Universidad de los Andes FISIOLOGIA para MEDICINA FISIOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO 2015 Ximena Páez

El paciente siempre primero aun por encima de nuestros propios intereses X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

MUY IMPORTANTE: Este material NO sustituye el uso de los libros para el estudio de la fisiología X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

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Colon Fisiología del Aparato Digestivo Introducción Regulación neurohumoral Boca-esófago Estómago Páncreas Hígado Intestino delgado Digestión Absorción nutrientes Absorción agua, electrolitos y vitaminas Colon X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

es parte esencial de cualquier experiencia educativa verdadera, “…la integridad es parte esencial de cualquier experiencia educativa verdadera, integridad de mi parte como profesor e integridad de su parte como estudiante” Dr. Bill Taylor Prof. Emérito Ciencias Políticas Oakton Comunity College Una carta a mis estudiantes 1999 X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

The gut: the inner tube of life. Science 307 (5717), marzo 25, 2005 TEMA 11 Colon COLON ABSORCIÓN SECRECIÓN III. MOTILIDAD IV. HECES V. GASES INTESTINALES VI. ALTERACIONES The gut: the inner tube of life. Science 307 (5717), marzo 25, 2005 X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

Colon X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

Recto Mayor diámetro No hay pliegues circulares I. COLON Anatomía v. porta aorta I. COLON v. cava inf. Tenia coli Anatomía Mayor diámetro No hay pliegues circulares C. muscular longitudinal engrosada HAUSTRAS Contracciones c. circular y Taenia coli ileon Recto Recto Esfínter anal Int. Ano Esfínter anal Ext. X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

No hay vellosidades I. COLON Histología Criptas pequeñas c. muscular Submucosa menos vascularizada nódulo linfoideo c. muscular engrosada c. longitudinal Tenia coli c. circular X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

** I. COLON Histología Borde en cepillo poco desarrollado criptas Borde en cepillo poco desarrollado NO hay células que producen enzimas Plexos más pequeños Nodo linfático submucosa X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

Muchas células mucosas I. COLON Histología Mucosa Lámina propia Tej. linfático Muchas células mucosas No hay c. Paneth Pero, SÍ células endocrinas Epitelio criptas: enterocitos y c. mucosas Uniones estrechas apretadas X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

Formación y almacenamiento heces I. COLON Funciones Absorción sodio y agua Formación y almacenamiento heces X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

ABSORCIÓN ¿Qué ocurre aquí? 1.3 m largo I. COLON Función Flexura hepática Transverso ABSORCIÓN Colon ascendente 1.3 m largo Íleon 1.5 L Válvula ileocecal Ciego apéndice X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

¿y aquí? ALMACENAMIENTO I. COLON Función Flexura esplénica Colon descendente ALMACENAMIENTO Sigmoides Recto Canal anal X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

*** ABSORCIÓN 9h 6h 12h ALMACENAMIENTO Recibe del íleon 1.5 lts 4h 72h I. COLON Funciones ABSORCIÓN 9h 6h 12h ALMACENAMIENTO Recibe del íleon 1.5 lts 4h 72h Elimina del recto 0.1 L X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

*** Motilidad Motilidad Absorción Absorción Funciones Heces duras I. COLON *** Funciones Motilidad Motilidad Absorción Absorción Heces duras Estreñimiento Heces blandas Diarrea X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

II. ABSORCIÓN-SECRECIÓN Abs. sodio, cloro, agua Secreción potasio, bicarbonato, moco, cloro Jugo intestinal Diarrea secretora X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

** COLON más eficiente en Abs. Agua y Sodio COLON II. ABSORCIÓN SECRECIÓN ** Abs. Na+ Cl- y agua COLON más eficiente en Abs. Agua y Sodio COLON U. Estrechas más apretadas evitan la difusión retrógrada de agua a la luz X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

** ABSORCIÓN Na+, H2O, Cl- Abs Electrogénica Na+ colonocito Na+ Na+ II. ABSORCIÓN-SECRECIÓN Abs Electrogénica Na+ ABSORCIÓN LUZ colonocito Na+ Canal Na+ Na+ ALDOSTERONA Abs. Na+ Electrogénica U. estrechas apretadas LUZ K+ K+ ALDOSTERONA ¡Absorción más eficiente! K+ K+ sangre -Absorción Na+ -Secreción K+ a la luz y paso a intersticio Na+, H2O, Cl- X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

** LUZ Abs. Na+ Abs. Cl- Abs. H2O H2O Secreción K+ y HCO3- colonocitos II. ABSORCIÓN-SECRECIÓN ** Secreción K+ y HCO3- LUZ INTERSTICIO colonocitos SECRECIÓN POTASIO ABS. SODIO ELECTROGÉNICA Abs. Na+ ABS.SODIO CLORO ELECTRONEUTRA SECRECIÓN BICARBONATO Abs. Cl- Abs. H2O Capacidad Abs. agua 5-7 L H2O X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

** Moco Secreción en colon K+ HCO3- Estímulos mecánicos o químicos II. ABSORCIÓN-SECRECIÓN ** Secreción en colon K+ HCO3- Moco Estímulos mecánicos o químicos C. caliciforme colonocito N. VAGO X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

** K+ LUZ K+ Secreción K+ y HCO3- pH ácido bacterias Colon distal II. ABSORCIÓN-SECRECIÓN LUZ íleon colon Secreción K+ y HCO3- pH ácido bacterias K+ Uniones estrechas apretadas Colon distal Absorción muy eficiente K+ Na+ colonocito X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

LUZ Cripta colónica Canal Cl CFTR colonocitos Transporte Transcelular II. ABSORCIÓN-SECRECIÓN LUZ Cripta colónica SECRECIÓN CLORO colonocitos Transporte Transcelular Cloro Canal Cl CFTR INTERSTICIO X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

CONTENIDO II. ABSORCIÓN SECRECIÓN Jugo intestinal colon X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

* ** Diarrea secretora Disminuye absorción: Na+, Cl-, H2O II. ABSORCIÓN SECRECIÓN Diarrea secretora Disminuye absorción: Na+, Cl-, H2O Aumenta secreción: HCO3-, K+, H2O Hacer Corrección racional del desbalance! DESHIDRATACIÓN HIPOTÓNICA ACIDOSIS METABÓLICA HIPOKALEMIA X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

