Áreas de mejora en el manejo de la Enfermedad renal crónica (ERC) Coordinación Primaria-Especializada 01

02 Dimensión del problema 44,4416,6738,8928,5735,71 50,1228,221,6845,4333,1421,43 34,4840,8224,730,5936,632,82 17,7243,9638,3214,3836,5549,07 6,7538,2954,955,6229,0465,34 2,5529,3268,132,4919,6577,86 0,9117,4381,661,0714,1784,76 0,379,7789,860,5610,3289,11 0,166,2493,610,255,15,194,64 < >90 < >90 Mujer Varón Grupo de edad individuosSaracho R, Martínez I. ASN.

03 Conocimiento de la ERC La ERC: sigilosa compañera eTFG >60 ml/min o proteinuria 5% eTFG ml/min 7,5% eTFG ml/min 50% Datos del periodo comprendido entre 1999 y 2006 The Message for World Kidney Day 2009 George L. Bakris, MD and Eberhard Ritz, MD on behalf of the World Committee* Kidney Day

04 Conocimiento de la ERC % pacientes con Crs normal y Ccr <50 ml/min Insuficiencia renal “oculta” por valoración de la función renal mediante creatina sérica

05 Matriz PDCA PLAN ACT DO CHECK

06 PLAN

07 Evitar la ERC en la población Evitar que el paciente con ERC llegue a diálisis Evitar que fallezca prematuramente por enfermedad cardiovascular (ECV) Objetivos

08 1. Enfermería 2. Médico de Atención Primaria (MAP) 3. Nefrólogo 4. Paciente Área de mejora Conocimiento de la labor de cada uno, pero también de la de los demás ¿Quién lo va a hacer?

09 Prevención de la ERC Tratar eficazmente las patologías causantes de ERC: HTA, DM, PNC (50% de pacientes que llegan a diálisis) Evitar deshidrataciones o actuar precozmente si se producen: rehidratar, suspender temporalmente antihipertensivos y diuréticos Diagnostico precoz de: – Uropatía obstructiva – Estenosis vascular Evitar nefrotoxicidad y iatrogenia: AINE, contrastes Utilizar fármacos nefroprotectores Área de mejora Sensibilizar a los profesionales de las patologías y situaciones que pueden desembocar en la ERC

10 Detección de la ERC Grupos de riesgo HTA, DM y >55 años ECV (AHA, JNC7) Enfermedades autoinmunes Infecciones del tracto urinario de repetición, litiasis Antecedentes familiares, FRA, reducción de masa renal Exposición a fármacos o condiciones químicas y medioambientales Bajo peso neonatal Nivel cultural bajo Área de mejora Conseguir que en todos los laboratorios clínicos se realice eFG y cociente albúmina/creatinina

11 DO

12 Derivación Primaria-Especializada ¿A quién se debe derivar a Nefrología? FG <30 ml/min FG <45 ml/min, si edad <70 años Si aumento de creatinina >1 mg en un mes o cociente albúmina/creatinina en muestra aislada de orina >500 mg/g Área de mejora Posibilidad de contacto con el nefrólogo de referencia: telefónica, correo electrónico, fax

13 Derivación Primaria-Especializada El paciente ha sido diagnosticado y se ha instaurado el tratamiento pertinente Se envía a su MAP para control: – Hasta la siguiente visita especializada – Definitivamente Área de mejora Informe clínico detallado Definir los parámetros a controlar: HTA, glucemia, lípidos, hemograma, perfil renal, PTH, etc. Definir rango de valores adecuados para el paciente Añadir pautas sobre posibles variaciones del tratamiento farmacológico

14 Seguimiento coordinado Área de mejora: Conocimiento Personal Labor que debe realizar cada uno Responsabilidad de cada uno Problemática con que se encuentra cada uno

15 Seguimiento coordinado A. Visitas del nefrólogo al centro de salud (CS) 1.Consultor Ventajas: conocimiento personal y de la problemática del MAP Desventajas: la información es parcial y no llega a todos los MAP

16 Seguimiento coordinado Visitas del nefrólogo al CS 2. Charlas y conferencias Ventajas: conocimiento personal Desventajas: la información es parcial y no siempre interesa por igual – No llega a todos los MAP – No hay buena intercomunicación – No se alcanza un conocimiento de la problemática del MAP

17 Seguimiento coordinado Visitas del nefrólogo al CS 3. Talleres Ventajas: conocimiento personal – Existe intercomunicación Desventajas: la información es parcial y no siempre interesa por igual – No llega a todos los MAP – No se alcanza un conocimiento de la problemática del MAP

18 Seguimiento coordinado B. Rotación de los MAP por la consulta/servicio de Nefrología Ventajas: situación ideal, ya que consigue todos los objetivos de conocimiento Dificultades: falta de sensibilidad de la Administración, que no proporciona sustitutos No todos los MAP pueden o desean la rotación

19 Organización para la difusión Rotación de uno o varios MAP por la consulta/servicio de Nefrología Aprendizaje de la dinámica en el manejo de la ERC Protocolos de diagnóstico de la ERC y de las patologías asociadas: anemia, osteodistrofia, riesgo cardiovascular Protocolos de tratamiento: dietético y farmacológico de la ERC y de las patologías asociadas, como anemia, osteodistrofia o riesgo cardiovascular Estrategias de seguimiento de los pacientes

20 Organización para la difusión Designación del o de los MAP que hayan rotado por la consulta de Nefrología como: Consultores para el resto de los MAP del CS en materia de Nefrología Divulgadores del conocimiento en su CS en materia de Nefrología Interlocutores habituales, sin detrimento del contacto directo de cada uno de los MAP del CS con el nefrólogo

21 Investigación conjunta Investigación especialmente en materia epidemiológica: – Prevención – Detección – Nefroprotección – Cardio-Vásculoprotección – Costes

22 CHECK

23 Valoración de objetivos Porcentaje de pacientes a los que se ha detectado la ERC comparado con estudios de prevalencia Adecuación de criterios de derivación Primaria-Especializada Adecuación de criterios de derivación Especializada-Primaria Control de parámetros en rango: lípidos, glucemia, presión arterial Porcentaje de pacientes que comienzan diálisis sin haber sido detectados previamente

24 Resultados Proporción de pacientes que comienzan diálisis sin detección previa 0% 5% 10% 15% 20% 25%

25 ACT

26 Medidas de reajuste Detección de fallos en los objetivos Detección de los puntos débiles Valoración de las causas del fallo Refuerzo de las debilidades

27 MUCHAS GRACIAS