Componentes del Sistema de tratamiento de agua para HD y riesgo de IAAS.

OBJETIVOS 1.- Conocer la importancia del agua en HD 2.- Identificar los componentes básicos de una planta de tratamiento de agua para HD 3.- Definir los principales contaminantes del agua y sus efectos en los pacientes. 4.- Dar a conocer los procesos que se llevan a cabo en HD en relación al control de calidad del agua.

? 1 2 3 Porqué tratar el agua en hemodiálisis? Que efectos adversos tendríamos en los pacientes al no tratar el agua? 3 De qué forma evitamos las infecciones en HD en relación a la mala calidad del agua

AGUA TRATADA PARA DIÁLISIS FLUIDO O LÍQUIDO DE DIÁLISIS DEFINICIONES AGUA DE ALIMENTACIÓN AGUA TRATADA PARA DIÁLISIS DIALIZADO FLUIDO O LÍQUIDO DE DIÁLISIS + Agua tratada

Componentes del fluido de diálisis Agua > 96% Concentrado < 5% En cada sesión HD pasan 500 ml/minuto de liquido de diálisis

IMPORTANCIA DEL AGUA EN HD Paciente en HD expuesto a > de 360 Lts.de agua por semana Persona saludable aprox. 15 Litros de agua por semana Al tracto gastrointestinal Al torrente sanguíneo a través de la membrana del filtro de HD

LIQUIDO DE DIÁLISIS El LD resulta de la dilución de concentrados y agua (solución electrolítica). Se pone en contacto con la sangre a través de la membrana del dializador. Permite el intercambio de solutos en forma bidireccional. La presencia de contaminantes en el LD expone al paciente a complicaciones agudas o crónicas.

Calidad del líquido de diálisis La calidad del LD va a depender de: las características del agua suministrada, del diseño de la planta de tratamiento de aguas de su sistema de distribución, de la calidad de los concentrados para diálisis, del tipo de máquinas de hemodiálisis del método de desinfección empleado en la red de distribución de agua y monitores.

El agua potable no sirve para fabricar el líquido de diálisis, es necesario purificarla y eliminar de ella la mayoría de los contaminantes químicos que posee. En hemodiálisis se definen 2 niveles de calidad del agua: 1.- agua purificada 2.- agua altamente purificada( ultrapura)

Debe ser purificada antes de entrar a la red de distribución, antes de preparar el baño de diálisis y antes de entrar a la sala de reutilización de dializadores.

CONTAMINANTES DEL AGUA Particulas: producen turbidez del agua - minerales - coloides Solutos: sustancias disueltas/hidrosolubles - inorgánicos: iones (cationes y aniones) Orgánicos: -Sustancias provenientes de la agricultura o de la industria - endotoxinas, provenientes de microorganismos. Microorganismos Bacterias Levaduras RIESGO DE IAAS Hongos Protozoos Virus Sustancias añadidas por las autoridades sanitarias: cloro, cloraminas, sulfato de aluminio y flúor.

CONTAMINACIÓN QUÍMICA

Contaminación química Inicialmente la preocupación mayor eran los contaminantes químicos por el síndrome de agua dura. Encefalopatía y osteomalacia por aluminio Anemia hemolítica por cloraminas. La contaminación bacteriana y la existencia de pirógenos es uno de los problemas más importantes.

Problemas agudos por contaminación química Aparecen intradiálisis o en las horas siguientes después de la conexión y se manifiestan como síndromes clínicos: Síntomas neurológicos: cefalea, visión borrosa, convulsiones, desorientación, disminución del nivel de conciencia, incluso coma. (Al, Cu, alteración Ca, Na) Hiper/hipotensión: asociadas fundamentalmente a alteraciones en la concentración final del Na en el baño de diálisis.

