HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS “Dr. CARLOS SÁENZ HERRERA” Centro de Ciencias Médicas de la CCSS

Dr. Genier G. Zúñiga Ortega Coordinador Cirugía Mayor Ambulatoria Hospital Nacional de Niños Cirugía Mayor Ambulatoria

Definición Es aquella cirugía MAYOR (anestesia general y equipo completo de SOP) realizada por especialistas que por complejidad y tiempo de cirugía permita al paciente, internarse, ser operado y egresar el mismo día siempre y cuando no existan contraindicaciones. Este paciente necesita un período de observación corto, que ya no amerita el internamiento usual.

Historia Se inició en Durante 5 años sólo se realizaron procedimientos menores. Nivel privado: cooperativas y clínicas. CCSS: Hospital México (1986). 1999: gineco-obstetricia, radiculografías. 2000: procedimientos más invasivos.

Hospital Nacional de Niños Cirugía general pediátrica. Odontología. Oftalmología. Otorrinolaringología. Gastroenterología, en algunas ocasiones. Cirugía reconstructiva. Ortopedia.

Ventajas Menor estancia intrahospitalaria. No exista separación del ambiente y de los padres por tiempo prolongado. Disminuir costos económicos. Mejor utilización del tiempo y recurso humano.

Ventajas Disminuye el tiempo de espera de la cirugía. Reduce el riesgo de infecciones contraídas en el Hospital. La recuperación del niño es más rápida en su casa. Proporciona mayor estabilidad al niño al no verse separado de su hogar.

Ventajas Le permite a los familiares permanecer junto al paciente durante su recuperación. Proporciona mayor estabilidad al niño al no verse separado de su hogar. Se imparten charlas individuales y colectivas acerca de la CMA a los padres o encargados del niño, mejorando la calidad de la atención y disminuyendo los riesgos de infección por desconocimiento. Reducción de costos hospitalarios, sin embargo, no todos los pacientes ni todos los procedimientos quirúrgicos pueden formar parte de un servicio de CMA.

Criterios de inclusión Mayor de 2 meses o 52 semanas post-concepción (4 meses en Tibás). Sano. Patología que no comprometa su riesgo anestésico. ASA 2: paciente con enfermedad sistémica, sin limitación funcional, compensada.

Criterios de inclusión Valoración previa por cardiología, neumología, neurología, hematología, inmunología, etc, según la patología del paciente. Vivir a una distancia no mayor de una hora del centro donde se realizará la cirugía. Coordinar con algún familiar, albergue o pensión, para quedarse en caso de vivir lejos.

Exámenes de laboratorio y gabinete Se solicitan en la Clínica Periférica 15 días antes de la cirugía. Hemoglobina mayor de 10g/dL en O.R.L. y odontología. Hemoglobina mayor de 8g/dL si cirugía no sangra y egresar con hierro y control en clínica periférica.

Exámenes de laboratorio y gabinete TP. TTP. Plaquetas. Para pacientes de O.R.L. o cirugía con riesgo de sangrado.

Procedimiento Paciente se programa en la Consulta Externa. Se presenta a Charla de Cirugía Ambulatoria en el Auditorio, Miércoles y Jueves 8:00 a.m. Se envía a Tibás o a Admisión HNN según sea el caso. Se interna el día indicado en la Solicitud de Hospitalización, en ayunas y con los resultados de los exámenes de sangre y documentos al día del seguro social.

Criterios de egreso del paciente Que cumpla con los 12 puntos de la evaluación del progreso post-cirugía: Conciente, orientado. Capaz de deambular. No dolor, no sangrado. Signos vitales dentro de los límites normales. No haya tenido historia post-complicación de la cirugía.

Factores fundamentales para una buena evolución

Selección del paciente y del procedimiento. Anestesia adecuada. Cirugía rápida, de calidad, que permita una de ambulación precoz. Rápida tolerancia, sin naúseas ni vómitos. Analgesia adecuada. Control para el alta y seguimiento postoperatorio.

Factores fundamentales para una buena evolución Control del Alta: Buen estado general. Signos vitales estables. Tolerancia líquidos. Ausencia de complicaciones mayores.

