Bqca. Viviana Acosta Bqca. M. José Garello Bqca. M. Laura Muñoz VIRUS JC LMP Bqca. Viviana Acosta Bqca. M. José Garello Bqca. M. Laura Muñoz

Ubicación Taxonómica Papovavirus Papilomavirus Poliomavirus HPV Papilomavirus animal Papovavirus 75% HOMOLOGIA JC Y BK Poliomavirus SV40 Poliomavirus animal

Generalidades Patologías asociadas:  Aislado por primera en 1971. SV40 NO PRODUCE ENFERMEDAD EN HUMANOS BKV NEFROPATIA ASOCIADA A POLIOMAVIRUS JCV LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESIVA  Aislado por primera en 1971.  Debe su nombre a las iniciales del paciente en el que se aisló e identifico por primera vez el virus.

Epidemiología Distribución mundial. 80 % de los adultos tiene anticuerpos Primoinfección en la niñez Se conocen 8 genotipos (VP1). En Argentina se encontraron: 1, 4 y 2A.

Genotipos Human polyomaviruses: Molecular and clinical epidemiology. H Agostini, D Jobes. Ed.2001

Transmisión viral Vía gastrointestinal Vía inhalatoria Requiere contacto estrecho entre personas Vía inhalatoria No evidencia transmisión vertical

JCV Cápside icosaédrica. No presenta envoltura. 45 nm DNA doble cadena, superenrollado.

Genoma viral Consta de ~5000 bp, dividido en 3 regiones: Región temprana Región tardía Región regulatoria no codificante (RRNC) hipervariable. Journal of NeuroVirology, 2003

Journal of NeuroVirology, 2003 Ag t Ag T Journal of NeuroVirology, 2003

Replicación viral Multiple Sclerosis, 2006 Liberación Unión a receptor Endocitosis Transp. al núcleo Ensamblaje Entrada al núcleo Síntesis DNA Traducción proteínas tardías Expresión genes tardíos Expresión genes tempranos Traducción proteínas tempranas Multiple Sclerosis, 2006

Infección Natural Journal of NeuroVirology, 2003 Infección inicial Diseminación inicial Latencia Excreción urinaria Journal of NeuroVirology, 2003

Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva LMP es una enfermedad del SNC, fatal, caracterizada por focos de desmielinización causada por la muerte de los oligodendrocitos. Se desarrolla en individuos con inmunosupresión celular severa. El HIV es la enfermedad subyacente en el 85% de los casos de LMP. 1/20 pacientes HIV padece LMP.

Patogénesis de LMP Journal of NeuroVirology, 2003 Diseminación al SNC Inmunosupresión Diseminación al SNC Infección inicial Reactivación Diseminación inicial Rearreglos Latencia Excreción urinaria Journal of NeuroVirology, 2003

Oligodendrocitos infectados Manifestaciones neurológicas Patogénesis de LMP Oligodendrocitos infectados Inhibición de los Check points Acción directa sobre DNA Replicación viral Muerte celular Desmielinización Manifestaciones neurológicas

Patogénesis de LMP Factores de transcripción celular Journal of NeuroVirology, 2000 Hipervariabilidad de la RRNC del virus

Por RRNC las cepas de JC se dividen: Cepa arquetípica: aislada de orina de pacientes sanos e IC, tiene RRNC altamente conservada. Cepa prototípica: aislada de tejido cerebral y LCR de pacientes con LMP, que poseen RRNC rearreglada Journal of Virology, 2001

Interacción con HIV La incidencia de LMP es mayor en HIV/SIDA que en otros desórdenes inmunosupresores: Mayor duración de la inmunosupresión HIV-1 disrrumpe la barrera hematoencefálica HIV promovería la expresión génica de JCV Mecanismos propuestos de la activación del promotor de JCV: Mecanismo Directo Tat Mecanismo Indirecto TNF-α, TGF-ß

Mecanismo directo Mecanismo indirecto Arch Pathol Lab Med, 2004

Diagnóstico CLÍNICA IMÁGENES HISTOPATOLOGÍA LABORATORIO

Clínica Trastornos visuales Coordinación y equilibrio Hemiparesia Ataxia Problemas de memoria Demencia progresiva Disturbios en el habla VISUALES MOTORES Disturbios COGNITIVOS

Diagnóstico CLÍNICA IMÁGENES HISTOPATOLOGÍA LABORATORIO

Imágenes: TAC Lesiones hipodensas de la sustancia blanca No se realzan con el contraste No producen efecto de masa Top Magn Reson Imaging, 2005.

Principal diagnóstico diferencial: HIV, EBV, TOXO Imágenes: RMN T2 T1 Lesiones focales en la sustancia blanca Hiperintensas en T2 Hipointensas en T1 Principal diagnóstico diferencial: HIV, EBV, TOXO Multiple Sclerosis, 2006

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Histopatología Gold standard Cambios patológicos: Astrocitos bizarros Oligodendrocitos Astrocitos bizarros Multiple Sclerosis, 2006.