III. MOTILIDAD COLON MEZCLA PROPULSIÓN DEFECACIÓN X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

*** 25-30 horas COLON 30-120 horas RECTO TRÁNSITO GI III. MOTILIDAD 10 segundos ESÓFAGO 1-4 horas ESTÓMAGO 7-9 horas INTESTINO DELGADO 25-30 horas COLON 30-120 horas RECTO X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

** * Entre comidas: QUIESCENCIA * Luego de la ingesta: ACTIVIDAD III. MOTILIDAD ** * Entre comidas: QUIESCENCIA * Luego de la ingesta: ACTIVIDAD Distensión estómago duodeno: R. Gastrocólicos y R. Duodenocólicos* - Movimientos en masa - Heces en recto Distensión local en recto: R. Defecación * Lactantes evacuan después de comer X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

* M. en “MASA” – heces en recto Reflejo gastrocólico III. MOTILIDAD MEZCLA - SEGMENTACIÓN Haustraciones PROPULSIÓN -AVANCE * Peristaltismo * M. en “MASA” – heces en recto Reflejo gastrocólico X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

Tenia coli Haustra III. MOTILIDAD MEZCLA haustraciones X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

Colon recibe 1.5 L y sale 0.1 L en heces! III. MOTILIDAD * MOVIMIENTOS LENTOS! Absorción Colon recibe 1.5 L y sale 0.1 L en heces! MEZCLA 12-26h Tenia coli Movimientos MEZCLA HAUSTRA X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

* III. MOTILIDAD PROPULSIÓN 8-15 hrs válvula ileocecal - colon transverso X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

*** III. MOTILIDAD REFLEJOS GASTROCÓLICOS SNE SNA Distensión PROPULSIÓN *** REFLEJOS GASTROCÓLICOS SNE SNA Presencia de COMIDA en estómago - duodeno Estímulos: Distensión Irritación excesiva Estimulación parasimpática excesiva X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

** III. MOTILIDAD Reflejos gastrocólicos Movimientos en MASA PROPULSIÓN Movimientos en MASA Anillo de constricción + 20 cm colon contraído sin haustraciones 1-4/día c/20 min 30 seg c/2-3min Colocan heces en RECTO X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

Contenido pasa hasta el íleon terminal Contenido ileal pasa al ciego III. MOTILIDAD *** PROPULSIÓN Reflejos Gastrointestinales R. GASTROENTÉRICO I R. GASTROENTÉRICO II R. GASTROCÓLICO- DUODENOCÓLICO R. DEFECACIÓN Contenido pasa hasta el íleon terminal Contenido ileal pasa al ciego M. “masa” – colon transverso M. “masa” – sigmoides recto X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

*** 1. 2. 3. R. defecación III. MOTILIDAD R. Gastroentérico I 7am contenido en ÍLEON 1. *** R. Gastroentéricos R. GASTROCÓLICOS R. Gastroentérico II 12m contenido en CIEGO 2. Desencadenan MOV. en MASA 1er mov. “en masa” 2do. mov. “en masa” 3. Heces RECTO R. defecación X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

** III. MOTILIDAD PROPULSIÓN Comida Estómago- duodeno - SNE - SNA PARASIMP. (+) R. Gastrocólico M. “masa” R. Local defecación Heces en recto R. Fuerte defecación X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

*** Estímulo RECTO LLENO Deseo de evacuar Respuestas reflejas III. MOTILIDAD DEFECACIÓN *** RECTO VACIO RECTO LLENO Estímulo No hay deseos de evacuar Deseo de evacuar Respuestas reflejas Contracción recto Relajación esfínteres X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

DEFECACIÓN respuesta refleja con control voluntario III. MOTILIDAD X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

* * III. MOTILIDAD SNE SNA Defecación X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

Inervación Extrínseca DEFECACIÓN *** SNA Parasimpático craneal N. pregangl. X par Inervación Extrínseca SNA y SN somático SNA Simpático N. Pregangl. L1-L3 N. Posgangl. G. mesent. inf. SNA Parasimpático sacro N. pregangl. S2-S4 N. pélvicos SN somático S2-S4 N. pudendo SIMPÁTICO Peristaltismo (-) Contrae Esf. anal interno PARASIMPÁTICO Peristaltismo (+) Relaja Esf. anal interno Reflejo fuerte defecación SOMÁTICO Contrae Esf. anal externo X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

* Recto Elevador del Ano o m. puborectal Esfínter anal EXTERNO III. MOTILIDAD * Defecación Recto Elevador del Ano o m. puborectal Canal anal Columnas del ano Esfínter anal EXTERNO Esfínter anal INTERNO Ano X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

** III. MOTILIDAD Defecación Esfínteres Anales INTERNO C. Muscular circular Esfínteres Anales C. Muscular longitudinal Elevador del ano INTERNO M. Liso involuntario Parasimp. (-) Simp. (+) EXTERNO M. Estriado voluntario N. Pudendo (+) X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

*** Esfínteres Control neural Parasimpático relaja Esf. Anal Interno III. MOTILIDAD *** Defecación Esfínteres Control neural Parasimpático relaja Esf. Anal Interno Simpático contrae Esf. Anal Interno N. Pudendo contrae Esf. Anal Externo SNA SNS X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

Reflejo Inhibidor Recto Anal Esfínteres Anales ** E. Anal Interno Reposo: 70-80% tono canal anal E. Anal Externo Reposo: 20-30% tono canal anal Contracción voluntaria Contracción refleja con aumento presión intrabdominal: Toser, levantar peso Cerrado subconscientemente Señal consciente inhibe la constricción Reflejo Inhibidor Recto Anal Relajación Esf. Anal Interno Esf. Anal Externo 60% tono permite defecación eficiente y evita derrames accidentales Esf. Anal Interno se adapta al nuevo volumen y recupera el tono a menos que ocurra defecación E.A. Externo E.A. Interno X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

*** SNE SNA DISTENSIÓN RECTO R. Defecación LOCAL DÉBIL R. Defecación III. MOTILIDAD Reflejo Defecación *** DISTENSIÓN RECTO R. Defecación LOCAL DÉBIL R. Defecación PARASIMPÁTICO FUERTE SNE SNA X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

