DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DISFUNCIÓN ERÉCTIL HUGO OSORIO RESIDENTE CES

Disfunción eréctil Inhabilidad persistente para lograr y mantener una erección suficiente para permitir un desempeño sexual satisfactorio. Afecta saludo física y psicológica Impacta la calidad de vida Sufrimiento de la persona y su pareja Riesgo importante de enfermedad cardiovascular.

Epidemiología Distribución mundial 52% en edades 40 -70 años. Correlación entre LUTS/HPB y disfunción en pacientes en proceso de vejez, comorbilidades en FR

Erección Fenómeno neuro vasculo tisular bajo el control hormonal Incluye: Dilatación arterial Relajación de músculo liso trabecular. Activación del mecanismo veno oclusivo.

Fisiología de la erección Flacidez: sinusoides y arteriolas cavernosas tienen alta resistencia. Erección: relajación del musculo liso ocurre por parasimpático: liberación de óxido nítrico de células endoteliales en la cavernosa. Engrosamiento de los sinusoides que comprimen las vénulas de salida: limitación de flujo de salida Aumento de presión intra corporal.

Factores de riesgo

Prostatectomía radical PR: daño de nervios cavernosos: pro apoptosis del musculo liso y pro fibrotico (aumento de colágeno). Baja oxigenación por disminución de paso de sangre a cavernosos Valoración pre operatoria de potencia. Secuela de RT y BT.= crioterapia y HiFU.

Diagnóstico Clasificar según su origen: Hc adecuada Vasculogénico Neurogénico Anatómico Hormonal Inducido por drogas. Psicógeno. Trauma. Hc adecuada

Historia clínica Relaciones previas. Estado emocional Inicio y duración de problema eréctil Manejo previo IIEF Deseo sexual, función eréctil, orgásmica, eyaculación, penetración, satisfacción. Dureza Depresión. Sx de hipogonadismo, disminución de energía, libido, fatiga IPSS.(próstata).

Consenso para determinar: Evaluación y manejo de riesgo cardiovascular en disfunción eréctil en pacientes sin enfermedad cardiovascular. Reevaluación y modificación de recomendaciones previas en pacientes con riesgo cardiaco asociado a actividad en hombres con enfermedad cardiovascular conocida. Enfatizar en ejercicio y test de estrés previo a transcribir tratamiento para disfunción. Link entre disfunción y enfermedad cardiovascular.

Bajo rieso: previamente revascularizados, hta controlada asinomatica, valvulas, disfunccion entricular izquieda y fall cardiaca (I y II) alcanzan 5 mets. Alto riesgo: angina refractaria, hta no controlada, falla cardiaca congestiva nyha 4, infaro mero 2 semanas sin intervencion, arritmia de alto riesgo (tv x ejercicio) desfibrilador o crdiovertor,, FAA poco controlada, cadiomiopatia hipertrofica con sx severos., estenosis aortica.

Bajo riesgo: Intermedio: 3 Mets. Alto riesgo: previamente revascularizados, HTA controlada asintomática, válvulas, disfunción ventricular izquierda y falla cardiaca (I y II) alcanzan 5 Mets. Intermedio: 3 Mets. Prueba de esfuerzo estándar de Bruce (5-6 Mets sin sx , arritmias o caída de sistólica). Angina estale, ac de IAM 2-8 semanas sin intervención, NYHA III, secuela no cardiaca, AIT. Alto riesgo: Angina refractaria, HTA no controlada, falla cardiaca congestiva NYHA 4, infarto menor 2 semanas sin intervención, arritmia de alto riesgo (tv x ejercicio) desfibrilador o cardiovertor, FA poco controlada, cardiomiopatía hipertrófica con sx severos, estenosis aortica. Nevivolol da menos

Examen físico

TEST DE TUMESCENCIA NOCTURNA Y RIGIDEZ (NPT) Erección nocturna 3-5 erecciones de 10-15 min. REM Descarta problemas psicológicos. 70% rigidez: erección buena <40% flácida.

TEST DE INYECCIÓN INTRACAVERNOSA OK: descarta fuga venosa. Papaverina, fentolamina, PGE1. 122 pacientes. 87 fallaron. Causas: Insuficiencia venosa Imposibilidad para mantenimiento Perdida de presión Resistencia

ECOGRAFÍA DOPPLER PENEANA Pico sistólico >20 cm/s. Pico de velocidad sistólica normal en reposo 5-15 cm/s. Velocidad de fin de diástole <3 cm/s Índice de resistencia >0.8 Medición cada 5 min luego de aplicación intracavernosa hasta sistólica>35 cms y la de fin de diástole cercana a 0.

