemia IAM con ruptura de músculos papilares Ruptura de cuerda tendinosa por Degeneración mixomatosa Longo, D. Fauci, A. Kasper, D. Hauser, S et al. (2013). Harrison principios de medicina interna 18ºva edición. Mc Graw Hill.

Fisiopatología e Historia Natural Insuficiencia Mitral Relacionado con el número de anormalidades Metabólicas Funcionales Anatómicas Causas: Degenerativas Reumáticas Fase Aguda, crónica compensada y crónica descompensada Infecciosas Isquémicas Lawrence H. Cohn. Cardiac Surgery in the adult. Third edition. Mc Graw Hill. 2007

Comparación Insuf. Mitral aguda y crónica Insuficiencia Mitral Aguda Insuficiencia Mitral Crónica ECG Normal Onda P mitral, FA, Hipertrofia ventricular izquierda Tamaño del corazón Cardiomegalia, agrandamiento aurícula izquierda Murmullo sistólico Base, irradia a cuello, columna o sobre la cabeza Se escucha en el ápice, irradia a axila Soplo Apical Aveces Presente Ingurgitación Yugular Ausente Lawrence H. Cohn. Cardiac Surgery in the adult. Third edition. Mc Graw Hill. 2007

Historia Natural Sin importar la causa, tiende a ser progresiva Pacientes con Insuficiencia Mitral leve o moderada pueden permanecer asintomáticos con poco o ningún compromiso hemodinámico por muchos años. Progresión de IM es variable y depende de la progresión de las lesiones o del tamaño del anillo mitral Inclusive en fases iniciales de IM severa, el paciente puede permanecer asintomático inclusive al realizar ejercicio vigoroso gracias a los cambios compensatorios ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Vol. 48, No. 3, 2006

Fase compensatoria de la IM Severa Hipertrofia VI y AI con aumento de la longitud de fibras miocárdicas individuales Incremento del VDF permite conservar el VS y mantener el GC Incremento en el tamaño del VI y del AI permiten alojar mejor el volumen regurgitante y obtener una presión de llenado inferior Con todo esto aumenta la precarga y la poscarga se reduce o se mantiene normal (por descarga de volumen del VI al AI) Disminuyen síntomas de congestión pulmonar Paciente puede estar completamente asintomático Lawrence H. Cohn. Cardiac Surgery in the adult. Third edition. Mc Graw Hill. 2007

Progresión de la Insuf. Mitral Severa Sin embargo y con el tiempo (meses-años) la sobrecarga de volumen genera Disfunción en el VI. La disfunción VI perjudica la Eyección (Disfunción sistólica) e incrementa el VDF. Se produce mayor dilatación del AI Estos eventos hemodinámicos provocan disminución del GC y congestión pulmonar, generando síntomas Aumento presión AI Lawrence H. Cohn. Cardiac Surgery in the adult. Third edition. Mc Graw Hill. 2007

Hipertensión Pulmonar Manifestaciones Fatiga Disnea de Esfuerzo Ortopnea Fibrilación Atrial Hipertensión Pulmonar Longo, D. Fauci, A. Kasper, D. Hauser, S et al. (2013). Harrison principios de medicina interna 18ºva edición. Mc Graw Hill.

Actividad física y ejercicio en Insuf. Mitral Crónica Pacientes asintomáticos con IM de cualquier grado que se encuentren en ritmo sinusal, con dimensiones normales de AI y VI y con PA pulmonares normales pueden realizar ejercicio sin restricciones. Sin embargo pacientes con algún grado de crecimiento del ventrículo izquierdo (>60mm), Hipertensión pulmonar, disfunción sistólica del VI o disfunción en reposo se recomienda no participar en ningún deporte competitivo ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Vol. 48, No. 3, 2006

Indicaciones de terapia médica en Insuf. Mitral crónica En pacientes asintomáticos que solamente presenten Insuf. Mitral en general no se recomienda. En pacientes con Insuf. Mitral con función conservada del VI y sin HTA sistémica, no se recomienda el uso de vasodilatadores (limitado a individuos con HTA). Pacientes sintomáticos con función VI conservada, manejo recomendado es el quirúrgico. En pacientes con disfunción sistólica del VI, el uso de IECAs o Beta Bloqueadores (carvedilol en particular) han demostrado reducir el tiempo de progresión de la Insuf. Mitral. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Vol. 48, No. 3, 2006

Indicaciones de intervención Quirúrgica ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Vol. 48, No. 3, 2006

Válvulas Protésicas Definiciones y Tipos

Válvulas protésicas Definición: elementos artificiales concebidos para reemplazar válvula cardiaca humana. Consta de un orificio a través del cual fluye la sangre y de un mecanismo oclusor que cierra y cubre el orificio. Clases: Mecánicas y biológicas. Lawrence H. Cohn. Cardiac Surgery in the adult. Third edition. Mc Graw Hill. 2007

Válvulas mecánicas: Oclusores rígidos. Clasificación según su estructura: A. Jaula-bola: B. Jaula- disco. Lawrence H. Cohn. Cardiac Surgery in the adult. Third edition. Mc Graw Hill. 2007

C. Disco lenticular simple: D. Disco lenticular bivalva: Lawrence H. Cohn. Cardiac Surgery in the adult. Third edition. Mc Graw Hill. 2007