Relajación voluntaria * ** Distensión rectal (heces) R. DÉBIL Defecación LOCAL Estimulación receptores plexo mientérico SNE Peristaltismo colon descendente a recto Empuja heces al ano Esfínter Interno se relaja (señales inhibidoras Plx. mientérico) + Relajación voluntaria Esfínter Externo Relajación m. puborectal + DEFECACIÓN X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

* *** SNA R. FUERTE Defecación PARASIMPÁTICO N. pudendo Sigmoides Corteza R. FUERTE Defecación PARASIMPÁTICO * *** F. Sensoriales Plx. Mientéricos al asta intermediolat S2-S4 SNA Médula Espinal S2-S4 F. Motoras Autonómicas S2-S4 a Plx. Mientéricos Rectosigmoides N. Pélvico F. Motoras Somáticas S2-S4 a Esf. Anal Ext. N. pudendo Sigmoides Control voluntario SNC corteza Relajación E. anal ext. Estímulo: Distensión recto Respuesta: Peristaltismo colon distal Relajación E. anal int. Recto Esfínter anal ext. Esfínter anal int. X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

R. FUERTE PARASIMPÁTICO R. Fuerte Defecación PARASIMPÁTICO * * SNA R. FUERTE PARASIMPÁTICO MEDULAR S2-S4 Peristaltismo colon descendente - recto Relajación del Esfínter Anal Interno X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

Centro defecación Puente Distensión rectal (heces) **** R. Fuerte Defecación PARASIMPÁTICO Señales aferentes Corteza Tallo Médula S2-S4 Centro defecación Puente cerca c. micción SNA SNS Señales eferentes N. Pelvianos Aumento peristaltismo Colon descendente, sigmoides, recto Relajación E. anal int. Cierre glotis X par Contracción cara VII par Descenso diafragma N. Frénico Contracción pared abdominal Aumento presión intraabdominal Descenso suelo pélvico N. pudendo + Relajación voluntaria E. Anal externo Relajación m. puborrectal “pujo” DEFECACIÓN X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

** Control VOLUNTARIO (Corteza) Facilita la defecación o III. MOTILIDAD ** Reflejos defecación Control VOLUNTARIO (Corteza) Esfínter Anal Externo Facilita la defecación o Impide la defecación hasta el momento apropiado X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

Control VOLUNTARIO corteza III. MOTILIDAD ** Reflejos defecación Control VOLUNTARIO corteza Facilita defecación: Relaja Esfínter Anal Externo Relaja Elevador del Ano Contrae pared abdominal Inhibe defecación: Contrae Esfínter Anal Externo X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

Acción del elevador del ano III. MOTILIDAD Defecación Acción del elevador del ano (m. puborrectal) Continencia Incontinencia Músculo puborrectal contraído Angulo recto anal conservado Esfínter anal contraído Músculo puborrectal relajado Angulo recto anal perdido Esfínter anal relajado X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

Acción del elevador del ano III. MOTILIDAD Acción del elevador del ano Defecación Reposo Pujo m. pubo- rectal m. pubo- rectal Ángulo Anorectal Esf. Ext. Ángulo Anorectal Esf. Int. Descenso piso pélvico Músculo puborrectal contraído Angulo recto anal conservado Esfínter contraído Músculo puborrectal relajado Angulo anorectal perdido Esfínter relajado Adaptado de: Ganong. W. F. Review of Medical Physiology. 22th Ed. Lange, 2005. X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

** III. MOTILIDAD Defecación CONTROL VOLUNTARIO Presión Recto Esf. Int. Esf. Ext. Esf. Ext. Esf. Int. DISTENSIÓN DEL RECTO X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

* CONTROL VOLUNTARIO Presión en recto “me hice!” “no me dio tiempo!” III. MOTILIDAD Defecación * CONTROL VOLUNTARIO Presión en recto > 18 a <55 mm Hg > 55 mm Hg Se relajan esfínteres Se evacua el contenido DESEO DE EVACUAR “me hice!” “no me dio tiempo!” X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

Después… Las HECES son evacuadas El RECTO queda vacío III. MOTILIDAD Defecación Después… Las HECES son evacuadas El RECTO queda vacío Cesa la distensión Cesan los reflejos Todo vuelve al REPOSO X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

* DESPUÉS DE EVACUAR III. MOTILIDAD Defecación Relajación Recto 2. Cierre Canal Anal 3. Disminución Presión Intra-abdominal se abre glotis se relaja cara se relajan diafragma y musculatura abdominal 4. Constricción constrictor de piel del ano X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

Hacer consciente el proceso de evacuar III. MOTILIDAD Defecación Ejercicio: Hacer consciente el proceso de evacuar X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

Sí ¿Habrá defecación si no hay control voluntario? y… III. MOTILIDAD X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

** Incontinencia * Lesiones SNC “cambio de pañal” después del tetero Defecación automática No hay control voluntario Vaciamiento automático por: R. Defecación Local y/o R. Parasimpático Fuerte * Menores de 2 años por inmadurez corteza * Lesiones SNC Inicio por: R. Gastrocólico luego de ingesta R. Ortocólico al levantarse Mov. en masa Heces en recto R. defecación “cambio de pañal” después del tetero EVACUACIÓN X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

** Incontinencia Coma 1. 2. Pérdida del control voluntario de la Lesión de la cauda equina Pérdida del control voluntario de la defecación Sección Medular por arriba S2-S4 1. Transección medular 2. Transección cauda equina 3. Daño Esf. anal ext. 4. Inconsciencia 3. Trauma obstétrico Coma 4. Lesión esfínter anal externo X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

El contenido en el ano puede ser discriminado: Sólido, líquido o gas III. MOTILIDAD Expulsión de gas El contenido en el ano puede ser discriminado: Sólido, líquido o gas El control voluntario puede decidir cuándo evacuar el contenido La expulsión de gases tiene el mismo proceso de la defecación, excepto: NO HAY relajación del m. puborrectal X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

IV. HECES CARACTERÍSTICAS MICROBIOS INTESTINALES FERMENTACIÓN X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

COMPOSICIÓN AGUA 2/3 de los sólidos NO son de la dieta! sólidos IV. HECES COMPOSICIÓN Características 100-200 g masa alcalina con moco AGUA 75% 2/3 de los sólidos NO son de la dieta! CÉLULAS sólidos 1/3 Células descamadas 1/3 Microbios intestinales 1/3 Residuos no digeribles FIBRA 25% MICROBIOS FIBRA X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

