Diagnóstico y Tratamiento Dr. Jorge Arturo Padilla Retana Asociación Michoacana de Endocrinólogos HIPERTIROIDISMO Diagnóstico y Tratamiento Dr. Jorge Arturo Padilla Retana Octubre 2015

Señalar Como se Diagnostican Definir su Tratamiento OBJETIVOS Recordar Que es el Hipertiroidismo y la Tirotoxicosis Enumerar los Principales Trastornos Que Produce la Hiperfunción o el Exceso de Hormonas Tiroideas Revisar su Fisiopatología Señalar Como se Diagnostican Definir su Tratamiento

HIPERTIROIDISMO - TIROTOXICOSIS 1.9% Mujeres 0.16% Hombres 4-5% Mujeres ancianas Síndrome Clínico Producción excesiva Ingestión Secreción excesiva T4 T4 T3 T4 T4 T3 Michael L. LeFevre, MD. 2014. Screening for Thyroid Dysfunction: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement . Ann Intern Med. doi:10.7326/M15-0483

Causas de Hipertiroidismo - Tirotoxicosis Hipertiroidismo primario Enfermedad de Graves Bocio multinodular tóxico Adenoma tóxico Metástasis de cáncer de tiroides funcional Estruma ovárico Exceso de yodo Hipertiroidismo secundario Adenoma hipofisiario secretor de TSH Síndrome de resistencia a la hormona tiroidea Tumores secretores de gonadotropina coriónica Tirotoxicosis sin hipertiroidismo Tiroiditis subaguda Tiroiditis silenciosa Amiodarona Ingestion excesiva de hormona tiroidea

TIROTOXICOSIS Trastornos asociados a hiperfunción tiroidea Enfermedad de Graves Bocio multinodular tóxico Adenoma Tóxico Hipertiroidismo yodo inducido Adenoma hipofisiario secretor de TSH Resistencia hipofisiaria a TSH Tumor trofoblástico Hiperemesis gravídica Trastornos no asociados a hiperfunción tiroidea Tiroiditis subaguda Tiroiditis postparto Tiroiditis por amiodarona , interferon alfa Tiroiditis facticia Struma ovari Metástasis funcionales de Ca de tiroides

Enfermedad de Graves 60 – 70% de todas las tirotoxicosis 1:1000/hab/año Mujeres 5:1 – 10:1 3ª a 4ª decadas

EXOFTALMUS Clase Definición No hay síntomas ni signos 1 No hay síntomas ni signos 1 Solamente signos 2 Afectación de partes blandas 3 Proptosis mayor a 22 mm 4 Músculos extrínsecos afectados 5 Córnea afectada 6 Pérdida de la visión Rebecca S. Bahn (Chair),1,* Henry B. Burch,2 David S. Cooper,3. 2011. Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists . Thyroid 21 :6, 593-646

DIAGNÓSTICO

DEBE REALIZARSE Adecuada HC y examen físico FC PA FR PESO FUNCIÓN PULMONAR Y CV SIGNOS OCULARES MIXEDEMA PRETIBIAL

EVALUACIÓN BIOQUÍMICA TSH: mayor especificidad y sensibilidad para el diagnóstico. Pequeñas variaciones de T4 producen grandes cambios en la TSH.

EVALUACIÓN BIOQUÍMICA T3 y T4 elevadas con TSH indetectable HIPERTIROIDISMO MANIFIESTO T4 normales, T3 elevada con TSH < 0.01 mU/l T3 TOXICOSIS T4 y T3 normales con TSH baja HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO HIPERTIROXINEMIA EUTIROIDEA, AUMENTE LA PROTEINA TRANSPORTADORA Y AUMENTA LA T4 TOTAL EN AUSENCIA DE HT. AUMENTO DE LA TBG O ALB. AUM TBG POR EMBARAZO, HEPATITIS, PORFIRIA AG INTERMITENTE, FARMACOS QUE INHIBEN LA CONVERSION DE T4 A T3 (PROPANOLOL AMIODARONA)

RECOMENDACIÓN Nº 1 BÚSQUEDA ETIOLÓGICA Centellograma tiroideo cuando la clínica de tirotoxicosis no es diagnóstica para Enfermedad de Graves. Ecografía tiroidea en presencia de nódulos. 1/+00. (nivel de recomendación y calidad de la evidencia) Fuerte recomendación baja calidad de la evidencia

BÚSQUEDA ETIOLÓGICA Bocio difuso + oftalmopatía + HT moderado a severo EGB. Por lo que no es necesario búsqueda etiológica. Centellograma tiroideo esta indicado cuando el diagnóstico esta en duda (excepto durante el embarazo).