FR independiente de riesgo cardiovascular. Enfermedad vascular generalizada con: Velocidad pico sistólico arterial Grosor de arteria intima medial. Calcificación de arteria cavernosa. Diámetro arterias peneana 1-2 mm: coronarias 3-4 mm (manifestación más temprana. Alteración: testosterona: expresión de ON, inactivación de ON x hiperglicemia, liberación de radicales libres

Importante el ángulo mirar el flujo y hallar parámetros en tiempo de aplicación a vaso activo.

Individualizar dosis según patología TriMix (Papaverina 30 mg/ml; Phentolamine 2 mg/ml; PGE-1 10 mcg/ml). POP radical próstata:0.05 ml. Enfermedad cardiovascular 0.2 ml.

Predictor de riesgo cardiovascular Disfunción endotelial, insuficiencia arterial y enfermedad aterosclerótica. Calcificaciones de arterias. Asociación de calcificaciones arterias peneanas con riesgo cardiovascular con P <0.05 Espesor de la pared de la arteria y la carga de placa. Asociación. Caretta et al. Al juntar con valor intima-media carotidea >0.3mm(s=84% y E: 87.5 %) Chung E et al. Penile Doppler sonographic and clinical characteristics in Peyronie’s disease and/or erectile dysfunction: an analysis of 1500 men with male sexual dysfunction. BJU Int. 2012;110(8):1201–5.

ANGIOGRAFÍA Reservado para pacientes con sospecha de lesión oclusiva estenótica que cause insuficiencia arterial. Segunda técnica luego de ultrasonido Cateterización de la pudenda interna para demostrar extensión y localización de lesión arterial como preparación parra revascularización o bypass.

CAVERNOSOGRAFÍA Usa inyección de contraste en cavernosos para detectar defectos veno oclusivos que causan fugas. Se puede combinar con manometría de presión. Histórico.

RMN Muestra anatomía peneana de cavernoso y esponjoso. Albugínea visualizada Mira dehiscencia de la albugínea y placas. Se puede usar inyección fármaco estimulante

SILDENAFIL 1998 30-60 min inicio. No dieta grasa (prolonga absorción) 25,50,100 mg En diabéticos alcanza 66% de erecciones y 63% de penetración exitosa comparada con placebo. Goldstein I, Lue TF, Padma-Nathan H, et al; Sildenafil Study Group. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. 1998. J Urol 2002 Feb;167(2 Pt 2):1197-203. Stuckey BG, Jadzinsky MN, Murphy LJ, et al. Sildenafil citrate for treatment of erectile dysfunction in men with type 1 diabetes: results of a randomized controlled trial. Diabetes Care 2003 Feb;26(2):279-84.

TADALAFIL 2003. 30 min luego de administración da efecto. Pico 2 horas. Mantiene 36 h. No se afecta con comida 10-20 mg a demanda. Diabéticos mejora 64% vs 25% placebo Saenz de Tejada I, Anglin G, Knight JR, et al. Effects of tadalafil on erectile dysfunction in men with diabetes. Diabetes Care 2002 Dec;25(12):2159-64.

VARDENAFIL 2003. 30 min de administración. Afectado por ingesta grasa. Dosis 1 y 20 mg. 10 v + potente que sildenafil in vitro. (no in vivo). Puede alcanzar hasta 54% efectividad vs 23% de placebo. Goldstein I, Young JM, Fischer J, et al; Vardenafil Diabetes Study Group. Vardenafil, a new phosphodiesterase type 5 inhibitor, in the treatment of erectile dysfunction in men with diabetes: a multicentre double-blind placebo-controlled fixed-dose study. Diabetes Care 2003 Mar;26(3):777-83.

EN PROSTATECTOMÍA RADICAL CONSERVADORA DE PAQUETE VASCULO NERVIOSO

Uso diario de sildenafil para tratamiento de disfunción eréctil luego de prostatectomía radical alcanza un rango de 35-75% en cx conservadora de nervios y de 0% en los que no se conservó nervios.

Mejoró 71% pacientes tratados con tadalafil 20 mg vs 24% de placebo Relación exitosa 52% con 20 mg tadalafil vs 26% placebo.

Vardenafil: Conservado nervios bilateral 71% con 10 mg y 60% unilateral.

SEGURIDAD No altercación cardiaca, de hecho mejoran test de ejercicio. Contraindicación de nitratos: acumulación de GMPc con caída impredecible de PA perpetuando Hipotensión. En antihipertensivos, IECAs, ARA II, ca antagonistas, B bloqueadores y diuréticos da efecto aditivo leve sin contraindicar (ni siquiera en múltiple tratamiento). Alfa bloqueadores: sildenafil vs doxasosina da hipotensión Vardenafil no se altera con tamsulosina. Tadalafil vs doxasosina. Pero no con tamsulosina.

