CONCEPTOS DE SGSSS Por Eliana Echeverri Sanchez

LEY 100/1993 La Ley 100 de 1993 establece la legislación de cuatro frentes generales: * El Sistema general de Pensiones, * El Sistema General de Seguridad Social en Salud( SGSSS) * El Sistema General de Riesgos Profesionales * Los servicios sociales complementarios.

SGSSS  El SGSSS es el Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia.  Los objetivos del Sistema General de Seguridad Social en Salud son regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso de toda la población al servicio en todos los niveles de atención.

E L RÉGIMEN CONTRIBUTIVO Un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al sistema general de seguridad social en salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización, individual y familiar, o un aporte económico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador.

E L RÉGIMEN SUBSIDIADO Es aquel en que se encuentran las personas sin capacidad de cotizar al Sistema por lo cual el Estado les proporciona los medios para su afiliación mediante los subsidios a la demanda.

EPS Entidad Promotora de Salud y es la encargada de promover la afiliación al sistema de seguridad social. Aquí no hay servicio médico, solo administrativo y comercial. Funciones: Afiliación y registro Recaudo de los aportes y girarlos al fosyga. Organizar y garantizar a sus afiliados la prestación de los servicios contemplados por el POS

EPS  Cuando se hace la afiliación, la persona tiene derecho a urgencias durante las cuatro primeras semanas, es decir, el primer mes. A partir del segundo mes, ya tiene derecho a pedir las citas médicas  Otro aspecto importante que debe considerarse a la hora de la afiliación es el ingreso de los beneficiarios a la EPS.  Padres  Esposa e hijos

Las EPS actúan en los dos regímenes de afiliación en el Sistema General de Seguridad Social en Salud : El régimen contributivo El régimen subsidiado. Algunas EPS tienen autorización para actuar en los dos regímenes citados.

IPS Las Instituciones prestadoras de salud (IPS) son los hospitales, clínicas, laboratorios, consultorios, etc. que prestan el servicio de salud. Pueden ser públicas o privadas. Para efectos de clasificación en niveles de complejidad y de atención se caracterizan según el tipo de servicios que habiliten y acreditan, es decir su capacidad instalada, tecnología y personal y según los procedimientos e intervenciones que están en capacidad de realizar.

POS El Plan Obligatorio de Salud,es el conjunto de servicios de atención en salud en Colombia, a los que tiene derecho un usuario, cuya finalidad es la protección de la salud, la prevención y curación de enfermedades, el suministro de medicamentos para el afiliado y su grupo familiar y está complementado con el reconocimiento de prestaciones económicas en caso de incapacidad por enfermedad general y licencia de maternidad.

C OBERTURA Programas de prevención de enfermedades. Atención de Urgencias de cualquier orden, es decir, necesidades que requieren atención inmediata. Consulta médica general y especializada en cualquiera de las áreas de la medicina.

C OBERTURA Consulta y tratamientos odontológicos (excluyendo ortodoncia, periodoncia y prótesis dental). Exámenes de laboratorio y Rayos X. Hospitalización y cirugía y procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos.

C OBERTURA Consulta médica en psicología, optometría y terapias. Medicamentos esenciales en su denominación genérica. Atención integral durante la maternidad, el parto y al recién nacido.

C OBERTURA  Atención con tratamientos de alto costo para enfermedades catastróficas que son aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su tratamiento. Se incluyen las siguientes:  Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer.

Diálisis para insuficiencia renal crónica, trasplante renal, de corazón, de médula ósea y trasplante de córnea. Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones. Tratamiento médico quirúrgico para el trauma mayor. Reemplazos articulares. Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y del sistema nervioso central. Terapia en unidad de cuidados intensivos. Tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénito.

MAPIPOS Manual de Actividades, Procedimientos e Intervenciones del Plan Obligatorio de Salud: Es la norma que contiene todas las actividades, procedimientos e intervenciones a que tienen derecho los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

E XCLUSIONES Y LIMITACIONES DEL POS  Cirugía estética con fines de embellecimiento.  Tratamientos nutricionales con fines estéticos.  Tratamientos para la infertilidad.  Tratamientos experimentales.  Tratamientos de reposos o del sueño.  Medias elásticas de soporte, corsés, fajas, sillas de ruedas, plantillas, zapatos ortopédicos y lentes de contacto.  Medicamentos no POS  Tratamiento de psicoterapia individual  Tratamiento de periodoncia, ortodoncia y prótesis.  Tratamiento de varices estéticos.

SOAT Póliza de seguro obligatorio S eguro obligatorio de accidentes de tránsito. Es un Seguro obligatorio para todos los vehículos automotores que transiten por el territorio colombiano, que ampara los daños corporales que se causen a las personas en accidentes de tránsito ya sean peatones, pasajeros o conductores.

SOAT ¿A Quién se Considera Víctima de un Accidente De Tránsito? A la persona que como consecuencia directa de un accidente de tránsito resulta con lesiones corporales. ¿Qué es un Accidente de Tránsito? Es un hecho ocasionado por un vehículo automotor en tránsito en una vía pública o privada con acceso al público y que causa un daño físico a una persona.