*¿Por qué? Escala de Bristol heces humanas IV. HECES Tipo 1 y 2 Estreñimiento Tipo 3 y 4 Ideal La forma y consistencia de las heces dependen del tiempo en el colon *¿Por qué? Tipo 7 Diarrea Scand. J. Gastroenterol. 32 (9): 920–4, 1997 X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

¿A qué se debe el color heces del lactante? IV. HECES * Características COLOR Heces en RN Meconio Restos de c. epiteliales, bilis, liq. amniótico, moco. Es estéril, sin olor ¿Por qué no tiene olor? ¿A qué se debe el color heces del lactante? Amarillo verdosa por presencia de BILIS, Toma color marrón (bacterias) cuando aparece BILIRRUBINA con el tiempo X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

** Uff! COLOR OLOR COLOR OLOR IV. HECES Características BILIRRUBINA en intestino Bacterias Bacterias BILINAS BILINÓGENOS Reducción Oxidación COLOR OLOR Bacterias METABOLISMO PROTEÍNAS GASES Escatoles Indoles H2S Uff! OLOR X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

Microbios en el tracto gastrointestinal IV. HECES PENN MEDICiNE 2014 Spring 9-13 http://news.pennmedicine.org/inside/2014/07/microbiomics-the-next-big-thing.html X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

Premio Nobel Fisiología y Medicina 1958 ¿Qué es el microbioma humano? Un MICROBIOMA es "la comunidad ecológica de microorganismos comensales, simbióticos, y patogénicos que literalmente comparten el espacio de nuestro cuerpo" http://www.nature.com/news/microbiome-sequencing-offers-hope-for-diagnostics-1.10299 Descubrimiento de bacterias que pueden aparearse e intercambiar genes Joshua Lederberg Premio Nobel Fisiología y Medicina 1958 Biología Molecular Genética Microbial X. Páez. Facultad Medicina. ULA 2015

Microbiota Humano Microbioma Humano Comunidad particular de microbios que residen dentro y sobre el cuerpo humano que incluye: bacterias, archaeas, virus y microeucariotas Microbioma Humano Los genes que contienen el microbiota humano Gut check: exploring your microbioma University of Colorado en Boulder. Coursera 2014 X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

“Microbioma” vs “Microbiota” Términos muy usados como sinónimos. Sin embargo, se hace diferencia: Microbiota para describir los microorganismos que residen en un nicho ambiental Microbioma para describir los genomas colectivos de microorganismos que residen en un nicho ambiental. Metagenoma para describir colección de genes microbianos en un ambiente particular que pueden o no estar asociados a un huésped X. Páez. Facultad Medicina. ULA 2015

Microbioma Humano Definición ecológica El ecosistema compuesto de microorganismos dentro y sobre el cuerpo humano La colección de microbios que vive en el habitat humano. Human Microbiome FAQ American Academy of Microbiology. 2013 Microbioma Humano como un nuevo SUPERÓRGANO con gran rango de actividad metabólica X. Páez. Facultad Medicina. ULA 2015

in artículos científicos “Microbiome” in artículos científicos PubMed online Noviembre 28, 2015 10:42AM ¡¡Microbiome aparecen en 20719 artículos!! Microbiota en 18174 Gut microbiome en 7576 artículos Gut microbiota 6836 Nº de Artículos Años Adaptado de:The human microbiome and the media confusion. SITN Feb 2, 2015. http://sitn.hms.harvard.edu/flash/2015/the-human-microbiome-and-media-confusion/ X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

Microbiota Microbiota Microbiota IV. HECES Microbiota Intestinal Microbiota * Contenido * Funciones Microbiota Microbiota X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

Microbiota Intestinal IV. HECES Microbios Intestinales Microbiota Microorganismos que típicamente habitan un órgano o parte del cuerpo; flora, ahora en desuso Microorganismos que viven dentro de una región particular http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/microbiota Microbiota Intestinal Microorganismos que típicamente habitan el tracto gastrointestinal E. coli X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

El árbol de la vida EUCARIOTAS BACTERIAS ARCHEAS VIRUS Microbios Intestinales El árbol de la vida EUCARIOTAS BACTERIAS ARCHEAS VIRUS

Microbioma Intestinal Colección de genes del microbiota que supera en gran número a nuestros genes 99% beneficiosas 1% patogénicas Life 2014, 4(2), 250-266; doi:10.3390/life4020250 X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

*** MICROBIOTA INTESTINAL MICROBIOMA INTESTINAL Microbiota Vs. IV. HECES *** Microbiota Vs. Microbioma MICROBIOTA INTESTINAL Un órgano dentro de un órgano del huesped! “METABOLOMA” * Cerca de 100 trillones de organismos * 10 veces más que todas nuestras células somáticas y germinales * 100 veces más material genético que genes de nuestro genoma! * Relación MUTUAL con el huésped!! MICROBIOMA INTESTINAL Los genes del microbiota Science 307 25 March 2005 X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

¡800 especies!!! MICROBIOTA INTESTINAL Escherichia coli IV. HECES MICROBIOTA INTESTINAL Bacterias Intestinales ¡800 especies!!! Secuenciación rRNA 16S Escherichia coli Enterobacter aerogenes Bacteroides fragilis Bacilus gangrena gaseosa E. coli Predominan anaeróbicos Aeróbicos son 1/1000 de anaeróbicos Pertenecen a dos phylum dominantes: Bacteroidetes y Firmicutes X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

* CONTENIDO Microbios Bacterias Intestinales IV. HECES * Microbios Bacterias Intestinales 33% SÓLIDOS DE HECES CONTENIDO Intestino estéril al nacer Estómago 0-103/g pH 2-3 Yeyuno 0-104/g pH 6-7 Íleon 105-108/g pH >7.5 aeróbicas-anaeróbicas Colon 1010-1012/g pH 6.8-7.3 anaeróbicas E. coli X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

crecimiento bacteriano IV. HECES Bacterias Intestinales ** REGULACIÓN crecimiento bacteriano Estómago: pH ácido I. delgado: motilidad (S. Asa ciega) Válvula ileocecal: evita reflujo del ciego al íleon Moco e Inmunoglobulinas, criptidinas, defensinas: acción antibacteriana X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

