HALLAZGOS RADIOGRAFICOS DE NEUMONÍA EN PACIENTES B24X PAULA ANDREA AGUIRRE BEJARANO YULY ANDREA PONGUTÁ MERCHÁN PAULA ALEJANDRA SANDOVAL PAEZ

CASO CLINICO Paciente masculino de 27 años de edad Motivo de consulta “empecé a asfixiarme” Enfermedad actual: Paciente que ingresó con cuadro clínico de 15 días de evolución consistente en deterioro progresivo de la clase funcional de 0/4 a 3/4 en la mmRC, acompañada de tos con expectoración blanquecina, fiebre no cuantificada, astenia, adinamia y dolor pleurítico intensidad 8/10 que se exacerba con la inspiración, no irradiado, niega hemoptisis u otros síntomas asociados.

Antecedentes: Patológicos: B24X desde hace 9 años no tratado Tóxicos: Fumador de 4 paquetes año y alcoholismo social Familiares: madre con dx de vértigo Hospitalizaciones: Múltiples por patología respiratoria no especificada Farmacológicos, alergias, traumáticos, transfusionales, inmunológicos: niega. Revisión por sistemas: Pérdida de 10 kg en los últimos 3 meses.

Examen físico Paraclínicos Ingreso BUN 14,4 mg/dl Creatinina 0,66 mg/dl Sodio suero 138 mmol/L Potasio en suero 4,5 mmol/L Glicemia 95 mg/dl LDH 471 U/L TA: 110/80 FC: 97 l/min FR: 22 r/min SatO2: 85 % cánula nasal 5 litros RCRS Murmullo vesicular disminuido con presencia de estertores en bases pulmonares Recuento de blancos 5770 Recuento de rojos 4’820,000 Hb 13,1 g/dl HCT 41,9 % Linfocitos # 350 (1,000 – 4800) Linfocitos % 6,1 % (15- 50 %) Neutrófilos % 81,7 % (54 – 61 %) Monocitos % 12 % (3 – 7 %)

Rx Tórax

Posibles diagnósticos?

Dx ingreso: B24X Neumonía adquirida en la comunidad CURB 65: 2 Sospecha infección por Pneumocystis jiroveci Sindrome constitucional

TACAR

Vx Neumología Vx Programa Esp. Baciloscopias y cultivos Bk x3 Negativas para bacilos acido alcohol resistentes Fibrobroncoscopia , lavado broncoalveolar + Biopsia pulmonar No se observa malignidad. Coloraciones para microorganismos son negativas. Cultivo lavado Broncoalveolar Cándida no albicans Streptococcus grupo Viridans mas de 100,000 UFC/ml Carga Viral VIH1 159,416 Copias / ml Total linfocitos CD4 7 celulas/ul

NEUMONÍA Cuadro de consolidación pulmonar producida por un exudado inflamatorio, generalmente causado por un agente infeccioso. Proceso infeccioso e inflamatorio agudo de la porción alveolar y del parénquima pulmonar.

CLINICA Suelen venir precedida por una infección de las vías respiratorias altas. Inicio abrupto. Fiebre, Escalofríos, Tos productiva con esputo purulento, Disnea, Dolor pleurítico. SIGNOS: Taquipnea, Taquicardia, Hipotensión.

CLASIFICACION DE NEUMONIA SEGÚN PATRON RADIOLOGICO Lobar Intersticial Bronconeumónico Miliar SEGÚN EL AGENTE CAUSAL Bacteriana Viral Micotica Parasitaria SEGÚN EL AMBITO DE ADQUISICION Neumonía adquirida en la comunidad Neumonía intrahospitalaria o nosocomial SEGÚN LA PRESENTACION CLINICA Típica Atípica

PATRÓN ALVEOLAR Se desarrolla en los espacios aéreos distales y se propaga, produciendo un patrón ALVEOLAR homogéneo como consecuencia de ocupación parcial completa de un segmento o un lóbulo. Usualmente unifocal Adyacente a la pleura visceral Broncograma aéreo frecuente No perdida de volumen

PATRÓN ALVEOLAR Klebsiella pneumoniae con menor frecuencia, por S. pneumoniae J. J. Aguilar García, Á. D. Domínguez Pérez, et al. Manifestaciones Radiológicas de la Neumonía en la práctica diaria. Sujeto inmunodeprimido. Sociedad española de radiología medica SMITHUIS Robin, Lobar pneumonia, Chest X-Ray - Lung disease, Radiology Department of the Rijnland Hospital, Leiderdorp, the Netherlands.

PATRÓN NODULAR GIMÉNEZ PALLEIRO Ana, FRANQUET Tomás, Patrones radiológicos en la enfermedad pulmonar intersticial, Semin Fund Esp Reumatol. 2013;14(4):97–105

PATRÓN INTERSTICIAL Representa la afectación del intersticio pulmonar por el proceso inflamatorio. Se manifiesta como imágenes lineales, reticulares o nodulares que se suelen asociar a una pérdida en la definición de los contornos broncovasculares, necesitando el diagnóstico por la imagen de una adecuada correlación clínica del paciente para su interpretación.