SOAT ¿Quiénes Están Obligados a Prestar Atención Médica a las Víctimas? Todos los hospitales y clínicas tanto públicas como privadas.

SOAT  Están obligados a prestarle atención médica en forma integral desde la atención inicial de urgencias hasta su rehabilitación final, así:  Atención de urgencias.  Hospitalización.  Suministro de material médico, quirúrgico, osteosíntesis, ortésis y prótesis.  Suministro de medicamentos.  Tratamiento y procedimientos quirúrgicos.  Servicios de diagnóstico.  Rehabilitación.

RIPS El Registro Individual de Prestaciones de Servicios de Salud – RIPS, es el conjunto de datos mínimos y básicos que el Sistema General de Seguridad Social en Salud requiere para los procesos de dirección, regulación y control, y como soporte de la venta de los servicios de salud.

R ÉGIMEN DE EXCEPCIÓN  Son aquellos trabajadores que no participan en el sistema general de salud, pues así lo define la ley, cuentan con su propio servicio de salud:  Miembros de las fuerzas armadas y de la policía nacional.  Personal civil del ministerio de defensa y de la policía nacional vinculado antes de la vigencia de la ley 100.  Miembros no remunerados de las corporaciones publicas.  Personal docente afiliado al magisterio  Servidores de ECOPETROL y sus pensionados

NIVELES DE ATENCION  Según la Resolución No de 1994 los servicios tienen niveles de responsabilidad y niveles de complejidad de la atención en salud.  Niveles de Responsabilidad de la atención en salud en Colombia:  NIVEL I Médico General y/o personal auxiliar, y otros profesionales de la salud  NIVEL II Médico General con Interconsulta, remisión, y/o asesoría de personal o recursos especializados.  NIVEL III Y IV Medico Especialista con la participación del médico general

NIVEL I Actividades de promoción y prevención, prestación de actividades del PAB, medicina y odontología general, laboratorio clínico e imagenologia de baja complejidad. Vacunación, Citología vaginal, planificación, y la suplementación de micronutrientes a menores de edad gestante.

N IVEL II Atención consulta medica, hospitalización y atención de urgencias, de especialidades básicas (ginecostetricia,pediatria, medicicna interna y cirugia) y algunas subespecialidades; atención de partos y cesareas de mediana complejidad,laboratorio e imagenologia de media complejidad, atencion odontológica general y especializada consultas de nutricion, Psicologia, optometria y terapias de apoyo para rehabilitacion funcional.

N IVEL III Consulta medica hospitalización y atención de urgencias de especialidades básicas y subespecialidades como : cardiología, neumología, cirugía general, ortopedia, oftalmología, cirugía plástica, entre otras; cuidado critico adulto, pediátrico y neonatal, atención de partos y cesáreas de ata complejidad, laboratorio e imagenlogia de alta complejidad, atención odontológica especializada, otros servicios y terapias de apoyo para rehabilitación funcional.

N IVEL IV  Énfasis en la investigación, docencia en salud, trasplantes y uso de tecnología de punta, garantizada de atención de las enfermedades ruinosas o catastróficas, se cubren cuando necesitan hospitalización o de forma ambulatoria. Estas enfermedades son:  Cáncer  SIDA  Quemaduras  Procedimientos quirúrgicos  Remplazo total o parcial de cadera o rodilla  Insuficiencia renal crónica

C UOTA MODERADORA Tiene por objeto regular la utilización de servicios de salud y estimular su buen uso, promoviendo en os afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por la EPS. Es recaudad por la EPS. Regimen subsidiado: no pagan. Régimen contributivo pagan los cotizantes y beneficiarios, cuando:

C UOTA MODERADORA Consulta medica, odontológica. Consulta medica por especialista. Formula de medicamentos ambulatorios Exámenes diagnósticos por laboratorio e imagenologia.

COPAGO  Corresponde a una parte de valor cubierto por el POS y tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema en el ambos régimen.  Es recaudad por la EPS  Régimen contributivo: cotizante no paga, los beneficiarios pagan en caso de hospitalización, procedimientos o tratamiento quirúrgico, con excepción de:  Servicios de promoción y prevención.  Control de atención materno infantil.  Control de enfermedades transmisibles o de programas especiales.  Enfermedades de alto costo.

C OPAGOS Régimen subsidiado: todos pagan, con excepción: Niños en el primer año de vida. Sisben 1 Población infantil abandonada Población indigente Población desplazada Población indígena Población desmovilizada Personas de la tercera edad en protección Población ROM

C UOTA DE RECUPERACIÓN Sirve para financiar parte del servicio de salud cuando este es suministrado por fuera de la red de servicios de la EPS o es un servicio no cubierto por el POS. Es recaudad por la IPS

T ARIFA PLENA  Es el pago que financia la totalidad del servicio de salud en la red pública.  Es recaudad por la IPS.