Casos clínicos: Traumatismo abdominal penetrante. Danyelle Sánchez Paré. Ana María López Moreno. Sara Comellas Cruzado. Alberto García García.

En el escanograma abdominal ¿Qué observamos? Contexto clínico y radiológico. Antecedentes personales: 1. Sindrome de hiperactividad. 2. Consumo de Cannabis y alcohol. Ex-consumidor de Cocaína. 3. Historia de policontusiones en varias ocasiones. 4. Intervenciones previas: Lesión vascular arterial en antebrazo derecho. En el escanograma abdominal ¿Qué observamos? Borramiento de ambas líneas renopsoas. Clips de colecistectomía. Ausencia de luminograma en hemiabdomen izquierdo. Fracturas costales. 1 y 3. Enfermedad actual: Varón de 22 años, que presenta herida incisa, con herniación de grasa, en hipocondrio izquierdo, producida por arma blanca. TA: 140/80. Tolera el decúbito. Palidez cutánea, sudoroso, rítmico y sin soplos. Juicio Clínico: Herida por arma blanca en abdomen que inicialmente afecta a piel y TCS. Se presenta el caso de un varón de 22 años de edad, con los siguientes antecedentes personales: Sindrome de hiperactividad (TDAH), consumo de cannabis y alcohol y exconsumidor de cocaína. Historia de policontusiones en varias ocasiones, con una intervención previa por lesión vascular arterial en antebrazo derecho. A la exploración física destaca un paciente con regular estado general, que presenta una herida inciso-contusa con herniación de la grasa en hipocondrio izquierdo producida por un arma blanca. Presenta palidez cutánea, sudoroso, frecuencia cardíaca a 95 lpm y una TA de 140/80. El juicio clínico en un principio es herida por arma blanca en hipocondrio izquierdo que inicialmente afecta a piel y TCS. Se le realiza escanograma de abdomen: En la que se puede apreciar un claro borramiento de ambas líneas renopsoas y una ausencia del luminograma en el hemiabdomen izquierdo. A su vez se observa un elemento metálico en el hipocondrio derecho, que corresponde a una bala antigua, al realizarle el TC vemos que esta bala, se encuentra situada entre el espacio pararrenal posterior y los musculos intercostales.

Contexto radiológico. Se realizó TC con contraste IV. 1 2 3 Con respecto al caso ¿A qué corresponde la hiperdensidad duodenal?. Hemorragia duodenal aguda por perforación del asa. Pancreatitis hemorrágica. Contraste oral. Contraste IV procedente de la sección de una rama vascular. 1 y 2 son correctas. Al paciente se le realizó Angio-TC urgente con contraste IV donde se objetiva herida abierta con orificio de entrada en el hipocondrio izquierdo entre los músculos recto anterior y oblicuo izquierdo. Con gran cantidad de líquido libre perihepático, periesplénico y mas abundante entre asas de intestino delgado, cuya densidad sobrepasa las 30 UH, compatible con hemoperitoneo. Las primeras asas de yeyuno (próximas al orificio de entrada) se encuentran dilatadas, en relación con un incipiente ilio paralítico. Adyacente a la cara lateral izquierda de la aorta también se visualiza una imagen en semiluna isodensa con el contraste IV. El hemoperitoneo y la hiperdensidad intraluminal del duodeno se corresponden con una extravasación sanguínea y de contraste a través la sección de la cara lateral de la aorta y de la raíz de la arteria mesentérica inferior. El contraste extravasado se introduce en la segunda y tercera porción duodenal a través de una solución de continuidad localizada en la tercera porción duodenal, visualizado en las reconstrucciones sagitales. En la reconstrucción MIP coronal, observamos con mayor claridad la extravasación de contraste desde la AMI, hacia al tercera y segunda porción duodenal que también se encuentran contrastadas. El diagnóstico final fue una fístula aortoduodenal traumática con perforaciones múltiples en duodeno, asi como hematoma retroperitoneal secundario a laceración en la cara lateral izquierda de la aorta, con lesión de la AMI y hasta tres perforaciones yeyunales asociadas, sin embargo a pesar de las perforaciones intestinales en ningun corte pudimos apreciar neumoperitoneo. Los traumatismos penetrantes en la cavidad abdominal constituyen una patología poco frecuente en nuestro medio, pero de gran repercusión y elevada mortalidad. La FAE es una rara complicación de este tipo de lesiones, que por su posición anatómica suele producirse entre la 3º y 4º porción duodenal y la aorta abdominal. Sin embargo la causa mas frecuente de FAE se produce por un decúbito protésico sobre asa intestinal tras cirugía sobre áorta abdominal. Se realizó TC con contraste IV. 4 5 6 Fístula AORTOENTÉRICA entre la AMI y la porción horizontal del duodeno.