Factores fundamentales para una buena evolución Dolor controlable con medicación oral. Tratamiento mínimo por 48 horas. Recomendaciones escritas. No sangrado del área quirúrgica.

El hecho de que el procedimiento quirúrgico sea ambulatorio no significa que está exento de complicaciones.

COMPLICACIONES EN CMA Menor de 3.5%. Mayores: hemorragia, infección o agudización de enfermedad preexistente, dejar 24 horas hospitalizado. Menores: dolor de área quirúrgica, dolor de garganta, naúseas, vómitos, mareos, fiebre, hipotensión.

COMPLICACIONES EN CMA Hemorragia: La mayoría de la veces es mínima y cede con medidas locales. Sangrado es más post cirugía de O.R.L. Ejemplo: oAdenoidectomías. oAmigdalectomías. oSepto plastías.

COMPLICACIONES EN CMA Naúseas y vómitos : Dolor, hipotensión, opiáceos. Más que todo se da en procedimientos de estrabismo. Analgesia adecuada (AINES) Buena hidratación, soluciones endovenosas. Anestésicos adecuados. Antieméticos.

COMPLICACIONES EN CMA Fiebre: Varios días luego de la cirugía. Descartar infección de herida quirúrgica. Tratamiento oral por 48 horas mínimo.

COMPLICACIONES EN CMA Convulsiones: Este tipo de complicación se observa en pacientes con encefalopatía crónica no progresiva, independientemente del procedimiento quirúrgico que se le realize.

COMPLICACIONES EN CMA Espasmo Laríngeo : Complicación más temida de la extubación. Reflejo de defensa con respuesta exagerada al cierre de la glotis con contracción sostenida de todos los músculos constrictores de la laringe, sin que genere tos efectiva, con insuficiencia respiratoria o apnea. 8 a 17 /1000 anestesias. Edema subglótico post extubación 1-6%. Puede ocurrir incluso en la inducción, previo a la extubación, o luego de ella. Más frecuente en menores de 3 años.

COMPLICACIONES EN CMA Espasmo Laríngeo : Superficialización del plano anestésico. Movimientos de la cabeza con el TET. Presencia de saliva, sangre, secreciones o vómito. Maniobras de aspiración con sonda. Presencia de IVRS. Acompañado de esfuerzo tóracoabdominal, taquicardia, aumento PA al inicio, seguido de hipoxia, hipercapnia, hipotensión y bradicardia, para luego ceder y permitir la adecuada ventilación revirtiendo todos los síntomas, o empeorar y ameritar reintubación.

COMPLICACIONES EN CMA Estridor : Generalmente autolimitado y resuelve con medidas generales. 5-15% Más frecuente en S. Down, quemados, post trauma.

COMPLICACIONES EN CMA Edema Glótico post extubación : 1-6-%, en menores de 3 años. Intubación traumática. Tubo grande. Cirugía de cabeza y cuello. Produce estridor y retracción torácica, llanto disfónico y tos crupal. En la primera hora con un pico 4-6-horas después. Tratamiento: O 2, adrenalina nebulizada, esteroides IV, reintubación.

COMPLICACIONES EN CMA Injuria laringea por intubación : Factores de Riesgo: Duración de la intubación. Tamaño del tubo endotraqueal. Presencia concomitante de sonda nasogástrica. Edad del paciente. Presión del balón del tubo. Número de reintubaciones.

COMPLICACIONES EN CMA Injuria Laríngea por Intubación: Factores contributorios: Laringe anormal. Trauma sostenido en una intubación de emergencia. Alteración del mecanismo de transporte mucociliar. Reflujo gatroesofágico. Infección bacteriana. Enfermedades agudas o crónicas concomitantes.

COMPLICACIONES EN CMA EDEMA LARINGEO

Escalar es como la vida misma, existen golpes duros e intensas emociones, al ascender hacia una meta lo que más satisfacción nos da es el superarnos constantemente y el estar dando nuestro mejor esfuerzo… Todo tenemos nuestro propio Everest que escalar; algunos han tenido la suerte de escalar y otros se afanan constantemente por lograrlo, lo más importante es perseverar.