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Publicada porMaría Teresa Villalobos Cabrera Modificado hace 8 años
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Modulo: Neumología. Tema: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Dr. Alfredo Buenrostro Badillo Curso Online. Actualización y Regularización para examen CENEVAL y PRE-PROFESIONAL para Medicina.
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DEFINICION Enfermedad que se caracteriza por limitación del flujo aéreo, generalmente progresiva, asociada a proceso inflamatorio de vías aéreas y del parénquima pulmonar frente a gases nocivos o irritantes.
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Dentro de la definición se incluye : Enfisema. Cuadro anatómicamente definido que se caracteriza por destrucción y ensanchamiento de los alvéolos pulmonares. Bronquitis crónica. Definido clínicamente por tos crónica productiva y una afección de las vías respiratorias finas.
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FACTORES DE RIESGO Humo tabaco. Cigarrillos, pipa, puros y otros tipos de tabaco. Contaminación ambiental interna. Combustión de biomasa al cocinar. Sistemas de calefacción. Sustancias químicas ocupacionales. Vapores, irritantes y humos. Factores durante el embarazo y en la infancia. Factores genéticos.
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Factores de riesgo. Clínica de EPOC del INER de 100 pacientes que se atienden con diagnóstico de EPOC –El 60% tiene como factor de riesgo la exposición al tabaco –El 40% de los casos son atribuidos a la exposición crónica al humo de leña como factor único o en asociación conjunta al consumo de tabaco.
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Prevalencia de 7% en un estudio realizado en el INER para detección temprana de EPOC a 500 sujetos a través de espirometría en fumadores mayores de 45 años en la ciudad de México. Consumo de tabaco en México que es del 27.7%. Promedio de consumo de leña en las viviendas que es de 17.5 %
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Humo de leña y EPOC Asociación directa entre el número de horas de exposición al humo de leña y la presencia de bronquitis crónica en mujeres. Una exposición a más de 200 horas/año tiene un riesgo de tener EPOC es 75 veces mayor.
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Exposición a humo de leña En el sur de México casi un 40% de la población está expuesta al humo de leña. Chiapas, Oaxaca, y Guerrero como estados en donde más del 50% de la población utiliza la leña para cocinar.
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FISIOPATOLOGIA. La inflamación crónica ocasiona un “remodelamiento” de la vía aérea y condicionando el estrechamiento de la vía aérea pequeña. Cuando el agente nocivo actúa sobre el parénquima pulmonar se produce lesión en pared alveolar disminuyendo la retracción elástica del pulmón
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Partículas nocivas/gases. Inflamación pulmonar Estrés oxidativo Aumento proteinasa s EPOC
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DIAGNOSTICO
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Grados de limitación del flujo Espirometria posbroncodilatador FEV1/FVC <0.70 GOLD 1LeveFEV1 >80% valor referencia GOLD 2ModeradaFEV1 50% valor referencia GOLD 3GraveFEV1 30% valor referencia GOLD 4Muy GraveFEV1 <30% valor referencia
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Gasometría arterial Indicaciones: –En todos los pacientes que tengan un FEV1 <40% del predicho. –Cuando exista algún signo de dificultad respiratoria (aumento en el esfuerzo respiratorio, cianosis) –Insuficiencia cardiaca derecha (ingurgitación yugular, edema de miembros inferiores y/ o cianosis).
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DIAGNOSTICOCARACTERISTICAS EPOCInicio edad media Síntomas lentos progresivos Antecedente de factor de riesgo AsmaInicio precoz Síntomas variables. Síntomas nocturnos Asociada a rinitis, alergia o eccema. Antecedentes familiares ICCDilatación cardiaca. Edema pulmonar Patrón restrictivo sin limitación del flujo OJO
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DIAGNOSTICOCARACTERISTICAS BronquiectasiaEsputo purulento Asociada a infeccion bacteriana Dilatacion bronquial y engrosamientoT TuberculosisInicio a cualquier edad. Infiltrados pulmonares. Diagmnostico microbiologico Zona endemica.
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TRATAMIENTO
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Intervenciones prioritarias. Acciones las cuales modifican de forma trascendental modifican la historia natural de la enfermedad y por lo tanto tienen un impacto en la sobrevida de los pacientes. 1.Dejar de fumar y/o exponerse al humo de leña. 2.Uso de oxígeno suplementario en sujetos con hipoxemia.
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OXIGENO SUPLEMENTARIO. En los pacientes con EPOC, que se encuentran en las fases avanzadas de la enfermedad y que cursan con insuficiencia respiratoria, la administración de oxígeno continuo en su domicilio ha demostrado ser muy efectivo. Ventajas: –Reduce la policitemia. –Mejora la disnea y la hipertensión arterial pulmonar. –Psicológico.