Espacios peritoneales. Espacio pararenal anterior. Espacio perirrenal. Espacio retrorrenal Espacio pararrenal posterior. Para entender la disposición del hemoperitoneo dentro del abdomen es necesario conocer ciertos espacios peritoneales: El espacio pararrenal anterior: Se extiende entre el peritoneo parietal posterior y la fascia renal anterior y lateralmente por la fascia lateroconal. El páncreas, el duodeno y las porciones ascendente y descendente del colon están dentro de este espacio. En el espacio perirrenal: Delimitados por las fascias de gerota ventralmente y la de Zuckerland posteriormente contiene los riñones, la pelvis renal, el ureter proximal, las glándulas suprarrenales y la grasa perirrenal. El espacio retrorrenal contiene solo elementos vasculares (aorta y cava). El espacio pararrenal posterior solo esta ocupado por grasa y esta delimitado por la fascia renal posterior y la fascia transversal. Los compartimentos peritoneales a su vez estan divididos en supra e inframesocólico por el mesocolon transverso. El compartimento supramesocólico estará dividio en derecho e izquierdo por el ligamento falciforme y el inframesocólico estará divido por el mesenterio del Intestino delgado (que se extiende desde el ligamento de Treitz hasta la válvula ileocecal). Es importante conocer que las colecciones de líquido en el compartimento inframesocólico derecho habitualmente no comunican con la pelvis, mientras que las del lado izquierdo pueden hacerlo libremente. Ante estos hallazgos donde localizamo el hemoperitoneo?. ¿En qué espacio se encuentra el hemoperitoneo? Espacio pararrenal anterior. Espacio perirrenal. Gotiera paracólica derecha. Espacio inframesocólico derecho. 1 y 4 son verdaderas.

Cirugía y evolución. Figura 1 Figura 2 1. Satoh, Ichikawa, Motosugi U, et al. Diagnosis of peritoneal dissemination: Comparison of 18F-FDG, PET/CT, diffusio-weighted MRI, and contraste-enhanced MDCT. AJR am J Roentgenol 2011;196 (2):447-453. 2. Mirilas P, Skandalakis JE. Surgical anatomy of the retroperitoneal spaces: Part II- the architecture of the retroperitoneal space. Am surg 2010; 76 (1): 33-42. Ante los hallazgos en pruebas de imagen y la inestabilidad progresiva, el paciente se traslada a la UCI y tuna vez estabilizado se procede a intervención quirúrgica urgente, en donde se evidencia abundante sangrado procedente de la perforación de intestino delgado (figura 1 y 2), pero ante la imposibilidad de ver mas puntos de sangrado, se realiza maniobra de Kocher (levantar el duodeno) y clampaje de la aorta infrarrenal (Figura 3) comprobándose sección traumática parcial de aorta abdominal y vasos mesentéricos inferiores (figura 4) que se suturaron con sutura continua de prolene 4/0 como se ve en la imagen. Tras control hemodinámico y respiratorio en UCI, pasa a planta en el segundo día postoperatorio, siendo alta el séptimo día postoperatorio. 3. Jackson D. Hamilton, MD • Manickam Kumaravel, MBBS. Multidetector CT in evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic trauma patients. 2008; 28:1603–1616 Figura 3 Figura 4 4. Schwab, C W; McMahon, D J; Phillips, G; Pentecost, M J. Aortic balloon control of a traumatic aortoenteric fistula after damage control laparotomy: a case report. J Trauma. 1996 Jun;40(6):1021-3.