Arritmias: asociadas tanto a la hipopotasemia como a la hiperpotasemia Arritmias: asociadas tanto a la hipopotasemia como a la hiperpotasemia. También por alteración de Mg, contaminación por fluor (PCR) Hemólisis: por el efecto oxidante de distintos contaminantes presentes en el LD (cloraminas, Cu, Zn, formaldehído, hipoclorito) S. de agua dura

CONTAMINACIÓN MICROBIOLÓGICA

COMPLICACIONES CLINICAS DERIVADAS DE LA CONTAMINACION MICROBIOLOGICA AGUDA Reacción a pirógenos: Por inducción aguda de citocinas - de fiebre intradiálisis - escalofríos - nauseas, - cefaleas, vómitos, hipotensión,etc. También puede asociarse al sd. Posthd, reúso de filtros de alta permeabilidad.

CRONICAS Citocinas (IL1,IL6 y factor de necrosis tumoral alfa)condiciona la inmunodeficiencia dando como resultado una situación de inflamación crónica. Esta relacionado con: amiloidosis por Hd. respuesta inadecuada a la Epo arteriosclerosis y enfermedad cardio- vascular STC  microglobulina

Contaminantes microbiológicos Activación celular silenciosa Activación de proteínas No se reconocen inmediatamente los efectos de los contaminantes microbiológicos

MO más frecuentes 1.- Bacterias: pseudomona aureginosa Acinetobacter Stenotrophomona maltophilia 2.- Hongos 3.- virus 4.- entodoxinas

Endotoxinas Son capaces de atravesar la membrana del dializador.

Las bacterias en los sistemas de agua Son principalmente Gram-negativas © Water Education Programme_EN_V 01

Componentes básicos del STA PRE TRATAMIENTO TRATAMIENTO DISTRIBUCIÓN ¡LAS FALLAS EN EL PROCESO PUEDEN DETERMINAR CONTAMINACIÓN DEL AGUA CON RIESGO DE INFECCIÓN EN EL PACIENTE!

COMPONENTES DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO DE AGUA

Filtro multimedia o de sedimento Elimina elementos en suspensión y evita el atascamiento o fallo prematuro de las membranas de osmosis. Puede excluir particulas entre 5 y 20 um

antes de iniciar la diálisis FILTRO ABLANDADOR Elimina el de calcio y magnesio mediante intercambio iónico a través de un lecho de resinas Trasforma el agua dura en agua blanda Si el agua dura pasa a través de la red de distribución produce el llamado síndrome de agua dura en pacientes de diálisis. Se debe medir la dureza del agua diariamente antes de iniciar la diálisis

Síndrome de Agua Dura

AGUA DECLORADA = RIESGO DE CONTAMINACIÓN FILTRO DE CARBON Se debe medir el cloro total antes de iniciar cada turno. Límite máximo hasta 0,1ppm ¡Siempre instalado inmediatamente antes de la osmosis inversa ! AGUA DECLORADA = RIESGO DE CONTAMINACIÓN

FILTRO SEDIMENTADOR Después del pretratamiento y antes de llegar a la OI se debe instalar un filtro de al menos 5 um. Evita que pequeñas partículas de carbón ingresen a las membranas de osmosis.

OSMOSIS INVERSA Se basa en el principio físico de osmosis. En la OI se invierte el paso del agua mediante la presión ejercida por una bomba hidráulica. Es el elemento fundamental del STA. A través de las membranas de OI se retienen entre 90-99% de iones y 95-99% de elementos orgánicos. La cantidad de membranas depende de la cantidad de agua que se requiera.

El grado de retención de partículas depende de: caudales de producto(permeado) caudales de rechazo (concentrado) La eficacia de las membranas depende de la conductividad de entrada y salida de la OI.

LUZ UV Elimina bacterias por destrucción de éstas. Puede originar la presencia masiva de endotoxinas. Debe contar siempre con un ultrafiltro posterior capaz de eliminar las endotoxinas.

¿Que pasa si hay un mal diseño del STA? El cloro puede dañar las membranas de osmósis. El calcio las puede saturar! Cloro y calcio pueden pasar a la red de distribución y por tanto llegar al paciente.