ERECCIÓN AL VACÍO

No utiliza vías fisiológicas. Efectividad >90%. Con el tiempo disminuye hasta 50-64% luego de 2 años. Efectos adverso: dolor, imposibilidad para eyacular, petequias, enrojecimiento, entumecimiento (<30%). Necrosis de piel si deja anillos por >30 min. Contraindicados en discrasias sanguíneas.

Ondas de choque de baja intensidad extracorpórea. Permite erecciones espontaneas y naturales. Induce micro trauma celular. Estimula liberación de factores angiogénicos que causan neo vascularización

Primer estudio de eficacia 20 pacientes con disfunción eréctil vasculogénca. 18 pacientes con factores de riesgo cardiovasculares. Mejoría desde primer mes. Constantes x 6 meses.

Prospectivo, aleatorizado, ciego, vs placebo. 112 hombres Con y sin medicación. Clasificación con IIEF-15 Aleatorizados 51 a LI-ESWT vs 54 placebo 5 sesiones x 5 semanas. 29 pacientes de LI-ESWT: penetración sin tto. 5 pacientes de placebo penetración sin tto. Posible cura, necesitan más estudios.

ALPROSTADIL Intracavernoso. 5-40 mcg Satisfacción 87-93% Complicación: Dolor 50%. Erección prolongada 5% Priapismo % Fibrosis 2%. Sistémicos: hipotensión (alta dosis). CI: hipersensibilidad, riesgo de priapismo, discrasias sanguíneas. Sundaram CP, Thomas W, Pryor LE, et al. Long-term follow-up of patients receiving injection therapy for erectile dysfunction. Urology 1997 Jun;49(6):932-5.

En eyaculado hay PG E1 y 2 100-200 mcg/mL. Lo que hace es aumntar el AMPc que lleva a liberación de calco y relja el musculo liso, además a nivel de célula pre sináptica atenúa liberación de NA que se necesita para flacidez.

Terapia combinada Papaverina 20-80 mg: combinación para aumentar eficacia. Monoterapia poca respuesta. Papaverina 7.5-45 mg + fentolamina 0.25-.5 mg Papaverina 8-16 mg + fentolamina 0.2-0.4 mg + alprostadil 10-20 mcg 20 pacientes Superioridad de 3 medicaciones vs 2. (735 vs 28%). Iguales efectos adversos y complicaciones.

ALPROSTADIL INTRAURETRAL 125 – 1000 mcg. Interacción vascular de uretra y cuerpos cavernosos. Erección de 30 a 65%. Anillo constrictor en base de pene mejora eficacia. Efectos adversos: Dolor local 29-41% Mareo + hipotensión 1.9 -14%. Fibrosis y priapismo <1%. Sangrado uretral 5%. ITU 0.2%. Menos invasivo y menos eficaz que intra cavernosa.

82 pacientes con disfunción eréctil sin respuesta a PDE5i. Marzo 2013 y octubre 2014. 47 pacientes HTA. 74% mejoraron 24 DM: 62% mejoraron 20 ambas. 65% mejoraron 19: pop PR. 58% mejoraron. Seguimiento con cuestionarios IIEF-5/SHIM 11.3 meses Efectos: Disuria: 29%.

PROTESIS PENEANA 3ª línea. 2 tipos: 2 y 3 piezas. Si no hay respuesta a farmacoterapia o prefieren solución permanente. 2 tipos: 2 y 3 piezas. Muchos 3 piezas por ser erección más “natural”. (reservorio). 2 piezas: si complicaciones en colocar reservorio. Implantación peno escrotal o infra púbica. Peno escrotal da exposición, pero reservorio a ciegas. No en cx previa. Infrapúbica: visualización directa de reservorio pero de la bomba más difícil. Satisfacción >93% y más de 90% en parejas.

Importante parte oncológica, función sexual y urinaria. PR. Importante parte oncológica, función sexual y urinaria. La cirugía de combinación de esfínter urinario + prótesis peneana. Importante seleccionar paciente tablas ICS (continencia) y SHIM Hay buenos estudios que soportan la cirugía combinada como buena opción para el manejo de estos pacientes con buen porcentaje.

Complicaciones Mecánicas o infecciosas MS 700CX/CXRTM and Coloplast Alpha ITM). = a 5 años <5%. Con antibiótico y buena técnica baja infección a 2-3% Alto riesgo de infección: Cx de revisión. Inmunosuprimidos. DM Lesión de médula.