*** Microbiota Intestinal Densidad Composición Factores intrínsecos Ácido gástrico 02 Motilidad Moco Secreciones GI Péptidos Antimicrob. Inmunidad (IgA secretora) Factores extrínsecos Dieta pre y probióticos PPIs, Bloq. H2 Antibióticos Prokinéticos Laxantes Opiodes AINES Estómago Intestino delgado Facultativos anaeróbicos Colon Anaeróbicos estrictos Intestinal Microbiota in functional bowel disorders: a Rome foundation report http://minibypass.us/2012/11/19/intestinal-microbiota-in-functional-bowel-disorders-a-rome-foundation-report/ X. Páez. Facultad Medicina. ULA 2015

*** Funciones del microbiota intestinal humano Defensa del hospedero contra patógenos y toxinas Desarrollo y mantenimiento del sistema inmune intestinal III. Apoyo de la digestión por suplir la capacidad enzimática SC Bischoff et al. Intestinal permeability. A new target for disease prevention and therapy BMC Gastroenterol 2014: 14 (189) online Nov 2014

**** Funciones Microbiota Intestinal Inmunidad y defensa Ayuda a combatir agresiones de otros microorganismos manteniendo integridad de la mucosa intestinal, previene colonización de patógenos Entrena, regula el S. Inmune y realiza efecto de barrera Digestión y metabolismo Ayuda a digerir comidas que no podemos digerir Ayuda a producir vitaminas B y K Microbiota sano y balanceado Clave para adecuada función digestiva y comunicación con TGI y con órganos y sistemas distantes X. Páez. Facultad Medicina. ULA 2015

Funciones Estructurales *** Funciones Microbiota Intestinal Funciones Estructurales Desarrollo sistema inmune Fortificación de la barrera Apretamiento de uniones estrechas Inducción de IgA Funciones Metabólicas Síntesis de vitaminas Fermentación de residuos no digeribles de dieta y moco Control de diferenciación y proliferación epitelial Metab. de carcinógenos de la dieta Ahorro de energía Funciones Protectoras Producción de factores antimicrobiales Desplazamiento de patógenos Competencia de nutrientes Competencia de receptores Las bacterias comensales ejercen una serie de efectos protectores, estructurales y metabólicos sobre la mucosa intestinal S. Grenham et al. Brain–gut–microbe communication in health and disease. Front. Physiol., 07 December 2011 | doi: 10.3389/fphys.2011.00094 X. Páez. Facultad Medicina. ULA 2015

*** Relaciones Barrera, Permeabilidad Intestinal y Microbiota La barrera externa física e interna inmune permite permeabilidad adecuada Es regulador de las proteínas de la barrera (epitelio y uniones estrechas) Microbioma Intestinal Inmunología Mucosa La mucosa intestinal permite: Coexistencia pacífica con simbiontes sin producir inflamación Respuesta defensiva e inflamatoria a patógenos SC Bischoff et al. Intestinal permeability. A new target for disease prevention and therapy BMC Gastroenterol 2014: 14 (189) online Nov 2014 X. Páez. Facultad Medicina. ULA 2015

Elementos celulares y químicos Barrera Intestinal Elementos celulares y químicos Luz α defensinas lisozima sIgA β defensinas Reg 3 protein microbio moco Uniones estrechas Epitelio Enterocito C. Paneth C. Caliciforme Linfocito intraepitelial sIgA C. Dendrítica Lámina propia C. Plasmática Macrófago SC Bischoff et al. Intestinal permeability. A new target for disease prevention and therapy BMC Gastroenterol 2014: 14 (189) online Nov X. Páez. Facultad Medicina. ULA 2015

Inmunología en la mucosa intestinal Bacterias en el intestino Inmunología en la mucosa intestinal http://www.gutmicrobiotawatch.org/immunology-in-the-gut-mucosa-a-video-animation-from-nature/ X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

*** Relación Inmunidad y Microbiota intestinales Equilibrio inmune Simbiontes Tienen funciones de promover la salud Comensales No causan beneficio ni perjuicio Desequilibrio inmune patógenos Patobiontes Tienen potencial de inducir patología Las respuestas inflamatorias en IBD están dirigidas hacia los patobiontes Disregulación inmune asociada con disbiosis del microbiota The gut microbiota shapes intestinal immune response during health and disease PPT 2010 Hannover Medical School X. Páez. Facultad Medicina. ULA 2015

** Disbiosis Relación del Microbioma Intestinal con Salud y Enfermedad en TGI y órganos – sistemas distantes Edad Embarazo Nacimiento Lactancia Ejercicio Dieta Higiene Obesidad Resistencia a Insulina Diabetes Esteatosis hepática no alcohólica Cáncer Inflamación Enf. Inflamatoria Intestinal Enf. Celíaca Enf. Cardiovascular Asma, artritis Ansiedad Autismo Etc. « Somos lo que comemos» Disbiosis X. Páez. Facultad Medicina. ULA 2015

FUNCIONES MICROBIOTA “In my work as a neurologist, I’ve discovered that no other system in the body is more sensitive to changes in gut bacteria than the central nervous system.” David Perlmutter Neurólogo Healthy brain, healthy gut. Experience Life, septiembre 2015 "Lower gut microbial diversity can now be added as a new risk factor for heart disease" Jingyuan Fu University Medical Center Groningen Gut Microbes Associated With HDL, Triglycerides, and BMI. Medscape. Sep 11, 2015. X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

**** FUNCIONES MICROBIOTA Canales de comunicación bidireccional entre el microbioma intestinal, el intestino y el cerebro. Señales endocrinas, neuroendocrinas y relacionadas con inflamación, generadas por el microbiota intestinal y células especializadas dentro del intestino pueden afectar el cerebro. A su vez, el cerebro puede influir la composición y función microbial vía mecanismos neurales y endocrinos Comunicación sistémica Eje HPA NT Metabolitos bacterianos Citokinas Comunicación neural vagal y simpática Mayer et al. Gut microbes and the brain: paradigm shift in neuroscience. J. Neurosci., November 12, 2014; 34:15490 –15496 X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

* *** Bacterias Intestinales FUNCIONES METABÓLICAS Color y olor heces IV. HECES Bacterias Intestinales FUNCIONES METABÓLICAS Color y olor heces FERMENTACIÓN Carbohidratos Degradación disacáridos Decarboxilación aminas Formación NH3 Síntesis Vitaminas B12, K Degradación Sales Biliares Desconjugación esteroides sexuales X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