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INDICACIONES PARA OXIGENO Estadio III de la clasificación del GOLD. PaO2 < 55 mm Hg o SaO2 menor de 88% con o sin hipercapnia.
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INDICACIONES PARA OXIGENO PaO2 entre 55 a 60 mmHg o SaO2 89% si existe: –Hhipertensión pulmonar. –Edema periférico, sugestivo de insuficiencia cardiaca congestiva. –Policitemia (hematocrito > 55 %). –Hipoxemia durante la noche. –Trastornos del ritmo cardiaco. –Repercusión sobre las funciones intelectuales.
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Oxigeno suplementario. El objetivo es incrementar la PaO2 al menos 60 mmHg al nivel del mar y estando en reposo, y/o producir una SaO2 al menos del > 90%. El estándar clínico para iniciar tratamiento con oxígeno debe basarse en la medición de la PaO2 después de 30 minutos de respirar aire ambiente. La hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) durante el día predice una mayor prevalencia de desaturación durante el sueño.
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Intervenciones convencionales. Formas de abordaje farmacológico que están actualmente disponibles y que proporcionan beneficios clínicos al paciente, sobre todo al disminuir la falta de aire.
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Tratamiento farmacológico Depende de 4 factores. 1.Síntomas –De acuerdo a la escala de disnea. 2.Grado de limitación al flujo. –De acuerdo al estadio. 3.Riesgo de exacerbaciones. 4.Comorbilidades. –Enfermedad cardiovascular, osteoporosis, depresión/ansiedad, disfunción musculoesqueletica, síndrome metabólico y cáncer de pulmón.
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PACIENTECARACTERISTICACLASIFICACIONEXACERBACIONMCR ABajo riesgo Poco sintomático GOLD 1-2<10-1 BBajo riesgo Mas sintomático GOLD 1-2<1>2 CAlto riesgo Poco sintomático GOLD 3-4>20-1 DAlto riesgo Mas sintomático GOLD 3-4>2
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Agonistas B2 FARMACOINHALADORSOL NEBULIZARDURACION ACCION CORTA FENOTEROL100-200 MDI14-6 LEVALBUTEROL45-906-8 SALBUTAMOL100 MDI 200 DPI 54-6 TERBUTALINA400,500 DPI4-6 ACCION PROLONGADA FORMOTEROL4.5MDI 12 DPI 12 INDACATEROL75-300 DPI24 SALMETEROL25 MDI 50 DPI 12
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Anti colinérgicos FARMACOINHALADORSOL NEBULIZAR (mg/dl) DURACION ACCION CORTA BROMURO DE IPATROPIO 20,40 MDI0.25,0.5 Y 16-8 BROMURO DE OXITROPIO 100 MDI1.57-9 ACCION PROLONGADA TIOTROPIO18 DPI 5 SMI 24
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Corticosteroides inhalados. FARMACOINHALADORSOL NEBULIZAR BECLOMETASONA50 MDI 400DPI 0.2-0.4 BUDESONIDA100,200,400 DPI0.20, 0.25 Y 0.5 FLUTICASONA50 MDI 500 DPI
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Agonista B2+anticolinergico FARMACOINHALADORSOL NEBILUZARDURACION FENOTEROL/ IPATROPIO 200/80 MDI1.25/0.56-8 SALBUTAMOL/ IPATROPIO 75/15 MDI0.75/0.56-8
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AGONISTA B+CORTICOSTEROIDE FARMACOINHALADOR FORMOTEROL/ BUDESONIDA 4.5/160 DPI 9/320 DPI SALMETEROL/ FLUTICASONA 50/100,250,500 DPI 25/50, 125,250 MDI
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CATEGORIAPRIMERA ELECCIONALTERNATIVA AAG BETA AC PRN O ANTICOLINERGICO AC PRN AG BETA AC + ANTICOLINERGICO AC O AG BETA AP PRN O ANTICOLINERGICO AP BAG BETA AP PRN O ANTICOLINERGICO AP PRN AG BETA AP Y ANTICOLINERGICO AP C O CI+AGONISTA B2 AP AGONISTA B2 Y ANTICOLINERGICO AP DANTICOLINERGICO AP O CI+AGONISTA B2 AP AGONISTA B2 AP Y ANTICOLINERGICO AP O ANTICOLINERGICO AP Y CI +AGONISTA B2 AP
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TRATAMIENTO Un paciente bien tratado: Se controlan los síntomas. Reduce la frecuencia y gravedad de exacerbaciones, Mejora el estado de salud. Mejora la tolerancia al ejercicio.
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