Enfermedad de Graves

Bocio multinodular tóxico Bocio con múltiples nódulos Sexo femenino, 5ª a 6ª decada

Adenoma Tiroideo Tóxico Tumor, único, benigno, encapsulado Células foliculares bien diferenciadas Sexo femenino 6:1 3ª a 4ª decada

Tiroiditis Autoinmune y Tiroiditis por Amiodarona

BÚSQUEDA ETIOLÓGICA: Cuando el centellograma esta contraindicado o no es útil (embarazo, lactancia, alta ingesta de yodo, etc): ecografía con doppler que muestra aumento del flujo puede ser de utilidad para valorar la hiperactividad tiroidea.

USG y Doppler

MEJORÍA RÁPIDA DE LOS SÍNTOMAS Y DISMINUCIÓN DE LA PRODUCCIÓN HORMONAL TRATAMIENTO MEJORÍA RÁPIDA DE LOS SÍNTOMAS Y DISMINUCIÓN DE LA PRODUCCIÓN HORMONAL

RECOMENDACIÓN Nº 3 BETA BLOQUEADORES SE DEBEN CONSIDERAR: En todos los pacientes con HT sintomático. 1/+00. El tratamiento conduce a una disminución de: FC, PAS, debilidad muscular y temblores. Contraindicados en pacientes con asma. Otra opción: Calcio antagonistas: verapamil o diltiazem. Atenolol, propanolol, metoprolol. Mejora el grado de irritabilidad, estado emocional, e intolerancia al ejercicio

Tratamiento Antitiroideas. Metimazol (1ª Elección) (PTU) DOSIS ACCIÓN EFECTOS ADVERSOS Antitiroideas. Metimazol (1ª Elección) (PTU) Dosis respuesta 10 a 60 mg/d Inhiben sintesis, peroxidación y organificación. Cierta acción inmunosupresora Mayores: Agranulocitosis (infecciones agudas), Colestasis. Onfalocele (1er trimestre) PTU: Hepatopatia fulminante Menores: Rash, urticaria, artralgias, fiebre, naúsea. Yodo radiactivo 10 a 15mCi ó Basada en la captación de yodo. Ablación glandular en 6 a 18 semanas Hipotiroidismo Empeoramiento de oftalmopatía Tiroiditis post radiación 10 mCi producen hipotiroidismo en el 69% de los ptes. al año. 15 mCi hipotiroidismo en el 75% a los 6 meses Tiroidectomia total o casi total Yoduro de potasio: 5-7 gotas (0,25-0,35 ml) de solución de lugol (8 mg yoduro / gota) tres veces al día mezclado con agua o jugo por 10 días antes de la cirugía ATS Tiroidectomía total o casi total Hipotiroidismo, complicaciones-anestesia, hipoparatiroidismo, daño al nervio recurrente, hemorragia, edema laringeo. Rebecca S. Bahn (Chair),1,* Henry B. Burch,2 David S. Cooper,3. 2011. Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists . Thyroid 21 :6, 593-646 Recomendación Nº 4, 8, 9, 25. 1/++0, 1/+0, 1/+0.

PUNTOS A CONSIDERAR Tiempo usual de mejoría FACTOR Antitiroideas I 131 Tiempo usual de mejoría 1 a 2 semanas en mas del 90 % 4 a 8 semanas en 70 % Recurrencia 60 a 70 % 5 a 20 % Hipotiroidismo 10 a 15 % 15 años después 69 al 75 % primer año. Incremento porcentual variable posterior. Otros efectos adversos Menores 5%, Mayores < 1% < 1% Embarazo y lactancia Dosis mínima efectiva Contraindicado Planeando embarazo Evitarlo 6 meses a 1 año despues. Cursando con oftalmopatía severa. No efectos adversos Puede empeorar después del tratamiento especialmente en fumadores, puede prevenirse con glucocorticoides Bocio muy grande Alta probabilidad de recurrencia Reduce el riesgo de recurrencia Infancia Frecuentemente Tto a largo plazo Riesgo teórico de Ca de tiroides Seguimiento Eutiroidismo por largos periodos Frecuente en el primer año Interferencia con la actividad diaria No Evitar contacto con niños y embarazadas después del Tto.

Disminución de los síntomas Disminución de la síntesis hormonal Tratamiento Disminución de los síntomas Disminución de la síntesis hormonal B - Bloqueadores Metimazol Yodo inorgánico Esteroides Metimazol Tiroidectomía Yodo radiactivo

RECOMENDACIÓN Nº 4 En Estados Unidos: preferencia por radio yodo. En Japón: preferencia por ATS y/o cirugía. Se debe discutir con el paciente las distintas opciones terapéuticas. Igual calidad de vida a largo plazo con los tto Rebecca S. Bahn (Chair),1,* Henry B. Burch,2 David S. Cooper,3. 2011. Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists . Thyroid 21 :6, 593-646