PATOLOGIA MALIGNA DE CUELLO UTERINO Dr. José Lattus O.

PERCEPCIÓN DEL RIESGO DE ENFERMAR DE LAS MUJERES. PERCIBIDO REAL Enfermedad coronaria 4 % 50 % Cáncer de mama 46 % 4 % Cáncer de ovario y útero 3 % 2 % Todos los cánceres 16 % 3 % SIDA 4 % 1 %

LESIONES PREINVASORAS DEL CUELLO UTERINO El CaCU es una enfermedad transmitida sexualmente. Las mujeres con inicio sexual precoz, con varios compañeros sexuales o cuyo compañero no es monógamo (aunque ella lo sea), o que ha tenido una pareja sexual con CaCU y mujeres que presentan herpes, HPV, VIH, así como fumadoras , son consideradas de alto riesgo para este tipo de cáncer . Otros factores son la pobreza, las emigradas , que no acuden a controles etc. El objetivo de detección selectiva citológica es identificar la paciente con NIE y no el Ca invasor, un número significativo de mujeres desarrolla lesiones intraepiteliales poco tiempo después del inicio de las relaciones sexuales.

EPIDEMIOLOGÍA Chile es el tercer país de América con alta tasa de mortalidad por CaCU, esta tasa es de 13.7 por 100.000 mujeres. El CaCU ocupa el tercer lugar de causa de muerte por cáncer. Se estima que la incidencia anual es de 1500 casos nuevos. El 14% de los egresos hospitalarios por tumores malignos se debe CaCU. 800 mujeres mueren al año por esta causa.

Lesiones preinvasoras tienen una prevalencia global de 10-15% NIE I : máxima prevalencia entre 15 y 30 años. El 1% persiste. NIE II: frecuencia creciente hasta los 34 años. El 1% persiste. NIE III: frecuencia creciente hasta los 49 años. El 15% progresa a cáncer. La edad media de pacientes con cáncer in situ es 10-15 años menor que las pacientes con cáncer invasor.

ANATOMIA PATOLOGICA El cérvix está tapizado de epitelio escamoso maduro (ectocérvix) y por epitelio simple mucosecretor (endocérvix) El punto de unión de ambas superficies se denomina unión escamocolumnar. Zona de transformación se denomina al área que surge tras la migración fisiológica de la unión escamocolumnar, desde su posición primitiva en el periodo reproductor hasta su posición definitiva en la menopausia.

Como consecuencia de la irritación crónica cervical se produce una metaplasia escamosa adaptativa del epitelio mucosecretor en la zona de transformación. El epitelio metaplásico esta especialmente expuesto a la malignización. La NIE surge sobre el epitelio escamoso metaplásico de la zona de transformación y se extiende en forma lateral sin atravesar la membrana basal. Usando la tinción de George Papanicolau en células obtenidas de la zona de transición y el canal endocervical se pueden detectar los estadíos precursores de la enfermedad.

Citología de Papanicolau es un mecanismo de detección selectiva debe iniciarse junto con el inicio de la vida sexual o desde los 18 años. El grupo de riesgo es de 25 a 65 años. Meta: cobertura de 80% disminuye 50% la mortalidad. Cobertura actual: 65% Santiago. 35% Chile. Grupos objetivo: mujer que nunca se ha hecho el PAP mayor de 35 años, PAP atrasado, mujer que debe repetirse PAP.

Clasificación de las NIE En 1989 se implementó el Sistema Bethesda para notificación citológica de lesiones premalignas de las células epiteliales. Varias de las recomendaciones tienen un impacto importante en el tratamiento clínico: 1)Valoración de la idoneidad de la muestra. Si hay falta de células o material extraño en el frotis que no lo hagan satisfactorio, debe informarse al médico. 2)Infecciones: el Bethesda System enumera las infecciones cuya presencia puede sugerirse por la citología. 3) Anomalías de las células epiteliales: a)ASCUS: se incluye el PAP atípico, atrofia, etc.

b) Lesiones intraepiteliales escamosas l) LIE de bajo grado: incluye los casos con cambios celulares asociados con displasia leve ( NIE I ) y HPV. 2) LIE de alto grado: NIE I y II.

MACRO Y MICROSCOPIA DE LA NIE Aspecto colposcópico Variaciones de lo normal: pólipos, inflamación, cambio atrófico. Aspecto punteado rojizo: capilares dilatados que terminan en la superficie, y sus extremos se observan como acumulación de puntos. Causas: NIE. Mosaico: o recuadrado o cuadriculado, coalescencia de muchos vasos terminales que rodean bloques de epitelio anormal que se tiñe de blanco por el ác. Acético. Leucoplasia: causas HPV, NIE queratinizado, carcinoma queratinizante, traumatismo crónico. Se debe tomar biopsia porque debajo de la capa de queratina puede existir un carcinoma.