*** Fermentación ¡NO HAY células colónicas que produzcan ENZIMAS IV. HECES *** Bacterias Intestinales Fermentación “Digestión anaeróbica del contenido intestinal, carbohidratos y algo de proteínas, realizada en el colon por enzimas microbianas” ¡NO HAY células colónicas que produzcan ENZIMAS digestivas! X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

** Bacterias Intestinales Microbiota Secreción salival intestinal IV. HECES Bacterias Intestinales Secreción salival Secreción pancreática Microbiota intestinal X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

** Aumento volumen heces CELULOSA* IV. HECES Características Polisacáridos No almidones Insolubles No digeribles CELULOSA* Aumento volumen heces Distensión tracto intestinal Aumento peristaltismo Aumento tránsito HECES MEJOR FORMADAS Y EVACUADAS FRECUENTEMENTE FIBRA DE LA DIETA Frutas, legumbres, cereales * Laxantes de fibra X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

**** Fermentación Aminoácidos Almidones resistentes CELULOSA a amilasa IV. HECES **** Fermentación Bacterias Intestinales Aminoácidos Almidones resistentes a amilasa CELULOSA Celulasa bacteriana Enzimas bacterianas Ácidos Grasos Cad. CORTA Ácido LÁCTICO Gases CH4 H2 CO2 X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

* * Absorción por difusión Ácidos GRASOS Cadena Corta Bacterias Fermentación Ácidos GRASOS Cadena Corta Ac. Acético Ac. Butírico Ac. Propiónico Absorción por difusión Principal fuente energética en herbívoros X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

* * Fermentación Ácidos grasos cadena CORTA 2-4 at. C Hidrosolubles Ac. acético Ac. propiónico Ac. butírico Ácidos grasos cadena CORTA 2-4 at. C VOLÁTILES Hidrosolubles Vía paracelular Sangre vía porta al hígado Aunque son ácidos grasos no van a la linfa X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

** NH3 Tratamiento: Encefalopatía hepática NH3 Bacterias Proteínas aminoácidos ** Fermentación Bacterias colónicas NH3 Hígado Urea Riñón Eliminación NH3 Tratamiento: Laxante osmótico lactulosa elimina la carga proteica en el colon SNC Encefalopatía hepática X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

*** Prebióticos Probióticos Simbióticos ¡Son comida para bacterias! IV. HECES *** Prebióticos Probióticos ¡Son comida para bacterias! Solo son metabolizadas por bacterias intestinales y no por el hospedero humano Simbióticos ¡Son bacterias vivas! Son cultivos bacterianos activos Son combinaciones de prebióticos y probióticos The human microbiome and the media confusion. SITN Feb 2, 2015. http://sitn.hms.harvard.edu/flash/2015/the-human-microbiome-and-media-confusion/ X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

** PREBIÓTICOS Frijoles, cambures, papas, FIBRA DE LA DIETA ** PREBIÓTICOS Almidones resistentes a amilasa “Uno de los principales progresos en el conocimiento de la importancia de los carbohidratos en la salud en los últimos 30 años ha sido el descubrimiento de los almidones resistentes” UN - OMS Frijoles, cambures, papas, lentejas, cebada, pan integral X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

* PREBIÓTICOS Almidones resistentes a amilasa FIBRA DE LA DIETA PREBIÓTICOS Almidones resistentes a amilasa Balance peso Balance glucosa Salud colon * Su fermentación produce ácidos grasos cadena corta USO: Rehidratación oral, Ayuda a absorción Na+ en colon Comida no digerible, fibras solubles, oligosacáridos, aumentan actividad y número de bacterias intestinales beneficiosas Mejoran digestión y refuerzan sistema inmune Fructo-oligosacáridos FOS: comida para las bacterias amigas… X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

Bacterias y hongos patógenos ** IV. HECES Bacterias PROBIÓTICOS Bacterias y hongos patógenos Ej. Cándida albicans Bacterias amigas Probióticos diseñados Bacterias enemigas Bacterias beneficiosas a la salud por proteger al cuerpo de patógenos o por ayudar a la recuperación luego de enfermedad http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/probiotics http://www.nature.com/nrmicro/journal/v4/n3/fig_tab/nrmicro1349_F1.html X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2014 ULA

PROBIÓTICOS Disminuyen enlace a patógenos o toxinas Enlace de patógenos IV. HECES Probióticos Sust. Antibact. PROBIÓTICOS Patógenos Bacterias amigas Integridad barrera Inmunidad innata Disminuyen enlace a patógenos o toxinas Aumentan integridad barrera Aumentan inmunidad innata Disminuyen citokinas inflamatorias Supervivencia HSP Mucinas Defensinas http://www.probiotics-for-health.com/using-probiotics.html X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

PROBIÓTICOS Uso Probióticos IV. HECES Bacterias amigas Preventivo Coadyuvante http://wedharma.com/wp-content/uploads/2010/01/rjo0680l.jpg X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

* Yogurt Yogurt PROBIÓTICOS Uso Probióticos Bacterias amigas Suplementos dietéticos con microrganismos vivos (bacterias, levaduras) que en cantidades adecuadas dan beneficio al huésped. Generalmente lactobacillum y bifidobacterium lactobacilum Uso Probióticos Preventivo Coadyuvante bifidobacterium Yogurt X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

el hombre y los microorganismos IV. HECES Bacterias ** Relación MUTUAL entre el hombre y los microorganismos que viven en el colon MUTUO BENEFICIO X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

ELIMINACIÓN INNECESARIA MICROBIOTA INTESTINAL *** IV. HECES Bacterias EVITAR ELIMINACIÓN INNECESARIA DEL MICROBIOTA INTESTINAL HACER USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS!!! “Ojo” X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

Clostridium difficile IV. HECES Bacterias Clostridium difficile Problema actual en hospitales en pacientes que reciben antibióticos amplio espectro Diarrea Pseudocolitis membranosa Tratamiento: * Bacterioterapia fecal –Probióticos- * Transfusión fecal 2014 X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

**** Color/consistencia/pH/osmolaridad IV. HECES **** Color/consistencia/pH/osmolaridad Blanco = ausencia de bilis “acolia” Negro/borra de café = hemorragia superior Negro = por drogas Ej. PeptoBismol Rojo = hemorragia inferior Fluidas o duras = diarrea, estreñimiento Moco = inflamación pH: ácido o alcalino = bacterias, pérdida HCO3- Gap osmolar fecal: diarrea secretora u osmótica Presencia de grasa = malabsorción Parásitos, huevos etc. = parasitosis Examen de heces X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