Diagnóstico CLÍNICA IMÁGENES HISTOPATOLOGÍA LABORATORIO

Laboratorio Cultivo celular Métodos serológicos Métodos moleculares: PCR NESTED PCR Real time

Nested PCR Muestra: LCR o biopsia cerebral. Primers usados amplifican: - Ag T - Ag t - VP1 S: 90-100%, E: 92-100%. Identificación del producto amplificado: digestión con enzima de restricción hibridización con sondas específicas

Amplifica para región Ag T Laboratorio Virologia Htal. Posadas.

Real Time PCR Valoración cuantitativa de JCV Orina: no correlaciona con deterioro neurológico Sangre: correlaciona con grado de IS LCR: correlacionaría con pronóstico y seguimiento terapéutico Clin. Infect. Dis. 2005 Rara en sanos 20-40% HIV(+) 60-80% pacientes con LMP

Tratamiento No existe tratamiento efectivo para LMP Terapia HAART Se probaron distintas drogas con efectos in vitro sin efectos in vivo 90% de mortalidad DIAGNOSTICO PRECOZ Terapia HAART ALTO RECUENTO CD4 50% de mortalidad BAJA CARGA DNA-JC Annals of Neurology August, 2006

Futuras Estrategias Terapéuticas El blanco serían las proteínas virales: Ag T Agnoproteína Evitar interacción con proteínas celulares Prevenir su unión con el DNA Utilizar RNA de interferencia

Detección de JCV en LCR para diagnóstico de LMP Hospital Nac. Prof. A Detección de JCV en LCR para diagnóstico de LMP Hospital Nac. Prof. A. Posadas, 2005 100 LCR HIV+ 95 JVC  5 JVC  5 con sospecha 90 sin 4 con sospecha 1 sin 3 Alt. Motoras e imágenes 1 Masa ocupante Toxo? EBV? 3 Alt. Motoras e imágenes 2 Masa ocupante Toxo? EBV?

Prevalencia 5% (95% CI, 2%-11%). Detección de JCV en LCR para diagnóstico de LMP Hospital Nac. Prof. A. Posadas, 2005 100 LCR HIV+ 95 JVC  5 JVC  5 con sospecha 90 sin 4 con sospecha 1 sin Prevalencia 5% (95% CI, 2%-11%).

Paciente Femenino 13 años HIV + (transmisión vertical) Caso Clínico 10/3/06: convulsiones, CD4: 5/µl LCR JCV (+) 5/06: Deceso paro cardiorespitarorio SIDA enfermedad 3/2006: TAC:calcificaciones de ganglios basales y periventriculares derechos imagen compatible con SIDA avanzado. RMN: imágenes hipointensas en T1, hiperintensa en T2 a nivel subcortical de la región parietal extendiéndose hacia la región periventricular izq. Antecedentes: Tratamiento con adherencia irregular. Test de resistencia 2001: R a los 3 grupos de antiretrovirales.

Conclusiones El aumento de LMP por la pandemia del SIDA, y el uso de Natalizumab constituye un desafío para el diagnóstico y tratamiento. Los síntomas son inespecíficos, las imágenes no categóricas, lo que hace necesaria la colaboración del laboratorio para un correcto diagnóstico. Estrategias futuras: Laboratorio: desarrollar métodos cuantitativos reproducibles para lo que habría que establecer puntos de corte y standares internacionales para poder correlacionar la carga viral con el pronóstico y seguimiento. Tratamiento: desarrollar terapias efectivas.

Agradecimientos Bqca. Graciela Cabral Bqca. Ma. Silvia Servieres Laboratorio de Virología, Hospital Posadas. Bqca. Ma. Silvia Servieres Ex-residente Hospital Posadas. Dr. Marcelo Tapia Residente de Diagnóstico por Imágenes. Compañeros de Residencia

Bibliografía Human demyelinating disease and the polyomavirus JCV. Multiple Sclerosis 2006. Advances in the biology of JC virus and induction of progressive multifocal leukoencephalopathy Journal of NeuroVirology,2003 Taylor & Francis. Evidence for Involvement of Transforming Growth Factor b1 Signaling Pathway in Activation of JC Virus in Human Immunodeficiency Virus 1–Associated Progressive Multifocal Leukoencephalopathy. 2004. Review: The human polyomaviruses. Cellular and Molecular Life SciencesS. Easha, K. Manleyb, M. Gasparovicb, W. Querbesa and W. J. Atwooda,2005. JC Virus Regulatory Region Tandem Repeats in Plasma and Central Nervous System Isolates Correlate with Poor Clinical Outcome in Patients with Progressive Multifocal Leukoencephalopathy , Journal of virology. 2001. Progressive multifocal leukoencephalopathy and apoptosis of infected oligodendrocytes in the CNS of patients with and without AIDS. 2006. Progressive Multifocal Leukoencephalopathy Revisited: Has the Disease Outgrown Its Name? Ann Neurol 2006.