CLAUDIA BARRERA RESIDENCIA CLINICA MEDICA HOSPITAL DR. IGNACIOPIROVANO

 Inflamación crónica de la mucosa respiratoria, generada por una hiperreactividad bronquial a ciertos estímulos endógenos o exógenos, ésta hiperreactividad bronquial genera episodios de broncoespasmo reversibles que se manifiestan por tos, sibilancias o disnea, principalmente nocturnos.

HRB INFLAMACIÓN y REMODELLING y REMODELLING OBSTRUCCIÓN

 Inflamación crónica de la mucosa: Componente central de la fisiopatología Participan mastocitos, eosinófilos, cel epiteliales, macrófagos y linfocitos activados. La tienen todos los pacientes asmáticos, incluidos los pacientes con asma intermitente. Determina la hiperreactividad bronquial.

 Hiperreactividad bronquial: Respuesta exagerada de la vía aérea ante diversos estímulos broncoconstrictores.  Obstrucción reversible Producida por de granulación mastocitica (fase inicial), luego incremento de celulas inflamatorias con aumente de permeabilidad capilar y edema (fase tardía).

 ASMA INTERMITENTE  ASMA PERSISTENTE LEVE  ASMA PERSISTENTE MODERADO  ASMA PERSISTENTE SEVERO

SeveridadSíntomasSíntomas Nocturnos Función Pulmonar Intermitente < 2 veces/sem. Asintomático entre crisis Crisis breves de intensidad variable < 2 veces al mesVEF 1 o FEP > 80% Variabilidad FEP 20-30% Leve Persistente > 2 veces/sem, pero < 1 vez/día Crisis afecta actividad diaria > 2 veces al mesVEF 1 o FEP > 80% Variabilidad FEP 20-30% Moderada Persistente Diarios Uso diario de  2 Crisis afecta actividad diaria Crisis > 2/sem. > 1 vez a la semana VEF 1 o FEP 60-80% Variabilidad FEP >30% Severa Persistente Continuos Limitación de actividad diaria Crisis frecuentes FrecuentesVEF 1 o FEP <60% Variabilidad FEP >30%

ES UN EMPEORAMIENTO AGUDO O SUBAGUDO DE LOS SINTOMAS Y DE LA FUNCION PULMONAR RESPECTO AL ESTADO HABITUAL DEL PACIENTE SE MANIFIESTA DESDE SINTOMAS LEVES HASTA LAS FORMAS GRAVES QUE REQUIEREN DE ARM

 Infecciones virales y bacterianas  Alergenos: polen, polvo domestico, detritos animales, hongos, esporas y alimentos.  Climáticos: frío y humedad.  Emocionales.  Ejercicio físico.  AINES  Irritantes inhalatorios: humo de cigarrillo, aerosoles.  Abandono de la medicación.

 Fundamentalmente clínico (episodios de broncoobstruccion reversibles y recurrentes), la pruebas funcionales pueden ser normales. INTERROGATORIO:  Historia familiar o personal de asma o atopia (Eccema o rinitis alérgica)  Historia de exacerbación de los síntomas con el uso de aspirina / Aines o ß bloqueantes  Reconocer desencadenantes: polen, animales, ejercicio, infecciones virales y otras, irritantes.  Patrón y severidad de los síntomas y las exacerbaciones

 Evaluar estado general, signos vitales y nivel de conciencia  Examen respiratorio: Espiración prolongada, Sibilancias y roncus, Disminución de ruidos espiratorios, silencio auscultatorio, uso de músculos accesorios  Identificar posibles factores de complicación (neumonía, anafilaxis, atelectasia, neumotorax)

 PICO FLUJO UNA RECOMENDACION FUERTE. DEBE HACERSE PREVIO AL INICIO DEL TRATAMIENTO Y A INTERVALOS DURANTE ESTE  PICO FLUJO TIENE UNA RECOMENDACION FUERTE. DEBE HACERSE PREVIO AL INICIO DEL TRATAMIENTO Y A INTERVALOS DURANTE ESTE  SATUROMETRIA MENOR DEL 90% ES INIDICADOR DE TRATAMIENTO AGRESIVO. DEBE SER MEDIDA ANTES DE INICIAR OXIGENOTERAPI Y REEVALUARLA.  EAB  EAB SOLO SI SATURA A AIRE AMBIENTE <90%, SI EL PEF ES DEL 50% O SI LA CLINICA EMPEORA A PESAR DE TRATAMIEMTO ADECUADO  LABORATORIO: DE ACUERDO AL CASO, IONOGRAMA  RX DE TORAX: NO ES DE RUTINA. DEBE REALIZARSE CUANDO SE SOSPECHE COMPLICACIONES CARDIOPULMONARES.