CONTROLES MICROBIOLÓGICOS CONTROLES FISICO QUÍMICOS PROTOCOLOS DE MANTENCIÓN DE LA PLANTA TÉCNICOS FISICO QUÍMICOS MICROBIOLÓGICOS. CONTROLES TÉCNICOS CONTROLES MICROBIOLÓGICOS Contenedor de sal Permeado/rechazo OI Presion de manómetros Cambios de filtros CONTROLES FISICO QUÍMICOS Calendarización de controles Programa de limpieza y desinfección Medición de dureza Medición de cloro

CRECIMIENTO MICROBIOLÓGICO EN EL STA Y RED DE DISTRIBUCIÓN

El recuento microbiano antes de la OR Filtro Mecánico Filtro Pre OI 1-5µ Carbón Ablandador Recuento bacteriano UFC/ml

Entrada de microorganismos en el sistema Por medio conexiones Membranas OR obstruidas o Mal conservadas . ..

© Water Education Programme_EN_V 01 Concentrado + Ósmosis inversa Sistema de distribución Máquina de diálisis Dializador Log (UFC) ml./min. 3 2 1 © Water Education Programme_EN_V 01

El tubo que alimenta al monitor debe considerarse como un elemento más de la red de distribución de agua MANGUERA DE AGUA

¿ CUALES SON LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES ASOCIADAS AL AGUA PARA DIÁLISIS?

ALMACENAMIENTO Y DISTRIBUCION DEL AGUA El agua debe ir directamente a la red de distribución. Estanque de agua tratada herméticamente cerrado, opaco, de acero inoxidable, base cónica, salida de agua por la parte inferior Nunca utilizar cañerías de cobre, hierro o aluminio. Evitar acodaduras

La velocidad del flujo de agua debe minimizar los riesgos de contaminación y formación de biofilm > 1m/seg Evitar los espacios muertos Evitar lo flujos de agua “detenidos” en el anillos de circulación de retorno al sistema de tratamiento de agua. El STA debe tener un timer que active el movimiento del agua por la red de distribución.

DISEÑO DE LA PLANTA Sala de agua con buen drenaje por derrames de agua o desinfectantes, superficies impermeables. Con ventilación e iluminación adecuada Temperatura no debe exceder los 22 ºC Lo más cercana posible a la sala de HD Red de distribución de superficies lisas para evitar la formación de biofilms, sin codos ni espacios muertos. Tanques de almacenamiento sellados

DESINFECCIÓN Tres son los fines que debe alcanzar la desinfección: Desinfección bacteriana, virucida, fungicida y esporicida. Desincrustación o descalcificación. Limpieza o eliminación de los depósitos, mediante acción detergente, de proteínas, lípidos y otros productos orgánicos. Estas tres acciones están relacionadas , con esto en la eliminación del biofilm bacteriano, la limpieza y desincrustación son más importantes aún que la acción bactericida.

© Water Education Programme_EN_V 01 TIPOS DE DESINFECCIÓN TERMICA QUIMICA © Water Education Programme_EN_V 01

Métodos comunes de desinfección La desinfección eliminará los microorganismos de forma eficaz dependiendo de: Térmica – la temperatura y el tiempo de exposición Química – la concentración, el tiempo de exposición y la temperatura © Water Education Programme_EN_V 01

MÉTODOS DE DESINFECCIÓN EN EL STA, RED DE DISTRIBUCIÓN Y MONITORES Fácil de usar No hay residuos Poco tiempo adicional del staff Más costoso de instalar Más complicado de usar Puede dejar residuos Requiere tiempo adicional del staff Menos costoso de instalar © Water Education Programme_EN_V 01

En caso de interrumpir la red o el STA se debe desinfectar. En caso de cambiar algún filtro del STA por urgencia esto se debe hacer con técnica aséptica.

Test de residuos químicos DEBE REALIZARSE SIEMPRE DESPUÉS DE UNA DESINFECCION DEL STA, RED DE DISTRIBUCIÓN Y MONITORES

El enfoque reactivo Muestreo Laboratorio Análisis Desinfección El análisis microbiológico  decide la desinfección muestreo laboratorio análisis desinfección

El enfoque proactivo La real farmacopea recomienda medidas correctivas y desinfecciones cuando : Exista presencia de más de 50 UFC/ml

La OR , el sistema de distribución y monitores deberán desinfectarse de forma simultánea .