Leucoplasia distrófica Epitelio metaplásico Leucoplasia distrófica

MICROSCOPIA La NIE consiste en una proliferación atípica que sustituye progresivamente todos los estratos del epitelio. Los tres parámetros histológicos claves son: Atipía celular : pleomorfismo nuclear e hipercromasia. Atipía arquitectural : signo de pérdida de la maduración. Actividad proliferativa : presencia de figuras mitóticas suprabasales. NIE I : 10-15 % progresan a NIE II o III ,y sólo el 1% progresa a cáncer. El 85% de las NIE que progresan a NIE III se asocia a HPV.

RELACION ENTRE NIE Y HPV Los virus papiloma infectan los epitelios escamosos y cutáneos, en el tracto genital y respiratorio superior es donde tienen relevancia como precursores de cáncer. Se ha encontrado virus HPV en más del 90% de los carcinomas de cuello. Presencia de HPV (ADN o proteinas de la cápside) en el 90% de las NIE. Reproducción experimental de lesiones similares a NIE tras la infección por HPV. RR de desarrollar CACU en la población de mujeres HPV positiva es 146 veces mayor que la población control.

CLASIFICACIÓN DE LOS HPV DE ACUERDO CON LA CAPACIDAD ONCOGÉNICA Tipo de HPV: 6-11-42-44. 31-33-35-51-52-58. 16-18-32-45. Capacidad oncogénica Baja Intermedia Alta Papilomas

Los acontecimientos celulares que se produzcan por la infección por HPV determinarán el desarrollo de dos cuadros anátomo-clínicos radicalmente distintos: infección vírica crónica o proliferación celular. El HPV que infecta al queratocito tiene tres opciones. Infección latente, infección episomal, no integrada en el ADN del huésped (la replicación del ADN vírico y de la cápsula se manifiesta microscópicamente como coilocitosis), y la integración en el ADN en que la célula infectada pierde su fenotipo.

estimada de la infección genital por VPH en los Estados Unidos Prevalencia estimada de la infección genital por VPH en los Estados Unidos Verrugas genitales Infección subclínica detectada con el colposcopio Infección subclínica detectada con sondas de ADN o ARN Infección previa constatada por anticuerpos Sin infección actual ni previa Koutsky , Am J Med . 1997 25% 60% 10% 4% 1%

Localización de las verrugas genitales en la mujer Porcentaje de pacientes afectadas (n=500) Chung y cols., Arch Dermatol, 1984

COMPORTAMIENTO BIOLOGICO DEL HPV Lesión intraepitelial de bajo grado. Curación y eliminación del virus. Curación e infección latente. PROGRESIÓN: NIE de alto grado. Carcinoma infiltrante.

DIAGNOSTICO CITOLOGICO HPV COLPOSCOPIA Sospechosa: biopsia dirigida positiva: escisión o control. negativa: control en 6 meses. Normal (control en 6 meses)

CITOLOGIA NIE I Colposcopia negativa (-) citologia negativa control anual Colposcopia positiva (+) citologia positiva biopsia tratar

CITOLOGIA NIE II COLPOSCOPIA + BIOPSIA Negativa control en tres meses Positiva tratar

CITOLOGIA NIE III COLPOSCOPIA + BIOPSIA Positiva tratar Negativa conizacion

TRATAMIENTO DE LAS NIE. METODO CONSERVADOR 1) CRIOTERAPIA: destruye el epitelio superficial del cuello al cristalizar el agua intracelular (-20°a -30°), la técnica más eficaz es el método de congelación, descongelación y congelación, lográndose una esfera de 5 mm más allá del borde de la sonda. las tasas de curación se relacionan con el grado de la lesión y con el tamaño de esta; las que cubren casi todo el exocérvix fracaso de 42%, lesiones de menos de 1 cm fracaso de 7%. cuando no hay compromiso glandular % de fracaso Indicaciones: NIE I, lesión pequeña, localización solo exocervical, legrado endocervical negativo, y sin compromiso de glándulas endocervicales por biopsia..

