ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA Claudia Barrera Residencia de Clínica Médica Hospital Dr. Ignacio Pirovano

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA Limitación al flujo aéreo persistente, generalmente progresiva, asociada a una respuesta inflamatoria exagerada de las vías aéreas y del parénquima pulmonar frente a partículas o gases nocivos. Prevenible y tratable Las exacerbaciones y comorbilidades que presenta cada paciente influyen en la gravedad de la enfermedad.

LIMITACION AL FLUJO AEREO Fisiopatología Enfermedad de la pequeña vía aérea Inflamación de la vía aérea Fibrosis de la vía aérea Incremento de la resistencia de la vía aérea Destrucción del parénquima Pérdida de las uniones alveolares Disminución de la elasticidad pulmonar LIMITACION AL FLUJO AEREO

Fisiopatología El humo de cigarrillo lesiona el epitelio de la vía aérea , y aumenta la activación y migración de neutrófilos, macrófagos y linfocitos CD4 y CD8(inmunidad innata ) Si se perpetua el tabaquismo se involucran linfocitos T (CD4, CD8), y B y de gran cantidad de sustancias inflamatorias como citoquinas y factores de crecimiento que provocan el consiguiente daño bronquial y parenquimatoso (sistema inmune adaptativo)

Fisiopatología

DIAGNOSTICO EPOC CUADRO CLINICO FACTORES DE RIESGO ESPIROMETRIA

ETIOLOGIA CAUSAS Humo del tabaco Contaminación del aire en espacios cerrados Polvos y sustancias químicas ocupacionales Contaminación atmosférica en espacios abiertos Humo del tabaco

Factores de riesgo El riesgo de EPOC se relaciona con la carga total de las partículas inhaladas a las que un individuo se expone durante toda su vida: El humo del tabaco, incluidos los cigarrillos, la pipa, los puros y otros tipos de tabaco, así como el humo de tabaco ambiental. 20 cigarrillos diarios por un período de 10 años es la dosis patogénica mínima probable

Otros factores independientes Exposición domiciliaria a humo de combustión de biomasa (leña, carbón) Exposición ocupacional a inhalantes industriales, polvo de cereales Polución ambiental y tabaquismo pasivo Deficiencia de α1-antitripsina y otras alteraciones genéticas Infecciones respiratorias recurrentes en la infancia Antecedentes de tuberculosis Asma e hiperreactividad bronquial previa Serología positiva para HIV, hepatitis C

Cuadro clinico SINTOMAS: • Disnea Exposición • Tos crónica a • Expectoración crónica Fact. De riesgo

DIAGNOSTICO CLINICO

 Fenotipos "clásicos" de EPOC: Abotagado azul ("Blue Bloater") y Soplador rosado ("Pink Puffer")

Manifestaciones extrapulmonares Pérdida de peso y alteraciones nutricionales Disfunción y pérdida de masa muscular Accidentes cardiovasculares, cardiopatía isquémica Anemia Osteoporosis Depresión Diabetes - Otras endocrinopatías Desórdenes autoinmunes Cáncer de pulmón Disfunción renal

espirometria Cociente FEV1/FVC posbroncodilatador fijo < 0,70 confirma la existencia de una limitación crónica al flujo aéreo

Patrones espirométricos

Clasificación de EPOC

EVALUACION OBJETIVOS: Determinarla gravedad de la enfermedad Repercusión en el estado de salud del paciente Riesgo de eventos futuros ASPECTOS A EVALUAR: Síntomas: uso de cuestionarios Grado de obstrucción al flujo aéreo: espirometría Riesgo de exacerbaciones: historia de episodios previos, grado de limitación al flujo aéreo Coomorbilidades: Buscarlas y tratarlas