PATRÓN INTERSTICIAL Mycoplasma y Chlamydia spp. SMITHUIS Robin, Interstitial pneumonias, Chest X-Ray - Lung disease, Radiology Department of the Rijnland Hospital, Leiderdorp, the Netherlands.

PATRÓN BRONCONEUMONICO Representa la diseminación del germen por la vía aérea pulmonar hacia el acino, y se manifiesta como nódulos de límites mal definidos. Esta forma de afectación inflamatoria del pulmón tiene tendencia a la coalescencia hacia el interior del alveolo y, por tanto, es posible su tendencia hacia la transformación radiológica en patrón alveolar. Puede asociar un componente de pérdida de volumen en el área de pulmón afectado

PATRÓN BRONCONEUMONICO Pseudomona aeruginosa J. J. Aguilar García, Á. D. Domínguez Pérez, et al. Manifestaciones Radiológicas de la Neumonía en la práctica diaria. Sujeto inmunodeprimido. Sociedad española de radiología medica

Patrones radiológicos   PATRÓN ALVELOBAR PATRÓN NODULAR PATRÓN INTERSTICIAL BRONCONEUMONICO RADIOLÓGICO DESCRIPCIÓN Consolidaciones en patrón algodonoso. Broncograma aéreo Signo de la silueta. Distribucion lobar o segmentaria. Puede ser único o multiples. Opacidades redondeadas menores a 6 cms. Aumento de los tractos broncovasculares. Engrosamiento peribronquial Atelectasias (ocasionales) Nódulos de límites mal definidos Coalescencia hacia el interior del alveolo Posible su tendencia hacia la transformación radiológica en patrón alveolar. J. J. Aguilar García, Á. D. Domínguez Pérez, et al. Manifestaciones Radiológicas de la Neumonía en la práctica diaria. Sujeto inmunodeprimido. Sociedad española de radiología medica SMITHUIS Robin, Interstitial pneumonias, Chest X-Ray - Lung disease, Radiology Department of the Rijnland Hospital, Leiderdorp, the Netherlands.

Prevalencia de patología pulmonar CD4 PATOLOGIA PROBABLE < 500 cel/mm2 Neumonia bacteriana tuberculosis < 200 cel /mm2 Pneumonitis jiroveci TBC diseminada Toxoplasmosis < 100 cel/ mm2 Sarcoma de Kaposi Linfoma no Hodkin < 50 cel /mm2 Micosis diseminada por citomegalovirus El valor normal de CD4 es de 800 a 1000 células por mm3. Con recuentos de CD4 superiores a 500 cel/mm3 el riesgo que tiene el paciente HIV + de adquirir enfermedad pulmonar es similar al de la población general cristina AFIONE, alejandra SALA, laura FRANK, Manifestaciones pulmonares en pacientes con sida, revista argentina de radiología (2008) (vol 72. no1). Buenos Aires Argentina.

NEUMONÍA BACTERIANA Ocurren entre el 5 y el 30% de los pacientes con VIH Se puede presentar en estadios tempranos de la enfermedad ( CD4 < 500 cel/ mm3 ) Tiene una incidencia 5 veces mayor que en pacientes no inmunosuprimidos Steptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Cristina AFIONE, alejandra SALA, laura FRANK, Manifestaciones pulmonares en pacientes con sida, revista argentina de radiología (2008) (vol 72. no1). Buenos Aires Argentina

RX DE TORAX TAC DE TORAX cristina AFIONE, alejandra SALA, laura FRANK, Manifestaciones pulmonares en pacientes con sida, revista argentina de radiología (2008) (vol 72. no1). Buenos Aires Argentina.

NEUMONÍA PARASITARIA Son de aparición rara Se desarrolla en paceintes con VIH en estadios avanzados. Las mas frecuentes son: toxoplasmosis; Strongyloidiasis; criptosporidium y microsporidium. Las manifestaciones radiológicas sueles ser inespecíficas. Cristina AFIONE, alejandra SALA, laura FRANK, Manifestaciones pulmonares en pacientes con sida, revista argentina de radiología (2008) (vol 72. no1). Buenos Aires Argentina

NEUMONÍA VIRAL Poco comunes Citomegalovirus; virus herpes simple 1,2; virus de varicela zoster y virus del Epstein-Barr. Se manifiesta como neumonitis intersticial difusa. Suelen combinarse con otras infecciones, sobre todo bacterianas. Cristina AFIONE, alejandra SALA, laura FRANK, Manifestaciones pulmonares en pacientes con sida, revista argentina de radiología (2008) (vol 72. no1). Buenos Aires Argentina

PATRÓN RADIOLOGICO DE NEUMONIA VIRAL Patron similar a neumonia bacteriana Infiltrados intersticiales Consolidaciones alveolares Opacidad hetereogena en moteado de algodon Cristina AFIONE, alejandra SALA, laura FRANK, Manifestaciones pulmonares en pacientes con sida, revista argentina de radiología (2008) (vol 72. no1). Buenos Aires Argentina

NEUMONÍA MICÓTICA Son pocos fecuentes <5% La neumonia por Pneumocystis jirovecci es la mas frecuente. Incidencia del 23% - Común en homosexuales. - Rx puede ser normal en el 10% Aspergillus menos común que produce necrosis tisular. Histoplasma capsulatum : alta incidencia que se asocia a enfermedad diseminada Cristina AFIONE, alejandra SALA, laura FRANK, Manifestaciones pulmonares en pacientes con sida, revista argentina de radiología (2008) (vol 72. no1). Buenos Aires Argentina

RX DE TÓRAX cristina AFIONE, alejandra SALA, laura FRANK, Manifestaciones pulmonares en pacientes con sida, revista argentina de radiología (2008) (vol 72. no1). Buenos Aires Argentina.

