Jose Luis Carballo Orozco Residencia Clínica Medica – Hosp Pirovano CONVULSION Jose Luis Carballo Orozco Residencia Clínica Medica – Hosp Pirovano

DEFINICION Convulsión: Es una alteración súbita en la actividad eléctrica cortical, una descarga neuronal hipersincrónica, que se manifiesta clínicamente por alteración de la conciencia ó por aparición de sintomatología motora, sensitiva o conductual.. Epilepsia: : Es un trastorno intermitente del sistema nervioso, causado probablemente por una descarga repentina, excesiva y desordenada de las neuronas cerebrales. Se considera epiléptico cuando presenta por lo menos dos crisis espontáneas, a cualquier edad de la vida, sin mediar una patologia aguda que pueda provocarlas. “No toda convulsión es epilepsia, ni toda epilepsia se manifiesta por convulsiones. “ La epilepsia está caracterizada por convulsiones recidivantes durante períodos de meses ó años, a menudo con un patrón clínico estereotipado. Del Griego: “ apoderarse, ser presa de “.

ETIOLOGIA PROVACADAS: Tienen una causa inmediatamente reconocible Típicamente sólo recurren ante la presencia de alguna causa aguda y no constituyen epilepsia Conforman el 25 al 30% de todas las convulsiones.

ETIOLOGIA CAUSAS METABÓLICAS: hipo e hiperglucemia, hipo e hipernatremia, hipocalcemia, uremia, encefalopatía hepática, déficit de piridoxina. VASCULARES: ACV, hemorragia subaracnoidea, malformación arteriovenosa. trombosis de senos, encefalopatía hipertensiva. TRAUMÁTICOS: TEC, cicatriz meningocerebral postraumática, hematoma subdural o epidural INFECCIONES: meningitis, encefalitis, abscesos. TÓXICOS: teofilina, simpaticomiméticos (anfetaminas, cocaína. ..), isoniazida, antidepresivos tricíclicos, estricnina, alcohol, drogas, saturnismo, CO. TUMORAL ANOXIA O HIPOXIA FIEBRE: Presentándose con cierta frecuencia en los niños. Hipoglucemia: Más común en diabéticos medicados con insulina. Los tumores de las células de los islotes son mucho más raros pero las convulsiones pueden ser su primera manifestación. Pródromo: Diaforesis, taquicardia, ansiedad y confusión. Hiperglucemia no cetósica: Más común en ancianos. Puede causar convulsiones motoras focales. Hiponatremia: puede desencadenar convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Pródromo: Confusión y depresión del sensorio. Alto grado de mortalidad, deben ser tratadas rápidamente. Fiebre Hipocalcemia: Raro. Más común en neonatos. Pródromo: Cambios en el estado mental, tetania. Hipomagnesemia: Con Mg por debajo de 0.8 mEQ/L puede aparecer irritabilidad, agitación confusión, mioclonías, tetania y finalmente convulsiones. Insuficiencia renal y uremia: generalmente mioclónicas, sólo 10% convulsiones tónico clónicas generalizadas. Más frecuente en etapas avanzadas de la enfermedad; también en pacientes endiálisis. Hipertiroidismo: Puede provocar convulsiones o exacerbarlasen pacientes con epilepsia. Porfirias Hipoxia cerebral: Puede resultar como complicación de un paro cardiaco o respiratorio, intoxicación por CO, asfixia, etc. Causando convulsiones tónico –clónicas o mioclónicas. La hipoxia debida a un sincope puede cursar con un episodio breve de movimientos tónicos y/o clónicos sin un estado post-ictal prolongado. Esto es la razón por lo cual el síncope muchasveces se evalúa como una convulsión. Síndrome de abstinencia: Particularmente alcohol y BZD. Las convulsiones por síndrome de abstinencia alcohólica típicamente aparecen de 7 a 48 hs luego del último consumo. Toxicidad o intoxicación por drogas

ETIOLOGIA Convulsiones no provocadas: Usualmente no requieren de un evento precipitante inmediato. Su aparición sugiere la posibilidad de un desorden neurológico subyacente, el cual puede predisponer a la recurrencia de las convulsiones.

ETIOLOGIA Pueden clasificarse etiológicamente en: Criptogénicas: Sin causa conocida. Remotamente sintomáticas: Relacionadas a injurias o lesiones cerebrales. Idiopáticas: Probablemente genéticas.

11 a 20 años 21 a 40 años 41 a 60 años Mayores de 60 años Epilepsia generalizada primaria Traumatismo encefalocraneano Epilepsia secuelar a daño previo Infección del SNC Malformaciones vasculares Tumor intracraneal Etilismo crónico Malformación vascular Enfermedad cerebral vascular Enfermedad cerebrovascular Tumor encefálico primario Metástasis cerebrales

CLASIFICACION CONVULSIONES PARCIALES SIMPLES: Sólo una parte de la corteza se ve alterada durante la convulsión, por lo que la conciencia no esta alterada. CONVULSIONES PARCIALES COMPLEJAS El tipo mas común en adultos Durante la convulsión el paciente parece estar despiertopero no se encuentra en contacto con el medio y tampoco responde a instrucciones o preguntas.

CLASIFICACION CRISIS GENERALIZADAS Se originan en todas las regiones de la corteza simultáneamente. Ausencias: Mas común en niños. Clónicas: Contracciones rítmicas de los músculos Mioclónicas: Contracción repentina de los músculos, no hay perdida de la conciencia. Tónicas: Rigidez muscular repentina + perdida de la conciencia y tono postural. Tónico – Clónicas: Perdida de la conciencia + rigidez muscular y contracciones bruscas. Atónicas: Perdida repentina del control muscular.

