El detector esofágico tipo II en la intubación de emergencia Estudio prospectivo. Resultados preliminares A. Serrano Moraza

Punto de partida Intubación: Intubación accidental del esófago (IAE): Responsable de hasta 13 % de incidentes críticos en anestesia. Intubación accidental del esófago (IAE): Correctamente reconocida, su riesgo es mínimo. Intubación accidental esofágica no detectada (IAEND): Un error o demora en su reconocimiento comporta grave peligro de PCR, lesión cerebral hipóxica y muerte.

¿es realmente frecuente la IAEND? Incidencia desde 0.7 x 10.0003 hasta 1.35 %4. Factores de riesgo edad pediátrica gestación grado ASA III-IV intubación de urgencia riesgo x 6 Condiciones más adversas 1.35 x 6 = 8.10 % Metodología adecuada estudio de sucesos raros Aplicación clínica recogida de incidentes anestésicos acumulados Resultados 3 - 4 %1,5 3 de cada 7 muertes maternas6 1.- Anesth Analg 1986; 65: 886-891 4.- Chest 1984; 85: 341-345. 5.- Anesthesiology 1990; 72: 828-833. 6.- Br J Anaesth 1994; 73: 55-63.

Objetivos Cuantificar las limitaciones de las técnicas convencionales para la confirmación de la posición del tubo endotraqueal (CPTET) en la emergencia prehospitalaria. Determinar la validez y condiciones de aplicación del detector esofágico (DE) tipo II. Establecer la concordancia entre los métodos tradicionales y el DE en diferentes condiciones: intubación inicial, reevaluación periódica y sospecha de extubación.

Metodología Estudio prospectivo aplicado para la intubación en la emergencia prehospitalaria. Nota: randomización y/o enmascaramiento serían muy complejos en este estudio. Reclutamiento abierto de investigadores mediante carta, sesión informativa no discriminada y discusión sobre el dossier. Reparto de unidades. Validación inicial de un protocolo de acuerdo con las recomendaciones iniciales del fabricante y la revisión de la literatura.

Documentación preliminar Recomendada para investigadores y participantes Diseñada según el modelo de enseñanza a distancia Disponible en www.mebe.org Enumera las diferentes técnicas para confirmación de la posición del tubo endotraqueal. Describe la evidencia disponible sobre cada una de ellas.

Detector esofágico EDD ODD 1. El dispositivo Detector esofágico EDD ODD

Esta es la famosa pera

2. El Protocolo Ventilación manual Intubación Test de presión negativa Llenar neumotaponamiento (opcional) Test de presión negativa (detector esofágico) - permanece colapsado - aparece vómito Llenado - comport. dudoso Retirar Confirmación Probable intubación esofágica TET med. ACP

Debe ser 0 o próximo a cero Comportamiento Falsos positivos La técnica señala como buena una intubación esofágica. No reconocido, el paciente puede fallecer. Debe ser 0 o próximo a cero Tráquea Esófago VP FP a FN VN Esófago d Falsos negativos El dispositivo se muestra incapaz de reconocer un tubo bien colocado. Puede demorar la asistencia

www.mebe.org mebe org 3. El medio

CPR and ECC International Guidelines Cuando el estudio comenzó, tan sólo era una técnica más para confirmar la posición del tubo La literatura ha ido agregando series de casos En las 2000 Guidelines for CPR and ECC se reconoce como clase IIa (con demostrada eficacia) con nivel B de evidencia Circulation 2000; 102 (Suppl. I) http://circ.ahajournals.org/content/vol102/suppl_1/ Puede consultar la bibliografía actualizada para las próximas CPR and ECC Guidelines del 2005-2006 http://americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=3026166 Existe un déficit de series en el medio prehospitalario

Pero, ¿ fallan el resto de técnicas ? Para averiguarlo, cada técnica se debe evaluar intentando determinar las condiciones más adversas en medio experimental “de laboratorio” ej: entrevistador – entrevistado “doble ciego” Teniendo siempre en cuenta que esta situación, en lugar de estar lejos de la realidad, intenta aproximarse a los resultados de la acumulación de casos cuyos resultados no son siempre correctamente recogidos Vamos a revisar las técnicas más habituales en las condiciones más adversas

Técnica ideal S E a d VPP 100 % VPN Error 100 % 100 % 0 % Tráquea Esófago a d Técnica ideal Error = 1 - Ex S E VPP VPN 100 % 100 % 0 % 100 % N FN VP VN FP a / a + b d / c + d a / a + c d / b + d Ex = a + d / N a + d = N b = c = 0 Fuente: www.mebe.org

ACP 2 puntos (axilas) S E 40 34 VPP 6 87 % 15 % VPN 100 % Error Tráquea Esófago VP FP VPP 40 6 87 % 15 % FN VN VPN Esófago 34 100 % Error S E 100 % 85 % 7.5 % Anaesthesia 1989; 44: 984-985 Fuente: www.mebe.org