 ES EL MAXIMO FLUJO DE AIRE QUE SE PUEDE MOVILIZAR EN UNA ESPIRACION FORZADA PARTIENDO DE LA CPT

1. AJUSTAR LA BOQUILLA AL DISPOSITIVO SI ES NECESARIO 2. COLOCAR LA AGUJA MEDIDORA EN “0” 3. PERMANECER DE PIE Y REALIZAR UNA INHALACION PROFUNDA 4. COLOCAR EL DISPOSITIVO DENTRO DE LA BOCA, DEBE ESTAR ENTRE LOS DIENTES, CON LOS LABIOS CERRADOS SOBRE LA BOQUILLA. 5. SOPLAR LO MAS FUERTE Y RAPIDO POSIBLE 6. LEER EL REGISTRO OBTENIDO (PICO FLUJO) 7. REPETIR LOS PASOS DE 2 A 6 DOS VECES MAS 8. ANOTAR EL REGISTRO MAS ALTO.

PO2PCO2PH 1N ‹› 2 ‹‹› 3 ‹‹ NN 4 ‹‹‹›‹

Sign y sintLeveModeradoSeveroACF DisneaAl caminarAl hablarreposo HablaoracionesfrasespalabrasMonosilabos AspectoPuede agitadoUs. agit Confuso FRaumentada >30 SibilanciasEsp. Esp/inspsilente FC< >120bradicardia Pulso paradojal <10mmHg10-25 mmHg >25mmH g ausente PEF80%60-80%<60%<30% Pao2normal>60<60cianosis PCo2<45 normalaumentada SO2>95%91-95%<91%

LA MEJOR ESTRATEGIA PARA EL TRATAMIENTO ES EL RAPIDO RECONOCIMIENTO E INTERVENCION 1. OBJETIVOS: CORREGIR LA HIPOXEMIA CORREGIR LA HIPOXEMIA REVERTIR LA OBSTRUCCION REDUCIR LA INFLAMACION 2. MEDICACION UTILIZADA: OXIGENOTERAPIA AGONISTAS BETA 2 ADRENERGICOS DE ACCION CORTA ANTIMUSCARINICOS DE ACCION CORTA GLUCOCORTICOIDES OTROS

OXIGENOTERAPIA:  SIEMPRE QUE LA S02 SEA MENOR DE 90%. OBJETIVO DE MANTENER SO2 DEL 93 AL 95%.  ES NECESARIO SER CAUTELOSOS CON FRACCIONES INSPIRATORIAS ALTAS EN PACIENTE SEVERAMENTE OBSTRUIDOS CON RESPIRACION ESPONTANEA, PARA EVITAR DEPRESION RESPIRATORIA.  UNA VEZ CONTROLADA LA CRISIS DEBE CONSIDERARSE RETIRARLA SEGUN LA SATUROMETRIA.

 SALBUTAMOL: AGONISTA PARCIAL  FENOTEROL: AGONISTA TOTAL ACCION FARMACOLOGICA ACCION FARMACOLOGICA:  RELAJAN EL MUSCULO LISO BRONQUIAL  FACILITAN LA REABSORCION DEL EDEMA DE LA MUCOSA AL REDUCIR EL TONO DE VENULAS POSCAPILARES  ESTIMULAN LA ACTIVIDAD CILIAR  REDUCEN LA VISCOSIDAD DEL MOCO

VIA INHALATORIA VIA INHALATORIA SE RECOMIENDA INICIAR DE FORMA CONTINUA Y CONTINUAR INTERMITENTE EFECTOS ADVERSOS EFECTOS ADVERSOS:  TEMBLOR FINO  PALPITACIONES  DESASOSIEGO  HIPOKALEMIA: RARA VEZ <2,8 mEq/L  EN PTES CARDIOVASCULARES O AÑOSOS SON MAS FRECUENTES LAS ARRITMIAS: TSV Y EXTRASISTOLES SV Y V.  DISMINUCION DE TA

 BROMURO DE IPRATROPIO ACCION FARMACOLOGICA ACCION FARMACOLOGICA:  BRONCODILATADOR, DE MENOR POTENCIA QUE LOS B2, POR LO CUAL SE UTILIZA ASOCIADO.  SE PUEDE UTILIZAR EN CRISIS MODERADAS A GRAVES.