TERAPEUTICA en epoc 1. REDUCCION DE LOS FACTORES DE RIESGO DEJAR DE FUMAR Prevenir exposición ocupacional Prevenir exposición ambiental 2. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO 3. REHABILITACIÓN Vacunación Actividad física Oxigenoterapia domiciliaria

farmacos Broncodilatadores: Desempeñan un papel central en el tratamiento sintomático Los más usados son agonistas beta 2, anticolinergicos y metilxantinas. Su elección depende de la disponibilidad y la respuesta individual del paciente. Se administran a demanda o con un régimen. Los beta 2 de acción prolongada son más efectivos y convenientes. La teofilina es eficaz pero por su toxicidad se prefieren los beta 2.

farmacos Glucocorticoides: El tratamiento prolongado con GC inhalados no modifica la reducción progresiva a largo plazo del VEF1. Los GC inhalados son convenientes para pacientes con VEF Menor del 50% (estadios III y IV) y que tenga exacerbaciones frecuentes. Este tratamiento ha demostrado reducir la frecuencia de las exacerbaciones. No se recomienda el uso de GC orales a largo plazo.

FARMACOS

FARMACOS Spiriva Frevia Combivent Berodual Seretide Spiriva: tiotropio/ Seretide: Combivent Berodual Seretide Frevia

Tratamiento EPOC

Exacerbación de la EPOC Se define como un episodio agudo caracterizado por un empeoramiento de la disnea, tos y/o expectorción más allá de la variabilidad diaria y que obliga a un cambio en la medicación habitual. La causa más frecuente de exacerbación son las infecciones del árbol bronquial (vírica o bacteriana) y la contaminación ambiental.

Agentes infecciosos Bacterias: 50% Principalmente Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae o Moraxella catarrhalis Pseudomonas aeruginosa en la EPOC con exacerbaciones frecuentes o exacerbación grave que curse con insuficiencia respiratoria y pueda requerir VM. Virus: 30% virus Influenza A o B, Parainfluenza, Rhynovirus, Coronavirus y Syncicial Respiratorio Otros: 20% • Chlamydia pneumoniae Micoplasma pneumoniae

Riesgo de Pseudomonas aeruginosa Tratamiento reciente con betalactámicos Exacerbación intrahospitalaria ≥ 4 ciclos de antibiótico el último año Tratamiento crónico con corticoides orales Bronquiectasias FEV 1 post broncodilatador < 30% del valor de referencia

Diagnostico y valoraciÓn ANAMNESIS: Aumento de la disnea, el volumen y la purulencia del esputo. Otros síntomas: tos, sibilancias, opresión torácica, fiebre, molestias inespecíficas. EVALUACION DE LA GRAVEDAD: Se basa en historia clínica previa, coomorbilidades, síntomas, examen físico, pruebas de función pulmonar, gasometria y otras pruebas.

DIAGNOSTICO Y VALORACION ● Espirometría y pico flujo no se recomiendan ● Pulsoximetria – gases arteriales: Escenciales en los pacientes internados para evaluar gravedad de exacerbación En el EAB puede haber insuficiencia respiratoria, acidosis, hipercapnia. ● Rx de tórax y electrocardiograma: Utiles para descartar diagnósticos diferenciales ● Otras pruebas de laboratorio: Hemograma, Glucemia, Ionograma. Pueden evidenciar coomorbiliades o causa de la exacerbación. ● Cultivo de esputo y antibiograma: Cuando una exacerbación infecciosa no responde. Cultivo de esputo o aspirado tráqueobronquial para conocer el patógeno infectante y su antibiograma En pacientes hospitalizados y en aquellos con potencial riesgo de infección con gérmenes multirresistentes y uso de antibióticos en el mes previo

Tratamiento DE LA EXACERBACION TRATAMIENTO BRONCODILATADOR: Aumento de la dosis y/o frecuencia del tratamiento broncodilatador de acción corta preexistente, de preferencia con un beta 2 agonista GLUCOCORTICOIDES: Los GC sistémicos son beneficiosos en la exacerbación. Reduce el tiempo de recuperación y ayuda a restaurar el VEF1 y la hipoxemia. Se recomienda dosis de 40 mg dia de prednisona por 7 – 10 días.