ACP 2 puntos (axilas) S E VPP 24 5 82.75 % 12.5 % VPN 16 35 68.6 % Tráquea Esófago VP FP VPP 24 5 82.75 % 12.5 % FN VN VPN Esófago 16 35 68.6 % Error S E 60 % 87.5 % 26.25 % Acta Anaesthesiol Scand 1994; 38: 580-582 Fuente: www.mebe.org

Movimientos del tórax S E 33 7 33 VPP 7 82.5 % 17.5 % VPN 82.5 % Error Tráquea Esófago VP FP VPP 33 7 82.5 % 17.5 % FN VN VPN Esófago 7 33 82.5 % Error S E 82.5 % 82.5 % 17.5 % Acta Anaesthesiol Scand 1994; 38: 580-582 Fuente: www.mebe.org

Movimientos abdominales Tráquea Esófago VP FP VPP 40 36 52.6 % 90 % FN VN VPN Esófago 4 100 % Error S E 100 % 10 % 45 % Anaesthesia 1989; 44: 984-985 Fuente: www.mebe.org

Condensación vapor de agua en espiración Tráquea Esófago VP FP VPP 40 34 54 % 85 % FN VN VPN Esófago 6 100 % Error S E 100 % 15 % 57.5 % Anaesthesia 1989; 44: 984-985 Fuente: www.mebe.org

ACP 3 puntos (epigastrio + axilas) Tráquea Esófago VP FP VPP 36 1 97.3 % 2.5 % FN VN VPN Esófago 4 39 90.7 % Error S E 90 % 97.5 % 6.25 % Acta Anaesthesiol Scand 1994; 38: 580-582 Fuente: www.mebe.org

Capnografía (TECO ) S E 86 13 1 2 VPP 100 % VPN 7.2 % Error Tráquea Esófago VP FP VPP 86 100 % 26 FN VN VPN Esófago 13 1 7.2 % 11 Error S E 87 % 100 % 13 % 70.3 % -- 29.7 % Ann Emerg Med 1996; 27 (5): 595-599 Fuente: www.mebe.org

DE tipo I (jeringa) S E 417 2 233 VPP 100 % VPN 99.15 % Error Tráquea Esófago VP FP VPP 417 100 % FN VN VPN Esófago 2 233 99.15 % Error S E 99.5 % 100 % 0.31 % Recogida de casos de 10 series Fuente: www.mebe.org

DE tipo II (bulbo) S E 1590 35 1188 VPP 100 % VPN 97.1 % Error Tráquea Esófago VP FP VPP 1590 100 % FN VN VPN Esófago 35 1188 97.1 % Error S E 97.84 % 100 % 1.25 % Recogida de casos de 11 series Fuente: www.mebe.org

Series publicadas Quirófano Otros estudios experimentales Fuente: www.mebe.org

Servicios de urgencia hospitalaria SUH Series prehospitalarias Fuente: www.mebe.org

Hipótesis H0 La aplicación del detector esofágico tipo II como técnica complementaria proporciona información y seguridad en la valoración inicial del tubo endotraqueal durante la intubación de emergencia en el medio prehospitalario H0 adicional: En ausencia de capnografía, el DE tipo II permite reevaluar la posición del tubo endotraqueal en caso de sospecha de extubación y/o durante el transporte de pacientes

Objetivos Validar un protocolo de confirmación de la posición del tubo endotraqueal en la intubación de emergencia en el medio prehospitalario. Determinar la correlación estadística con el resto de métodos considerados estándar en el momento actual para este fin.

Objetivos secundarios Determinar las condiciones de aplicación del detector esofágico tipo II en nuestro medio: Incidencia de falsos negativos (FN) y falsos positivos (FP). Tiempo necesario para su aplicación. Incidencia de llenado lento y su relación con diferentes patologías. Evaluar posibles signos de sospecha de IAEND así como sugerir métodos alternativos y/o adicionales para descartarla. Valorar la utilidad del DE como técnica de reevaluación periódica de la vía aérea en presencia de signos de sospecha de extubación así como durante el transporte de pacientes bajo determinadas circunstancias (ej: transporte aéreo).Determinar las condiciones de aplicación

Diseño estudio Base previa: revisión exhaustiva de la literatura. Cadenas de búsqueda: PubMed “(o)esophageal detector device” Google avanzado “(o)esophageal detector device” +/- PPT Otras cadenas de búsqueda sistemática […] Tipo de estudio: ensayo clínico prospectivo no randomizado no controlado no enmascarado. Ver protocolo en diapo 10 Criterios de inclusión y selección de pacientes: uso rutinario secuencial de todos los pacientes atendidos de emergencia, salvo: acceso imposible al paciente no se dispone del instrumento edad inferior a 6 años Ambito: Emergencia prehospitalaria (modelo medicalizado euro-mediterráneo). Material: Detector esofágico modelo Tube-Check (Ambu®) en silicona azul de 60 ml. Personal: Equipo asistencial UVI móvil y/o helicóptero medicalizado. Datos recogidos por 14 equipos diferentes con investigador principal. Nota: 90 % de los casos corresponden a dos investigadores. Fecha de inicio: junio de 1995. Análisis estadístico: Agrupación de los datos en tablas de contingencia – cálculo de parámetros Correlación mediante c2 +/- corrección de Yates, a menudo con motores online

