Center for Motility and Functional Gastrointestinal Disorders Gastroparesis Leonel Rodriguez MD, MS Center for Motility and Functional Gastrointestinal Disorders

AGENDA Función Gástrica Normal Definición Epidemiología Evaluación Manejo Pronóstico

Función Normal Fondo Antro Triturar solidos a <1 mm y vacía al intestino Regulado intrínsecamente (marcapaso gástrico) Ondas peristálticas recurrentes a 3 cpm Poca distensibilidad Acomodar Regulado por vago (óxido nítrico y acetilcolina) No actividad basal Alta distensibilidad

Gastroparesis Definición Síntomas (nausea, vómito, dolor abdominal, saciedad prematura, presión abdominal, anorexia) asociados a vaciamiento gástrico retardado evaluado por un examen formal con comida solida con ausencia de obstrucción mecánica

Gastroparesis Epidemiología: Síntomas Curso clínico es insidioso Acomodación gástrica: saciedad prematura, nausea y vómito temprano Gastroparesis: nausea, dolor abdominal y vómito tardío

Gastroparesis Epidemiología n Edad X (y) Sexo (% F) Duración Síntomas (y) Seguimiento (m) VG Líquidos X% VG Solidos X% GRUPOS ETAREOS Infantes 36 0.6 39 0.4 +/- 0.3 16.7 +/- 9.2 28 35 Escolares 109 6.7 48 1.3 +/- 1.7 22.1 +/-17.4 29 18.5 Adolescentes 85 15.8 77 1.4 +/- 1.7 25 +/- 20 23 Todas Edades 230 9.1 57 1.2 +/- 1.6 22.1 +/- 17.4 30 20 Comorbilidades GP Post-infecciosa 42 9.3 0.8 +/- 1.2 12 +/- 8 33.5 Dis. Mitocondrial 18 9.9 72 2.9 +/- 2.5 31 +/- 15 32.5 31 Diabetes Mellitus 5 13.2 60 2.2 +/- 2.3 29 +/- 17.8 22 Rodriguez L et al. JPGN 2012

Gastroparesis Epidemiología Rodriguez L et al. JPGN 2012

Gastroparesis Etiología Causas conocidas: Sistémicas: Diabetes, PIC, distrofias musculares, enf metabólicas Infecciosas: Rotavirus, EBV, CMV, HZV, Inf A Drogas: Narcóticos, anticolinérgicos, B-agonistas, TCA Otras: Embarazo, prematuros, isquemia, post-quirúrgica GP Post-infecciosa en niños 11 niños (8 rotavirus +) con retraso en el vaciamiento gástrico en 10 evaluados e hipomotilidad antral en manometría antroduodenal en 10 Todos se recuperaron en 6 a 24 meses Sigurddson L et al. J Pediatr. 1997 Nov;131(5):751-4

Gastroparesis Fisiopatología Mecanismos Actividad mioléctrica anormal (neuropatia) Motilidad gástrica anormal (miopatia) Efectos Acomodación gástrica anormal Disminución de contracciones del estómago Coordinación anormal: estómago/píloro/duodeno Combinación

Gastroparesis Evaluación Transito Gastroduodenal Medicina Nuclear Otros: test de aliento, US y SmartPill Actividad Mioeléctrica Electrogastrograma Motilidad Gastroduodenal Manometría Antroduodenal

Gastroparesis Evaluación: MN en adultos Comida prueba: sándwich de 2 huevos marcados con 500 microCi de Tecnecio 99m sulfuro coloide y 300 ml de agua Imágenes: 0, 60, 120 y 240 minutos Valores normales: <90% retención en 1h <60% en 2h <10% en 4h Tougas G, et al. Am J Gastroenterol 2000; 95:1456–62

Gastroparesis Evaluación: NM en niños Solidos: Tecnecio 99m sulfuro coloide Sándwich: 2 huevos, mantequilla de maní con mermelada, pancakes, avena Líquidos: Indio Agua, leche, jugo de naranja o manzana Imágenes: 0, 60 y 90 minutos Valores Normales: ???? Cada centro genere sus valores de referencia Mayoría usan >50 o >60% retención en 1h

Gastroparesis Evaluación: NM en niños Variable Control group (11) Patient group (10) T50 (min) 78 (62-110) 100 (78-173) Lag phase (min) 21 (9-47) 34 (20-68) CorrT50 (T50-lag) 53 (44-76) 62 (48-105) Emptying (%/hour) 46 (31-55) 40 (23-50) Retention 60min (%) 63 (47-82) 75 (63-97 Retention 90min (%) 40 (26-66) 56 (42-83) Montgomery M, et al. J Ped Surg 1998;(3):476-480 Todos los niños con retención >90% a 1h tuvieron >10% de retención a las 4h Chogle A. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013 Apr;56(4):439-42

Gastroparesis Evaluación: Test de aliento No-invasivo y no radioactivo Buena correlación con MN en niños con gastroparesis y útil para diferenciarlos de controles sanos Gatti C et al. J Pediatr Surg, 2000. 35(1): p. 62-5 Braden B et al. Dig Liver Dis, 2004. 36(4): p. 260-4 Adultos con Diabetes: diferencia vaciamiento normal de anormal por MN Lee, J.S., et al. Am J Gastroenterol, 2000. 95(10): p. 2751-61

Gastroparesis Evaluación: Ultrasonido Tiempo área/volumen antral regresa al nivel basal Buena correlación con MN en niños Gomes, H et al. Pediatr Radiol, 2003. 33(8): p. 522-9 No-invasivo, no radiación, disponible, costo Limitaciones: confiable solo para líquidos, metodologías no estandarizadas, requiere experiencia, depende de operador, obesidad y aire afectan el test