Válvulas biológicas: Caract. Más fisiológicas Disminuir riesgo de tromboembolia. Evitar anticuagulación. Primeras: válvulas homólogas esterilizadas químicamente. Valv.homólogas frescas con Tx ATBs. Conservadas y Tx con radiación. Lawrence H. Cohn. Cardiac Surgery in the adult. Third edition. Mc Graw Hill. 2007

Nomenclatura biológica: homoinjerto heteroinjerto Lawrence H. Cohn. Cardiac Surgery in the adult. Third edition. Mc Graw Hill. 2007

Tipos de válvulas: Valvula de autoinjerto Valvulas pericardicas autólogas: Válvulas de homoinjerto o Alloinjerto. Lawrence H. Cohn. Cardiac Surgery in the adult. Third edition. Mc Graw Hill. 2007

Válvulas porcinas de heteroinjerto Válvulas pericárdicas bovinas Bioprótesis sin soporte Lawrence H. Cohn. Cardiac Surgery in the adult. Third edition. Mc Graw Hill. 2007

Elección de una válvula protésica en paciente adulto Aspectos a considerar: Conocimientos de resultados al largo plazo de trabajos randomnizados sobre VCPs. Características del paciente: edad, sexo, comorbilidades. Expectativa de vida. Discusión completa y exacta de todos los detalles del paciente Junta médica cardiólogo y cardiocirujano. Lawrence H. Cohn. Cardiac Surgery in the adult. Third edition. Mc Graw Hill. 2007

Reemplazo de válvula Mitral

Criterios de Severidad ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Vol. 48, No. 3, 2006

Indicaciones para Bioprótesis Que exista contraindicación para anticoagulación (ECV hemorrágico, historia sangrado TGI, hemofilias…) Deseo de embarazo Estilo de vida u ocupaciones de alto riesgo (para sangrado). No acceso a servicios de salud (anticoagulación y control) Adulto Mayor (>70 años, deterioro más lento) Lawrence H. Cohn. Cardiac Surgery in the adult. Third edition. Mc Graw Hill. 2007

Indicaciones para Válvula Mecánica Necesidad de anticoagulación crónica Si se desconoce con certeza el diámetro del anillo valvular Por preferencia del paciente Que exista alta probabilidad para el uso de anticoagulación y control <60 años Re-intervención Pacientes con IRC e hipercalcemia relacionada a hiperparatiroidismo Lawrence H. Cohn. Cardiac Surgery in the adult. Third edition. Mc Graw Hill. 2007

Seguimiento Post Quirúrgico Inmediato: Detectar fracaso en la cirugía y evaluar función ventricular Prótesis mecánica INR TP Bioprótesis Riesgo de deterioro anticipado ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Vol. 48, No. 3, 2006

Válvulas Protésicas y Embarazo Manejo Todas las pacientes con una válvula protésica deben ser sometidas a una evaluación clínica y un ecocardiograma transtoracico (ETT) previo al embarazo. ① Todas las pacientes con una válvula protésica deberán tener consejo preconcepción por un cardiólogo experto en el manejo de pacientes con patología de válvulas cardiacas. ② CLASE I NEC Si el ETT no fue realizado previo al embarazo deberá realizarse uno. Repetirlo si desarrolla síntomas en el embarazo. ③ ETT: ecotranstoracico El manejo será por parte de un equipo de atención terciaria, dedicado a válvulas cardiacas. ④

Válvulas Protésicas y Embarazo Anticoagulación La anticoagulación con monitoreo frecuente está recomendado para todas las pacientes embarazadas, que tengan una prótesis valvular mecánica. ① La warfarina está recomendada en pacientes embarazadas con una prótesis mecánica para alcanzar un INR terapéutico en el segundo y tercer trimestre. ② CLASE I NEC La descontinuación de la warfarina con inicio de heparina no fraccionada IV (con una TPT > 2 veces el valor de control) es recomendado antes del parto vaginal, en pacientes embarazadas con prótesis mecánicas. ③ ETT: ecotranstoracico Aspirina a bajas dosis (75-100 mg) una vez al día es recomendado para pacientes embarazadas en el segundo y tercer trimestre con prótesis mecánica o biológica. ④

Cirugía en el adulto mayor Grupo >75 años es de mayor mortalidad y menor supervivencia. (>14% USA). Intervención quirúrgica es recomendada en sujetos sintomáticos, pero muy discutible en pacientes mayores asintomáticos o con síntomas leves (deben ser tratados médicamente) ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Vol. 48, No. 3, 2006

Referencias Torella et al.Oral Anticoagulation after mechanical Heart Valve Replacement: Low Intensity Regimen can Make the Difference. 2014 ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Vol. 48, No. 3, 2006 Lawrence H. Cohn. Cardiac Surgery in the adult. Third edition. Mc Graw Hill. 2007. OPTIMAL ORAL ANTICOAGULANT THERAPY IN PATIENTS WITH MECHANICAL HEART VALVES. CANNEGIETER et al 2006. NEJM, Vol.333 N°1 Longo, D. Fauci, A. Kasper, D. Hauser, S et al. (2013). Harrison principios de medicina interna 18ºva edición. Mc Graw Hill.