Cálculo tamaño muestral Estimación N = Za 2 P (1 – P) i 2 P Proporción esperada ~ 0.5 i Precisión 0.05 1-a Nivel de confianza (IC) 0.95 1-b Potencia 0.8-0.9 Llenado Colapso Tráquea Esófago N ~ 384 error alfa: recupera aire desde el esófago error beta: llenado lento (más de 5 s) desde la tráquea

Ej: caso clínico Varón 79 años sin AP conocidos que sufre PCR mientras baila en centro de recreo Ritmo inicial: asistolia. RCP básica estimada 6 minutos. No obeso. Se inicia RCP avanzada. Laringoscopia dudosa por abundantes secreciones, incluso tras aspirar. Tubo endotraqueal no se ve pasar entre las cuerdas vocales. Sale abundante contenido alimenticio por el tubo. Auscultación de tres-cuatro puntos es probablemente esofágica. Aplicado el detector, produce un llenado lento con abundantes secreciones y alimento. Se aspira de nuevo la vía aérea manteniendo el tubo en su lugar. Aplicado de nuevo el detector, se rellena rápida y completamente. La auscultación sigue siendo “esofágica”. El paciente recupera el ritmo en 7 minutos.

Resultados preliminares DE tipo II (bulbo) Nov. 2005 Intubación inicial 177 Tráquea Esófago VP FP VPP 148 100 % FN VN VPN Esófago 11* 18 62.07 % Error S E 93.08 % 100 % 6.21 % c2 = 102. (GL 1) p = 0.000 ** * Llenados lentos 6.21 % Todos ellos en situaciones predecibles ** http://www.physics.csbsju.edu/cgi-bin/stats/contingency_form.sh?nrow=2&ncolumn=2

Utilidad clínica DE tipo II (bulbo) S E Concordancia: 159 0* 18 VPP Intubación inicial 177 Tráquea Esófago VP FP VPP 159 100 % FN VN VPN Esófago 0* 18 62.07 % Error S E 100 % 100 % ~ 0 % c2 = 168. (GL 1) p = 0.000 ** - con laringoscopia: 89.83 % Concordancia: p < 0.05 - con ACP 3 P : 83.05 % p < 0.05 ** http://www.physics.csbsju.edu/cgi-bin/stats/contingency_form.sh?nrow=2&ncolumn=2

Reevaluación periódica Sospecha de extubación DE tipo II (bulbo) Nov. 2005 Reevaluación / sospecha de extubación 358 Tráquea Esófago VP FP VPP 356 100 % FN VN VPN Esófago 2 100 % Error S E 100 % 100 % ~ 0 % c2 = 358. (GL 1) p = 0.000 ** Nota: 18 pruebas en vuelo con ruido superior a 60-80 dB ** http://www.physics.csbsju.edu/cgi-bin/stats/contingency_form.sh?nrow=2&ncolumn=2

*Verbeek PA et al. Can J Emerg Med 1999; 1 Sci abs. Resultados 1 Se realizaron 177 intubaciones de emergencia dentro de protocolo. Por seguridad, no se recuentan las tres primeras secuencias de cada investigador. Durante el ensayo, se perdieron 26 pacientes por no ser posible su aplicación, y se desecharon 5 secuencias de intubación por diferentes causas, intentando reducir los sesgos de selección predecibles*. La incidencia de error para los métodos tradicionales de confirmación de la posición del TET durante la intubación de emergencia asciende hasta un 15.35 %.. En 22 de 177 casos (12.42 %) el operador reconoció su incapacidad para ubicar el TET sin la ayuda del DE. El índice de concordancia entre laringoscopia y ACP 3P frente al DE tipo II es de 89.83 (p < 0.05) y 83.05 % (p < 0.05) respectivamente. *Verbeek PA et al. Can J Emerg Med 1999; 1 Sci abs. http://www.caep.ca/004.cjem-jcmu/004-00.cjem/vol-1.1999/abstracts.1999/v1A-073.htm

Resultados 2 Los índices de contingencia del estudio son S 93.08, E 100, VPP 100, VPN 62.07, error 6.21 %, aunque la utilidad clínica resulta algo superior. El índice de llenados lentos (FN) fue algo superior al detectado en la literatura: 6.21 % frente a 1.3-2.3 %. Un NNT* = 2 permite aconsejar su uso rutinario durante la intubación de emergencia en el medio prehospitalario. [NNT = 1.611 para un IC 95 %] http://www.son.wisc.edu/rdsu/stat_routines/ctab2x2.html

Resultados 3 El test de presión negativa (DE tipo II) es una técnica complementaria fácil, rápida, barata y fiable, con una capacidad de aportar decisión próxima al 100 %. El rendimiento de la técnica depende de la habilidad y entrenamiento del investigador: es diferente entre ellos y mejora con la experiencia. En cualquier caso, formar parte del estudio mejora todos los parámetros señalados, el control del proceso y la seguridad del paciente. [NNT = 1.611 para un IC 95 %] http://www.son.wisc.edu/rdsu/stat_routines/ctab2x2.html

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