*** V. GASES INTESTINALES Producción: 500-1500 ml/día Absorción: 300-1100 ml/día Eliminación: 200-600 ml/día 1000 ml 600 ml 400 ml X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

* Origen Gases generados in situ Aire deglutido V. GASES INTESTINALES Origen Aire deglutido Se eructa la mayor parte 2. Gases difundidos N2 y O2 sangre Gases generados in situ CO2 en duodeno, se expulsa por pulmones Productos de fermentación * “Explosiones en el colon” Al hacer electrocauterizaciones cuando se usaba manitol como laxante Manitol fermentado por bacterias produce: H2 y CH4 gases explosivos Ac.Sulfhídrico Escatoles Indoles Mercaptanos CH4 H2 CO2 H2S X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

** Composición 99% SIN OLOR 1% OLOR!!! V. GASES INTESTINALES N2 65% N2 H2 20% CO2 10% CH4 3% O2 2% 99% SIN OLOR N2 O2 CO2 CH4 H2 No bacterianos K. M. Barrett. Gastrointestinal Physiology. Lange Physiology Series. McGraw-Hill, 2006. Trazas malolientes Si hay infección o inflamación por bacterias fermentadoras, habrá más gas maloliente 1% OLOR!!! H2S Escatoles Indoles Mercaptanos “huevos descompuestos” Olor añadido al gas doméstico X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

*** Flatulencia V. GASES El plato de caraotas… (celulosa) Ingesta “granos” Ruidos!! Distensión Abdominal!! Ruidos!! Borborigmos X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

The gut: the inner tube of life. Science 307 (5717), marzo 25, 2005 TEMA 12 COLON ABSORCIÓN SECRECIÓN MOTILIDAD HECES GASES INTESTINALES ALTERACIONES The gut: the inner tube of life. Science 307 (5717), marzo 25, 2005 X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2014 ULA

VI. ALTERACIONES Tránsito Constipación- diarrea OTROS Síndrome Asa ciega Colectomía X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

ESTREÑIMIENTO Tránsito lento heces duras DIARREA Tránsito rápido VI. ALTERACIONES Tránsito ESTREÑIMIENTO Tránsito lento heces duras DIARREA Tránsito rápido heces fluidas X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

Supresión de la urgencia VI. ALTERACIONES Tránsito Estreñimiento Dieta: poca fibra Supresión de la urgencia Inactividad Medicamentos anticolinérgicos, simpáticomiméticos, opioides antiácidos: calcio, aluminio, Otros: hierro, bario “No hay tiempo” Atonía por edad X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

Tránsito Estreñimiento Obstrucción Tumor Alteraciones ano VI. ALTERACIONES Tránsito Estreñimiento Obstrucción Tumor * Segmento aganglionar (caso Megan) Alteraciones ano Abscesos, fístulas, Hemorroides Enf. Sistémicas Diabetes, Parkinson (SNA) Lesiones ano Tumor maligno X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

Megacolon Agangliónico ** VI. ALTERACIONES Tránsito Megacolon Agangliónico Enf. Hirschsprüng Estreñimiento Caso Megan * Niños * Evacuaciones 2-3 semanas * Colitis frecuentes * Rx megacolon Mega colon BIOPSIA Segmento aganglionar Plexos mientéricos escasos o ausentes No hay VIP, Sust. P Obstrucción por segmento aganglionar que no se relaja X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

Megacolon agangliónico Tránsito VI. ALTERACIONES Megacolon agangliónico Tránsito Estreñimiento Normal Megacolon L. Wilson-Pauwels, P.A. Stewart, E.J. Akesson. Autonomic Nerves. B.C. Decker Inc. Hamilton, 1997. X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

Tratamiento quirúrgico: resección del segmento anormal VI. ALTERACIONES Tránsito Megacolon agangliónico Estreñimiento Megacolon Megacolon Tratamiento quirúrgico: resección del segmento anormal X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

Megacolon Agangliónico * VI. ALTERACIONES Megacolon Agangliónico Estreñimiento * Defecto del desarrollo Mutación gen receptor B de endotelinas Las endotelinas ET3 actúan sobre receptores para migración de células de la cresta neural Ratones SIN receptores ET desarrollan megacolon!! Descubrimiento “serendipitoso” en estudio de hipertensión arterial (M. Yanagisawa et al. PNAS 1996) Defecto en la migración de neuronas Entéricas? Defecto en su supervivencia?? Mutaciones en: Factores de crecimiento derivados de glia Endotelina o receptores X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

Fallas en migración: MEGACOLON VI. ALTERACIONES0 Tránsito ¿ De dónde vienen las neuronas entéricas? Estreñimiento Migración Diferenciación Acción de factores tróficos Fallas en migración: MEGACOLON AGANGLIÓNICO Nature Reviews Neuroscience 8, 466-479, 2007 X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

Am.J. Gastroenterology 100: 232-242, 2005 VI. ALTERACIONES * Tránsito MITOS SOBRE ESTREÑIMIENTO Estreñimiento Hay poca evidencia que apoye: El perjuicio del abuso de laxantes El aumento de ingesta de fluidos y fibra en el tratamiento de estreñimiento crónico AGUA Leche Magnesia * Hay que pensar más en: alteraciones de péptidos GI! Ej. aumento de péptidos inhibidores disminución de péptidos o aminas que estimulan peristaltismo ¡Conceptos equivocados! Uso de fibra Laxantes Am.J. Gastroenterology 100: 232-242, 2005 X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

* Tratar la causa Agudo Crónico Ojo! Uso de opioides para tratar VI. ALTERACIONES * Tratar la causa Tránsito Estreñimiento Agudo Enemas sol. Salina Catárticos Crónico Fibra en la dieta Laxantes osmóticos Uso de serotonérgicos Antagonistas de opiáceos Ojo! Uso de opioides para tratar dolor crónico causa un problema de motilidad. Dar laxantes que estimulen peristaltismo Drogas Tegaserod Agonista parcial de receptores 5-HT4 Estimula motilidad * Efectos adversos cardiovasculares Drogas en prueba Agonistas de guanilato ciclasa Activador selectivo de canal de Cloro!!! Lubiprostone X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