Gastroparesis Evaluación: SmartPill Capsula de motilidad tiene 3 sensores: Presión (contractilidad), pH (transito) y temperatura (excreción) Transito gástrico, intestinal y colónico Beneficios: ambulatorio, tránsito y presión, no depende de operador Limitaciones: costo, disponibilidad, experiencia, retención de la capsula Correlaciona con medicina nuclear y discrimina sujetos normales de GP diabética

Gastroparesis Evaluación: SmartPill Estudio Normal Rodriguez L. Pediatric Neurogastroenterology: Gastrointestinal Motility and Functional Disorders in Children. Springer Ed. 2013

Gastroparesis Evaluación: SmartPill Estudio Anormal Rodriguez L. Pediatric Neurogastroenterology: Gastrointestinal Motility and Functional Disorders in Children. Springer Ed. 2013

Gastroparesis Evaluación: Electrogastrograma Actividad Mioeléctrica gástrica vía sensores cutáneos Ritmo Gástrico Normal (3 cpm, rango 2-4) Taquigastria >4cpm Bradigastria <2cpm Beneficios: no-invasivo, no radiación, no depende de operador Limitaciones: no estandarizado, movimiento afecta test

Gastroparesis Evaluación: ADM Normal Hipomotilidad Antral

Gastroparesis Manejo: Nutrición Hidratación Enteral preferida Parenteral solo por corto tiempo Vitaminas y minerales

Gastroparesis Manejo: Drogas Uso prolongado de procinéticos/antieméticos Eritromicina: agonista de motilina, estimula contractilidad antral y vaciamiento gástrico Metoclopramida: antiemético, estimula contractilidad antral y vaciamiento gástrico Domperidona y Cisaprida Precaución con narcóticos

Gastroparesis Manejo: Drogas IBP en 181 Primero en 176 36(20%) responden pero solo 5(3%) resuelven síntomas Metoclopramida n=142, primero en 31 Domperidona n=33, nunca primero Tegaserod n=20, nunca primero Eritromicina n=40, primero en 13 Rodriguez L et al. JPGN 2012

Gastroparesis Manejo: Drogas (efectos secundarios) Medicamento PPI Metoclopramida Domperidona Tegaserod Eritromicina Ciproheptadina Dolor Abdominal 1 (3.2%) 1 (5%) 1 (2.5%) Cefalea 3 (1.7%) 2 (1.4%) Diarrea Vomito 1 (0.7%) Rash 1 (0.6%) Cambios de Conducta 18 (12.7%) 2 (5%) Distonia 6 (4.2%) Des. Movimiento 3 (2.1%) Somnolencia 2 (18%) Mareo Galactorrea Irritabilidad Total 5 (2.8%) 34 (24%) 2 (6.5%) 4 (20%) 4 (10%) Rodriguez L et al. JPGN 2012

Gastroparesis Manejo: Botox pilórico en Adultos Estudio N Tipo Mejora MN Mejoran Síntomas Seguimiento Respuesta Duración Miller 2002 10 Abierto Si 4 semanas Bromer 2005 63/115 Retrospectivo Abierto N/A >3 meses 43% 5 meses Ezzedine 2002 6 (DM) 6 semanas Lacy 2004 8 (DM) 12 semanas Reddymasu 2009 11 (PS) 1 ano 70% 6 meses Arts 2006 20 Coleski 2009 179 51% Arts 2007 23 Randomizado No Friedenberg 2008 32

Gastroparesis Manejo: Botox pilórico en niños Retrospectivo abierto: 70 inyecciones a 47 niños (9.98 SD6.5 y, 23 femenino) Respuesta media a 1era inyección fue de 3.0 meses (1.2-4.8 meses 95 IC) Solo 1 paciente reporto aumento en el vómito luego de la inyección Rodriguez L et al. Gastrointestinal Endoscopy 2012

Gastroparesis Manejo: Botox pilórico en niños Análisis Multivariable 1a Inyección Inyecciones Múltiples Rodriguez L et al. Gastrointestinal Endoscopy 2012

Gastroparesis Manejo: Botox pilórico en niños Duración de respuesta Rodriguez L et al. Gastrointestinal Endoscopy 2012

Problemas de Acomodación Ciproheptadina Un total de 80 pacientes (65% niñas, edad promedio de 10 años) Respuesta en 55%: Joven edad, sexo femenino, vomito temprano. Arcadas luego de fundoplicatura Efectos adversos en 30%, todos leves Rodriguez L, et al. J Pediatrics 2013

Gastroparesis Pronóstico Análisis Univariable Análisis Multivariable Parámetro p Edad (joven) 0.04 Masculino 0.06 Gastroparesis Post-viral 0.02 Duración corta de síntomas 0.005 Ausencia de Enf. Mitocondrial <0.001 Respuesta a Procinéticos 0.001 Nausea Vomito 0.48 Dolor Abdominal 0.36 Parámetro Tasa de Riesgo 95% CI p Niños 0.42 1.39 0.16 Adolescentes 0.24 0.09 0.62 <0.01 Duración of síntomas 1.43 1.01 2.04 0.04 Enf. Mitocondrial 0.21 0.05 0.95 Respuesta a Procinéticos 2.23 4.95 Rodriguez L et al. JPGN 2012

Gastroparesis Pronóstico Resultado en 107/204 Resolución de síntomas 42% en 6 meses 84% en 12 meses 100% en 36 meses Resolución total 22% en 6 meses 53% en 18 meses 61% en 36 meses Tiempo medio de resolución: 14 meses Rodriguez L et al. JPGN 2012