Neumonía por Pneumocystis jiroveci Se aloja en especial en los alvéolos pulmonares, aunque se puede localizar también en otros tejidos. PRESENTACION CLINICA Fiebre Dificultad respiratoria Tos no productiva Aumento de LDH, infiltrados pulmonares difusos En general CD4 menor a 200

Manifestaciones radiográficas P.jiroveci La Rx simple puede ser normal en el 10% de los casos, pero la Tomografía Computada de alta resolución (TCAR) puede mostrar infiltrado en vidrio esmerilado. una afectación difusa y bilateral, perihiliar, de predominio intersticial que puede evolucionar a alveolar. Pequeños infiltrados nodulares. Hasta un 20% de los pacientes VIH positivos puede tener una radiografía normal al inicio del cuadro.

COMPARACIÓN NEUMONIA MICOTICA PACIENTE EJEMPLO Fig. 8. Rx simple en PJP: Infiltrado intersticial reticular bilateral y áreas en vidrio esmerilado (flechas). cristina AFIONE, alejandra SALA, laura FRANK, Manifestaciones pulmonares en pacientes con sida, revista argentina de radiología (2008) (vol 72. no1). Buenos Aires Argentina.

PACIENTE EJEMPLO cristina AFIONE, alejandra SALA, laura FRANK, Manifestaciones pulmonares en pacientes con sida, revista argentina de radiología (2008) (vol 72. no1). Buenos Aires Argentina.

COMPARACIÓN NEUMONIA BACTERIANA PACIENTE EJEMPLO Cristina AFIONE, alejandra SALA, laura FRANK, Manifestaciones pulmonares en pacientes con sida, revista argentina de radiología (2008) (vol 72. no1). Buenos Aires Argentina

PACIENTE EJEMPLO Cristina AFIONE, alejandra SALA, laura FRANK, Manifestaciones pulmonares en pacientes con sida, revista argentina de radiología (2008) (vol 72. no1). Buenos Aires Argentina

BACTERIANA MICÓTICA VIRAL PARASITARIA MO S. Pneumoniae H. influenzae P. Jirovecci Aspergillus H. capsulatum Citomegalovirus Herpes simple Varicela zoster Epstein Barr Toxoplasmosis Strongyloidiasis Criptosporidium PATRÓN RADIOLÓGICO Lobar (54%) Intesticial (17%) Intersticial o mixto (88%) Alveolar (12%) Alveolar ( 40%) Intersticial (60%) Alveolares Intersticiales mixto HALLAZGOS RADIOLÓGICOS -Consolidacion alveolar -Broncograma aereo -Engrosamiento peribronquial -Opacidades difusas prehiliares -Lesiones quisticas -Similar a bacterinana -Infiltrados intersticiales -Opacidades algodonosas Inespecificos

CONCLUSIONES Tener en cuenta factores de riesgo y el medio en que se adquirió el VIH. Las neumonías bacterianas y micóticas son las de mayor incidencia en los pacientes inmunosuprimidos. Los patrones radiológicos mas comunes en la neumonía del paciente son los infiltrados intersticiales y consolidaciones alveolares. La radiografia no hace el diagnostico del agente etiológico, tenemos que ayudarnos con la clínica y pruebas complementarias. El conteo de CD4 nos ayuda a determinar la patología mas probable.

BIBLIOGRAFÍA F Cristina AFIONE, alejandra SALA, laura FRANK, Manifestaciones pulmonares en pacientes con sida, revista argentina de radiología (2008) (vol 72. no1). Buenos Aires Argentina. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1852-99922008000100015#fig3 . Consultado el 1 de octubre del 2015. Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed, 2007. Autores: Laurence Huang. Sección XXIV. El virus de inmunodeficiencia humana y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Capítulo 414. Las manifestaciones pulmonares dela infección del virus de inmunodeficiencia humana y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Garcia Satue J. Aspa Marco J. NEUMONIAS. Volumen IX 2005, Neumonía en el inmunosuprimido pag 159. Javier de Miguel Díez, Rodolfo Álvarez-Sala Walther. Manual de Neumología Clínica Segunda Edición. Pag 179. J. J. Aguilar García, Á. D. Domínguez Pérez, M. J. Tienda Flores, M. J. Parada Blázquez, C. Martinez Polanco, M. A. Iribarren Marín; Sevilla/ES. Manifestaciones Radiológicas de la Neumonía en la práctica diaria. Sujeto con patología previa aunque inmunocompetente.