2) LÁSER: se puede hacer un cono tan bueno como el quirúrgico o electroquirúrgico. Se emplea cuando se ha descartado lesión maligna, puede verse toda la lesión, y legrado endocervical es negativo. Ventajas: se controla de manera precisa la profundidad y la amplitud de la destrucción mediante visión directa por colposcopía. Recuperación rápida. 3) RESECCIÓN CON ASA ELECTROQUIRÚRGICA : diagnóstica y terapéutica simultáneamente, pero la resección no debe realizarse antes de identificar una lesión que requiera tratamiento. La tasa de recurrencia de las NIE con este procedimiento es de 4%.

METODOS RADICALES 4) CONIZACIÓN: es diagnóstico y terapéutico, y tiene la ventaja de ofrecer tejido para valoración posterior para descartar cáncer invasivo. Esta indicada para pacientes con lesión de alto grado según PAP bajo las siguientes condiciones: no se pueden visualizar los límites de la lesión durante la colposcopía, cuando no se observa la lesión escamocolumnar, los datos histopatológicos del legrado son positivos para NIE II o III, cuando se sospecha microinvasión con base en los resultados de biopsia , colposcopía o citología, y cuando el colposcopista es incapaz de descartar Ca invasivo.

5)HISTERECTOMIA : actualmente se considera demasiado radical para el tratamiento de las NIE. Existen situaciones en que se considera válido este procedimiento ( microinvasión, NIE en los límites del cono quirúrgico, otros problemas ginecológicos que requieran histerectomía, y fobia al cáncer.)

CANCER DE CUELLO UTERINO ANATOMIA PATOLOGICA Macroscópicamente adopta tres patrones de crecimiento: Exofitico: (65%), en forma de masas fungosas, irregulares y friables que en ocasiones crece dentro del canal cervical creando la lesión en forma de barril. Endofitico: (35%), con crecimiento en profundidad e infiltración del estroma fibroso adyacente. Tumor ulcerado : Suele erosionar el cuello sustituyéndolo por una gran úlcera asociada con infección local secundaria. Ambas pueden experimentar necrosis y desprendimiento tumoral, apareciendo como lesiones de aspecto crateriforme.

Cáncer en fase destructiva

Schiller confirma el Ca Lesión atípica sospechosa Schiller confirma el Ca

TUMORES MALIGNOS DE CUELLO UTERINO I Tumores epiteliales: A) Carcinoma de células escamosas: 1. No queratinizante de células Grandes. 2. Queratinizante de células Grandes. 3. De células pequeñas. 4 .Carcinoma verrucoso. B) Adenocarcinoma: tipo normal, adenoma maligno, mucinoso, papilar, endometrioide, de células claras, adenoide quístico. C) Carcinoma adenoescamoso. D) Carcinoma de células pediculadas. II Tumores de tejido mesenquimal. III Tumores del conducto de Gartner.

Ca exofítico abigarrado Cáncer exofítico Ca exofítico papilar Ca exofítico abigarrado

Ca ulcerado periorificial Ca ulcerado hemorrágico Ca endofítico

Sarcoma uterino exofítico La misma imagen con filtro verde

VIAS DE PROPAGACION Extensión local : parte proximal de la vagina, o lateralmente al tejido parametrial, por contiguidad o por mediación linfática directa. Este hecho se traduce como un endurecimiento tisular pro-gresivo, estados más avanzados puede llegar a la pared pélvica, y muy avanzado comprometer la vejiga o el recto Diseminación linfática : a través de los plexos paracervicales, tronco ilíaco externo hasta fosa obturatriz, tronco ilíaco interno hacia ganglios hipogástricos, y tronco posterior hacia los ganglios presacros.

Diseminación vascular : las metástasis hepáticas, pulmonares, óseas o raramente cerebrales, se circunscriben a estados avanzados y tardíos de la enfermedad y se presentan en el 20% de las pacientes que fallecen por cáncer cervical.

DIAGNOSTICO DE SOSPECHA Hemorragia genital acíclica, irregular e intermitente, que a menudo se desencadena por una acción mecánica directa sobre la superficie cervical. Leucorrea sanguinolenta, oscura y de mal olor. Dolor sacro , disuria, hematuria, tenesmo rectal o fístulas hacia la vagina.

DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN. ESTADIAJE PREQUIRÚRGICO. ESTADIAJE PATOLÓGICO. Diagnóstico clínico: examen ginecológico vaginal y rectal, preferentemente bajo anestesia, y con valoración tanto del volumen tumoral como de la extensión vaginal y parametrial. Exploraciones complementarias : pielografía endovenosa, cistoscopía, rectosigmoidoscopía, TAC, Resonancia magnética.