** Catártico Fibra Aumento Osmótico peristaltismo Laxantes Tránsito Estreñimiento Fibra Laxantes Dan volumen a las heces Aumento de secreción Cáscara sagrada Aumento peristaltismo Osmótico Sorbitol Lactulosa Aumento de agua “Fleet”: fosfatos de sodio enema de sales Tránsito Frecuencia evacuaciones X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

** OSMÓTICA Tránsito Diarrea Déficit de lactasa Pérdida de partículas VI. ALTERACIONES ** Tránsito Diarrea OSMÓTICA Osmótica Secretora Infecciosa Inflamatoria Otras: Alérgica Endocrina Mecánica Psicógena Drogas Déficit de lactasa Evacuaciones sin productos patológicos pH ácido (ac. láctico) Pérdida de partículas osmóticamente activas No electrolitos Diarrea osmótica: GAP osmolar fecal >100 mOsm X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

* * SECRETORA Gran pérdida agua y electrolitos VI. ALTERACIONES * * Motivo de consulta frecuente… Tránsito Diarrea SECRETORA Osmótica Secretora Infecciosa Inflamatoria Otras: Alérgica Endocrina Mecánica Psicógena Drogas Vibrio cholerae Diarrea del Viajero Evacuaciones gran volumen sin productos patológicos pH alcalino (pérdida de HCO3- en heces) Hipopotasemia y acidosis metabólica Vibrio cholerae Gran pérdida agua y electrolitos Diarrea secretora: GAP osmolar fecal <50 mOsm/L X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

* * INFECCIOSA Infecciosa Motivo de consulta frecuente… Tránsito VI. ALTERACIONES * * Motivo de consulta frecuente… Tránsito Diarrea INFECCIOSA Osmótica Secretora Infecciosa Inflamatoria Otras: Alérgica Endocrina Mecánica Psicógena Drogas Ejs. Bacterias enteroinvasivas Amiba hystolitica Inflamatoria exudativa Aumento de secreción y motilidad por irritación de la mucosa Permite arrastre del agente infeccioso Evacuaciones de poco volumen Se pierde agua e iones Hay moco, sangre, exudado Shigella dysenteriae Alemania mayo-junio 2011 Brote de Shiga toxin-producing Escherichia coli en germinados de granos causo decenas de muertos X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

INFLAMATORIA Diarrea Defectos en la mucina del moco VI. ALTERACIONES Tránsito INFLAMATORIA Diarrea Defectos en la mucina del moco Tumor necrosis factor TNFa Citokinas (CK) crucial en la patogenia Diarrea poco volumen Inflamatoria exudativa, Con moco y sangre Osmótica Secretora Infecciosa Inflamatoria Otras: Alérgica Endocrina Mecánica Psicógena Drogas Colitis ulcerativa Enfermedad Crohn Mediadores inmunes aumentan secreción Cl- inhiben absorción Na+ y agua X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

Enf. Inflamatoria del colon Diarrea Inflamatoria Enf. Inflamatoria del colon Autoinmune CK: TNFa Daño en mucina del moco Aumento del peristaltismo Aumento de movimientos en masa Evacuaciones líquidas con moco, sangre y pocas heces X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

Enf. Inflamatorias Intestino VI. ALTERACIONES Enf. Inflamatorias Intestino Tránsito Diarrea Inflamatoria Colon normal Colitis ulcerativa Sólo afecta la capa mucosa c. mucosas Ausencia c. mucosas Distorsión criptas Abscesos Diarrea Inflamatoria Poco volumen Moco sangre X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

Colitis inflamatoria fulminante Diarrea Inflamatoria Colitis inflamatoria fulminante Swaminanth A., Feingold F. Fulminant ulcerative colitis. N Engl J Med 362; 7, 2010 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm0903348 X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

** Diarrea Otras: Alérgica: Intolerancia comidas, IgE VI. ALTERACIONES ** Tránsito Diarrea Otras: Alérgica: Intolerancia comidas, IgE Endocrina: S. Carcinoide, Vipidoma Mecánica: Tumores Psicógena: Aumento tono vagal Malabsorción: Esteatorrea Drogas: Colinérgicos o parasimpaticomiméticos X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

* * Diarrea Tratamiento racional Reponer pérdidas Tratar la causa Drogas Probióticos Drogas uso común Simpaticomiméticos Loperamida Imodium Agonista opioide inhibe motilidad Diarrea del viajero Defenoxilato – atropina Lomotil Inhibe motilidad Drogas nuevas Bloqueadores de Canales de Cl-… Clofelemer en ensayos clínicos en cólera en India ¡¡Transplante fecal !! Heces de sanos por vía endoscópica o vía oral en infección por C. difficile 2014 http://www.drugs.com/clinical_trials/crofelemer-first-class-anti-diarrheal-agent-positive-clinical-results-discussed-13th-annual-us-6990.html X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

Anemia megaloblástica Esteatorrea VI. ALTERACIONES Otras SÍNDROME ASA CIEGA Bolsas de Intestino Delgado (postcirugía) Estasis Proliferación bacteriana Consumo Vit B12 Consumo Sales Biliares Anemia megaloblástica Esteatorrea Test Lactulosa - Medición H2 en aliento Sobrecrecimiento bacteriano anaeróbico en I. delgado fermenta azúcares no absorbibles y se produce gas que es absorbido y expelido por pulmones Normal: > 2h tiempo boca-colon Crecimiento bacteriano: < 2h X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

El colon NO es esencial para la vida. COLECTOMIA El colon NO es esencial para la vida. Con aporte balanceado y hábitos, se puede llevar una vida normal X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

Finalmente… X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

24-48 hs Hemos estudiado los eventos… BOCA ANO COMIDA HECES X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

Función Digestiva Entrada Salida 24-48 hs X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

que toda su preparación Recuerden que toda su preparación es para poder SERVIR a sus PACIENTES La visita de la madre. Enrique Paternina 1892. X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

en el resto de su carrera !! ¡Mucho éxito para todos en este curso y en el resto de su carrera !! X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

“Cómo mejorar la práctica médica” Primero el paciente Electiva 3er año 2016… Preinscripción ficha pacap@ula.ve X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

Día Mundial de la Ética en Medicina 2016 18 septiembre X. Páez ULA 2015 E. Munch. Death in the sickroom. 1893