Tratamiento DE LA EXACERBACION ANTIBIOTICOS: INDICACIONES: 1. Cuando hay los tres síntomas cardinales aumento de la disnea, purulencia en el esputo y del volumen de esputo . 2. Con incremento de la purulencia del esputo y otro síntoma cardinal 3. Pacientes que requieran ARM La elección del antibiótico debe basarse según su uso previo y la sensibilidad local de los citados gérmenes. Para reducir el riesgo de resistencia bacteriana, son aconsejables períodos de tratamiento más cortos en las exacerbaciones leves a moderadas que resultan tan efectivos como el tratamiento prolongado convencional

antibioticos Se Inicia empíricamente con aminopenicilinas con o sin acido clavulánico y con macrólidos. La Pseudomonas aeruginosa se aísla con mayor frecuencia en pacientes con exacerbaciones frecuentes , que requirieron arm, o que tienen un FEV1 <50% por lo que debe cubrirse. El tratamiento precoz acorta el tiempo de recuperación y reduce la morbimortalidad asociadas. Para reducir el riesgo de resistencia bacteriana, son aconsejables períodos de tratamiento más cortos

Tratamiento hospitalario El riesgo de mortalidad a causa de una exacerbación se relaciona estrechamente con el desarrollo de acidosis respiratoria, la presencia de comorbilidades importantes y la necesidad de soporte ventilatorio.

En conclusion…. OTROS BRONCODILATADORES Oxigenoterapia (ventury/ Profil. antitrombotica (enoxaparina) Protección gástrica Balance hídrico Monitorización Clínica BRONCODILATADORES Combinarlos beta2 y anticol. Cámaras NBZ o espaciadores Dosis Variables CORTICOIDES Deltisona o Hidrocortisona Esquemas de 7 dias ANTIBIÓTICOS (ampicilina – Sulbactam Levofloxacina) OTROS Oxigenoterapia (ventury/ CN: 20 + (4 x lt de oxigeno) VNI o ARM Kinesio respiratoria

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE VNI Acidosis moderada a grave o hipercapnia Disnea de moderada o grave intensidad con utilización de músculos accesorios y respiración paradojica FR mayor a 25 respiraciones x minuto CONTRAINDICACIONES RELATIVAS: Paro respiratorio Inestabilidad cardiovascular Alteración del estado de conciencia, paciente no colaborador Alto riesgo de aspiración Secreciones viscosas Cirugía facial o gi reciente Traumatismo nasofacial, anormalidades nasofarígeas Quemaduras Obesidad extrema Glucocorticoides: está demostrada la efectividad de los corticoides sistémicos por vía oral o intravenosa El tratamiento es de 7 días.No se ha comprobado mayor eficacia si el tratamiento es más prolongado y se pueden incrementar los riesgos de efectos secundarios. Kinesioterapia respiratoria: puede ser beneficiosa cuando el volumen de esputo es superior a 25 ml diarios o hay atelectasia lobar.

INDICACIONES DE ARM

Indicaciones de oxigenoterapia domiciliaria Criterios generales para su indicación: - Presión parcial arterial de oxígeno (PaO2) <55 mmHg, respirando aire a nivel del mar o - PaO2 entre 55 y 60 mm Hg que se acompaña de: poliglobulia insuficiencia cardíaca derecha hipertensión pulmonar, en el paciente estable (1A). El objetivo es mantener una PaO2>60 mm Hg o SpO2>90% Si se inicia luego de una exacerbación re-evaluar en 1 a 3 meses.

Gracias…..

Bibliografía Global Iniciative for Cronic Obstructive Lung Diseasease. Guide to COPD diagnosis, management, and prevention, 2015 Miravitlles M, et al. Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Arch Bronconeumol. 2014. Recomendaciones para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la EPOC en la Argentina, Medicina (Buenos Aires) 2012