Estadiaje patológico Es el patólogo (en aquellos casos en los que se realizó tratamiento quirúrgico) quien establecerá el estadiaje definitivo. Tanto el estadiaje prequirúrgico como el patológico deberan conducir al clínico a la clasificación por estadios propuesta por la FIGO en 1995.

CLASIFICACION DE ESTADIOS DE LA FIGO 0 carcinoma in situ (no rebasa la membrana basal) I carcinoma limitado al cuello uterino. I A carcinoma invasivo preclínico I A 1 invasión del estroma inferior a 3 mm en profundidad y menos de 7 mm de extensión horizontal I A 2 invasión en profundidad superior a 3 mm e inferior a 5 mm y extensión horizontal menor de 7 mm. I B Lesiones clínicas limitadas al cérvix o preclínicas mayores que las anteriores. I B 1 lesión menor de 4 cm en su diámetro mayor. I B 2 Lesión mayor de 4 cm de diámetro mayor.

II carcinoma extendido fuera del cérvix II A Extendido a vagina sin llegar al tercio inferior, sin afección parametrial. II B Extensión al parametrio sin llegar a la pared pélvica. III Carcinoma extendido hasta la pared pélvica y/o al tercio inferior de la vagina y/o causante de hidronefrosis o anulación funcional del riñon. III A extensión al tercio inferior de la vagina III B extensión hasta la pared pélvica. IV extendido a los órganos pélvicos o metastásicos. IV A Compromiso de la mucosa de la vejiga o del recto. IV B Presencia de metástasis a distancia..

COMPROMISO GANGLIONAR ESTADIO I ESTADIO II ESTADIO III 15-20 % 25-40 % Al menos 50% de compromiso

Manejo del ca invasivo Estadio IA:este tumor microinvasivo tiene escaso riesgo de compromiso ganglionar y metastásico. El diagnóstico de enfermedad microinvasora es hecho a través de una biopsia. Histerectomía total o piver I ( histerectomía extrafacial con reflexión lateral de los ureteres , permite extraer todo el cuello uterino). Si la profundidad es menor de 3 mm por biopsia en cono con márgenes claros , sin linfadenectomía. Control con PAP cada 4 meses por dos años, luego cada 6 m. Por tres años, si PAP (-) control anual. Sobrevida a los 5 años mayor al 95%. En mujeres que desean la fertilidad es posible realizar un cono, si la profundidad es menor de 3 mm. Radiación intracavitaria sola : Para mujeres que no son candidatas quirúrgicas. Una o dos inserciones con tandem 10000-12500 cGy dosis.

Estadio IB y IIA: la mayor parte de las pacientes con cáncer son diagnosticadas en este estadio. El uso de cirugía o radioterapia produce similares resultados con sobrevida a los 5 años de 80-90 %. La cirugía consiste en : histerectomía radical ( histerectomía total , resección de parametrios, resección de 3 cm de vagina, y resección de ligamentos uterosacros). Linfadenectomía pélvica y lumboaórtica. La ooforectomía no es necesaria en mujeres premenopáusicas, pero se debe practicar ooforopexia marcando los ovarios con ganchos de plata para su identificación en caso de radioterapia. En mujeres con vida sexual activa es preferible a la radioterapia por la estenosis que esta provocaría. Ganglios (-): PAP y colposcopía cada 4 m. Por dos años , luego cada 6 meses por tres años . Si PAP (-) control anual. Ganglios (+): Radioterapia y control igual al anterior.

Estadio IB y IIA Radioterapia: Después de la cirugía si la pieza operatoria presenta márgenes comprometidos, o hay metástasis a ganglios pélvicos o paraaórticos , se recomienda radiación de 5000 cGy por 5 semanas para reducir la recurrencia cuando hay tres o más ganglios pélvicos comprometidos.. Paciente con contraindicación de cirugía. Ca en etapa I pero con crecimiento endofitico dentro del canal cervical (a menudo llamados en barrilete) que son difíciles de resecar . Posterior a la radioterapia es conveniente realizar histerectomía simple

ESTADIOS II B, III Y IV. Radioterapia con sobrevida de 65, 40 , y menos del 20 %. Estadio IV A: Cirugía en casos seleccionados, exanteración anterior o posterior según invasión de vejiga o recto. Radioterapia curativa o paliativa. Estadio IV B: conducta en cada caso en particular.

PRONOSTICO A CINCO AÑOS IIa 80% IIb 65-70% III 40-60% IV 30-40%

COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA Disfunción vesical por lesión de fibras nerviosas sensitivas y motoras. Linfoquistes. Embolía pulmonar. Infección pelviana. Hemorragia

GRACIAS