Estrategias para la desinfección Los calendarios de desinfección evitan la proliferación microbiana. Se deben eliminar los MO precozmente, antes de que lleguen a una proliferación en niveles inaceptables!! © Water Education Programme_EN_V 01

SE DEMUESTRA LA EFICACIA DEL PROGRAMA DE DESINFECCIÓN Con esta estrategia monitoreamos los niveles de MO y endotoxinas y…… SE DEMUESTRA LA EFICACIA DEL PROGRAMA DE DESINFECCIÓN

Qué dice la normativa? ¿QUE DICE LA NORMATIVA?

En relación al análisis químico del agua El Decreto Supremo Nº 2357/94 del minsal nos entrega los niveles máximos permitidos para el control de químicos en el agua. Ca Cl- Ba Los químicos del agua deben medirse al menos una vez al año Al Mg Zinc K Fluor Na

En relación a los controles microbiológicos El recuento bacteriológico no deberá ser mayor de: 200 ufc/ml. en el agua tratada, tomada la muestra en la llave de alimentación de las máquinas y no mayor de 2.000 ufc/ml. en el líquido de diálisis, después del dializador. Se recomiendan los medios TSA o R2A con período de incubación de 5 días a una temperatura de 30 a 35 ºC Deben medirse a lo menos semestralmente

ESTÁNDARES MICROBIOLÓGICOS Chile AAMI F. EUROPEA Rcto. bacterias agua tratada < 200 UFC/ml < 100 UFC/ml Rcto. bacterias en LD < 2000 UFC/ml Endotoxinas en agua tratada NO < 2EU/ml < 0,25 UE/ml Endotoxinas en <2EU/ml <_0,5 UE/ml

Vigilancia epidemiológica CONTROL BACTERIOLÓGICO SEGÚN LA NORMA TOMA DE MUESTRA CON TÉCNICA ASÉPTICA RESULTADOS DUDOSOS REPETIR MUESTRAS

Que nos permite la vigilancia? Conocer el número de microorganismos heterótrofos viables que contiene una muestra de agua de diálisis para verificar la calidad bacteriológica especificada en el Decreto Supremo Nº 2357/94 del MINSAL. Verificar efectividad de los procedimientos de limpieza y desinfección. Determinar el origen de la contaminación durante el proceso de diálisis. Verificar condiciones óptimas de almacenamiento y transporte del agua utilizada para alimentar el sistema de diálisis.

Controles analíticos microbiológicos Validación de un sistema nuevo de tratamiento de agua. Después de su instalación o de una reparación importante Después de haber detectado niveles elevados de contaminación que han obligado a una acción correctora. Mantenimiento rutinario del sistema cuando está en funcionamiento.

Controles analíticos microbiológicos 5.-Los controles microbiológicos del agua deberán hacerse semanalmente durante la fase de validación de dos meses 6.- en la fase de mantenimiento se realizaran al menos una vez al mes. Los controles del nivel de endotoxinas se realizaran mensualmente tanto en el periodo de validación como en el de mantenimiento.

Puntos de toma de muestras para cultivos microbiológicos: En la osmosis inversa Estanques de agua tratada En sala de reutilización de filtros En el 10% de los monitores (100%) en todo el año. En el loop de distribución En cualquier espacio muerto

Conclusiones Lograr una buena calidad del agua en HD diálisis no solo implica la instalación de equipos nuevos y de tecnología avanzada en nuestro STA. Se hace imprescindible considerar: Realización de controles periódicos y de mantenimiento del STA Análisis de resultados y mejoras

Realización de programas de capacitación al personal a cargo Cumplir con la calendarización programada en relación a los controles químicos y bacteriológicos del agua. Ser conscientes del riesgo relacionado con el agua y el líquido de diálisis

…GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!