CLASIFICACION Estado Post-ictal: Es el periodo de transición entre el estado convulsivo y el nivel normal de conciencia del paciente. Existe confusión, tendencia al sueño y pueden aparecer déficits neurológicos focales. Puede durar segundos, minutos u horas, dependiendo del área cerebral afectada, la duración de la convulsión, la edad. Paralisis Post-ictal o Parálisis de Todd: Es un defecto neurológico transitorio que puede durar horas y raramente días. El grado de paresia es usualmente moderado pero puede ser severo. La causa es desconocida. El diagnostico diferencial incluye: eventos psicogénicos no epilépticos, síncope neurogénico o cardiogénico, AIT, desordenes del sueño, ataques de pánico, migrañas complicadas.

PACIENTE CON CONVULSION Anamnesis, exploración física Descartar: Sincope; AIT; Cefalea; Otras causas Sin antecedentes de epilepsia Antec de epilepsia; tratamiento Actual con antiepilepticos Estudios : laboratorio completo electrolitos, ca++, Mg++ glucosa serica hepatograma y fx renal toxicologico Considerar Electrolitos Recuento sanguíneo Pruebas de función renal y hepática Detección selectiva toxicológica Estudio metabólico positivo o sintomas y signos que sugieran un ttno metabólico o infeccioso Estudio metabolico negativo Normal Anormal (Corrección) Tratar el trastorno Valorar el tto antiepileptico IMAGEN Concentraciones Subterapeuticas Antiepilépticos Aumento / reanudación de dosis; Considerar otros farmacos SI Caracteristicas focales? NO Considerar LOE, infecciones, ACV, traumatismo, etc Convulsiones idiopáticas

STATUS EPILEPTICO Es una emergencia neurológica que pone en peligro la vida del paciente y requiere un tratamiento inmediato. Convulsiones que duran por lo menos 5 minutos, o dos o más convulsiones de menor duración pero con recuperación incompleta de la conciencia entre estas. La mortalidad es en promedio del 20%. Causas: Agudas: Metabolicos; infecciones del SNC, ACV, TEC, toxicidad por drogas, hipoxia. Cronicas: Epilepsia, abuso crónico de etanol, tumores del SNC, ACV

TRATAMINETO MEDIDAS GENERALES MANEJO DE LA VIA AEREA (máscara de O2 al 50 %, intubación endotraqueal si lo requiere) CONTROL DE SIGNOS VITALES, MONITOREO ECG, OXIMETRO DE PULSO EXAMEN NEUROLOGICO COLOCACION DE VIA PERIFERICA Y TOMA DE MUESTRA DE SANGRE PARA: hemograma, glucemia, ionograma, EAB, dosaje de drogas CONTROL DE GLUCEMIA ESTRICTO INTRA CRISIS!!!!! (PRIMERO PUEDE ASCENDER Y LUEGO DESCENDER)

ACIDO VALPROICO 25 – 30 mg/ kg IV TRATAMIENTO FENOBARBITAL 10- 20 mg / kg diluido en fisiologica o dextrosa al 5% a pasar 100 mg / kg O ACIDO VALPROICO 25 – 30 mg/ kg IV LORAZEPAM 0,1- 0,15 MG/ KG IV (con un tiempo de infusión de 1-2 mg minuto) o DIAZEPAM: 0,2-O,3 MG/ KG IV con un tiempo de infusión de 2-5 mg/minuto. FENITOINA: DOSIS DE CARGA (20 mg/kg) 1 ampolla de 2ml contiene 100 mg de la droga entonces…. PESO X 2 10 SIEMPRE SE DILUYE EN SF!! PESO AMPOLLAS 50 Kg 10 Ampollas 60 Kg 12 Ampollas 70 Kg 14 Ampollas 80 Kg 16 Ampollas

TRATAMIENTO IOT SONDA VESICAL CONTROL DE TA Y TEMPERATURA Si pasados 30 minutos desde el inicio de la actividad epiléptica, no se ha conseguido controlar las crisis, se debe considerar el ingreso a UTI

TRATAMIENTO MIDAZOLAM: dosis inicial: 0,2 mg/kg IV Mantenimiento: 0,05 mg- 0,2 mg/kg/ hs O PROPOFOL: 1-2 mg/kg (hasta 15 mg /kg/h) COMA BARBITURICO PENTOBARBITAL: Carga= 5-20 mg/kg Mantenimiento: 1-3 mg/kg/hora (Precaución: depresion miocárdica y edema pulmonar) TIOPENTAL: 100 – 250 mg en 2 minutos, añadiendo bolos de 50 mg cada 2-3 minutos hasta el control de las crisis Mantenimiento: 3-5 mg/kg/hora

A TENER EN CUENTA…… UTILIZAR DOSIS ADECUADAS ESTAR PREPARADO PARA LA ASISTENCIA RESPIRATORIA INMINENTE DETERMINAR Y TRATAR LA ETIOLOGIA DEL STATUS TRATAR LAS COMPLICACIONES DEL STATUS CUANTO MAS TIEMPO SE TARDE MAS CHANCES DE EVOLUCIONAR HACIA LA REFRACTARIEDAD

RESIDENCIA CLINICA MEDICA GRACIAS¡¡¡¡