ACCION FARMACOLOGICA  ESTIMULA LA SINTESIS DE PROTEINAS ANTIINFLAMATORIAS.  AUMENTA LA EXPRESION DE LOS RECEPTORES B2  INHIBICION DE SINTESIS DE RECEPTORES, ENZIMAS Y PROTEINAS INFLAMATORIAS  DISMUNICION DE LA SUPERVIVENCIA DE MASTOCITOS, EOSINOFILOS.

 LOS GCS ACELERAN LA RESOLUCION DE LA CRISIS Y PREVIENEN LAS RECURRENCIAS  DEBEN SER USADOS EN TODAS LAS EXACERBACIONES MODERADAS Y GRAVES  DEBEN ADMINISTRARSE EN LA PRIMERA HORA  INICIO DE ACCION EN 4 A 6 HORAS  SON ESPECIALMENTE IMPORTANTES CUANDO EL TRATAMIENTO INICIAL CON BETA 2 FALLA, SI VENIA TOMANDO GC ORALES O SI LOS REQUIRIO EN CRISIS ANTERIORES.

LA VIA ORAL TAN EFECTIVA COMO EV. LA VIA ORAL TAN EFECTIVA COMO EV. ES DE ELECCION LA MEJOR TOLERADA.  VIA ORAL  VIA ORAL: 40 a 60mg DE PREDNISONA DURANTE 5- 7 DIAS. (1mg/kg/dia)  VIA EV:  VIA EV: HIDROCORTISONA 200 MG EN DOSIS DIVIDIDAS EFECTOS ADVERSOS EFECTOS ADVERSOS:  RETENCION HIDROSALINA  HIPERGLUCEMIA  ALTERACIONES PSIQUIATRICAS  POTENCIA LA HIPOKALEMIA DE LOS B2

 ALTAS DOSIS DE GCI DADOS DUANTE LA PRIMERA HORA DE PRESENTACION DE LOS SINTOMAS REDUCEN LA NECESIDAD DE HOSPITALIZACION EN PACIENTES QUE NO RECIBIAN GC SISTEMICOS (EVIDENICA A), DE LO CONTRARIO LA EVIDENCIA ES CONFLICTIVA.  LOS EFECTOS SON MAS BENEFICIOSOS CON EL USO DENTRO DE LAS PRIMERA HORA.  SE UTILIZAN PARA EL ALTA

 SULFATO DE MAGNESIO  AMINOFILINA  ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS  ANTIBIOTICOS  VNI  ADRENALINA

 PRETRATAMIENTO VEF1 O PEF ‹ 25% DEL PREDICHO O EL MEJOR PERSONAL O POSTRATAMIENTO ‹ 40% : HOSPITALIZAR  POSTRATAMIENTO VEF1 O PEF 40% - 60% DEL PREDICHO: DAR ALTA SIEMPRE Y CUANDO SE ASEGURE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO  POSTRATAMIENTO VEF1 O PEF › 60% DEL PREDICHO: DAR ALTA

1. RESPUESTA INSUFICIENTE AL TTO ADECUADO ADMINISTRADO DURANTE 4- 6 HS, SE ACORTA EL LAPSO SI EL PTE EMPERORA BAJO EL TTO 2. ANTECEDENTES DE ASMA GRAVE QUE HAYA PRECISADO VM 3. CONSULTAS REPETIDAS A SERVICIOS DE EMERGENCIAS EN LAS ULTIMAS 2 SEMANAS 4. DIFICULTAD AL ACCESO A TTO RAPIDO POR RAZONES SOCIALES 5. EVIDENCIAS CLINICAS Y FUNCIONALES DE SEVERIDAD

1. OBSTRUCCION SEVERA PERSISTENTE CON PF <30% DEL TEORICO 2. CIANOSIS, BRADICARDIA O ALTERACION DE LA CONCIENCIA. 3. MECANICA RESPIRATORIA ANORMAL. RESPIRACION PARADOJICA. 4. TORAX SILENCIOSO 5. PaO2 < 60 mmHg A PESAR DE LA ADMINISTRACION DE OXIGENO. PaCO2 > 45 mmHg, ACIDOSIS RESPIRATORIA, METABOLICA O MIXTA.

 Global Iniciative for asthma. Global strategy for astha management and prevention. Updated 2015  National asthma education and prevention program, expert panel report III. Guidlines for the diagnosis and managent. National heart, lung and blood institute  Guia Alerta: America Latina y España: recomendaciones para la prevención y el tratamiento de la exacerbación asmática. Sociedad española de neumonología y cirugía de tórax. 2008