LESIONES POR AGENTES FÍSICOS Asignatura Medicina de Urgencias-Emergencias LESIONES POR AGENTES FÍSICOS Ricardo Serrano García Servicio Medicina Intensiva Hospital General Universitario Alicante

TEMAS A ESTUDIO EXP. CALOR, QUEMADURAS TÉRMICAS Y ELÉCTRICAS HIPOTERMIA, LESIONES POR CONGELACIÓN

Fisiología de la temperatura PRODUCCIÓN CONSERVACIÓN ELIMINACIÓN

1. LESIONES POR EXPOSICIÓN AL CALOR

Exógena (calor ambiental) Sobrecarga circulatoria: CARGA TÉRMICA Endógena (ejercicio) Exógena (calor ambiental) CARDIOVASCULAR ENDOCRINO EXOCRINO Hipotálamo Redistribución flujo de sangre desde lecho esplácnico a la piel y músculos Vasodilatación cutánea permite pérdida de calor por radiación y convección Producción sudor Sobrecarga circulatoria: ↓R perif. ↑FC ↑GC

Factores riesgo exposición al calor Alta temperatura y humedad Ausencia de aclimatación Obeso/Ancianos/Niños/Etilismo Enfermedades de base Aumento producción endógena Fármacos

LESIONES POR EXPOSICIÓN AL CALOR Calambres por calor Agotamiento o colapso por calor Golpe de calor ORDEN CRECIENTE DE GRAVEDAD

Calambres por calor Jóvenes + sanos Espasmos dolorosos Ejercicios intensos Tratamiento: reposición salina oral/i.v. Jóvenes + sanos

Agotamiento o colapso por calor Reacción sistémica. Tª < 40ºC Clínica: astenia, cefalea, sed, náuseas, vómitos, diarrea, y calambres musculares. Deplección agua y/o sal (hidrosalina) Anciano + Cardiópata + Diurético

Agotamiento o colapso por calor TRATAMIENTO Predominio déficit agua Predominio déficit sal SG 5% SSF

¡ES UNA URGENCIA MÉDICA! Golpe de calor FMO secundario a elevación extrema de la temperatura corporal Consecuencia del fracaso de la termorregulación ¡ES UNA URGENCIA MÉDICA!

Golpe calor: mecanismo producción CLÁSICO O PASIVO: Anciano con patología previa Ganancia pasiva de calor (ambiente húmedo) Epidemias (4º día tras inicio ola de calor) ACTIVO O POR EJERCICIO: Jóvenes no entrenados → ejercicio intenso Producción endógena de calor Mejor pronóstico

Golpe de calor: clínica Inicio súbito A veces precedido de pródomos inespecíficos Características clínicas: HIPERTERMIA (Tª rectal > 40ºC) ALTERACIÓN NIVEL DE CONCIENCIA ANTECEDENTE (elevada Tº ambiental vs ejercicio intenso)

Diagnóstico diferencial Agotamiento por calor Síndrome neuroléptico maligno Hipertermia maligna Síndrome anticolinérgico central Status epiléptico Intoxicación por drogas de abuso Delirium tremens Meningitis o meningoencefalitis Crisis tirotóxica

Golpe de calor: tratamiento MEDIDAS FÍSICAS DE ENFRIAMIENTO CORPORAL SOPORTE CARDIOPULMONAR E HIDROELECTROLÍTICO TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

Medidas físicas de enfriamiento Paciente desnudo, decúbito lateral y en posición fetal Control Tª rectal cada 5-10 minutos - Lavado continuo con compresas con hielo - Aireación mediante ventiladores Suspender cuando Tª rectal < 38.8ºC (evitar hipotermia)

Soporte cardiovascular Medición PVC Fluidoterapia (R-L) en función de PVC y diuresis A veces drogas vasoactivas Oxigenoterapia Control equilibrio ácido-base Vigilancia estrecha niveles de K+

Control complicaciones Fracaso renal agudo (Rabdomiolisis) Crisis convulsivas Profilaxis sangrado digestivo Control trastornos de la coagulación

2. QUEMADURAS TÉRMICAS

GRADOS DE LA QUEMADURAS PRIMER GRADO: epidermis SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL: epidermis y parte dermis SEGUNDO GRADO PROFUNDO: dermis totalidad TERCER GRADO: destrucción piel y elementos dérmicos (incluido terminaciones nociceptivas)

GRADOS DE LA QUEMADURAS

CÁLCULO DE LA EXTENSIÓN “REGLA DE LOS 9” (quemaduras 2º y 3er grado) CABEZA Y CUELLO 9% TRONCO ANTERIOR 18% TRONCO POSTERIOR EXTREMIDAD SUPERIOR DERECHA EXTREMIDAD SUPERIOR IZQUIERDA EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA EXTREMIDAD INFERIOR IZQUIERDA GENITALES 1%

Tratamiento gran quemado Mantenimiento de vía aérea permeable Dieta absoluta Profilaxis úlcera gástrica/duodenal No indicado tratamiento antibiótico inicial Vacunación antitetánica Control del dolor ¡FLUIDOTERAPIA! Sondaje vesical y medición estricta de diuresis horaria

Tratamiento gran quemado. Fluidoterapia Cálculo de las necesidades basales Cálculo de cantidad de líquido a administrar: Si % sc quemada > 50% se calculará como si 50% En 2º día realizar cálculo con 2 ml RL FÓRMULA DE PARKLAND 4 ml RL x % sc quemada x Kg peso

Fluidoterapia gran quemado CANTIDAD LÍQUIDO CALCULADA Administrar la mitad de lo calculado en las primeras 8 horas La otra mitad de lo calculado en las siguientes 16 horas Ajustar para diuresis > 0,5-1 ml/Kg/h

3. QUEMADURAS ELÉCTRICAS

Quemaduras eléctricas Siempre se consideran graves Pueden provocar alteraciones graves en órganos vitales Difícil valoración (“efecto iceberg”)

Quemaduras eléctricas

Quemaduras eléctricas

4. HIPOTERMIA

Hipotermia Concepto: Tª central < 35ºC Clasificación: leve: 32-35 ºC moderada: 28-32 ºC grave: < 28 ºC

Hipotermia. Causas Accidental: exposición intensa y/o prolongada al frío (aire y agua) Metabólica: hipoglucemia, hipotiroidismo Alteraciones SNC: TCE, ACVA Sepsis Quemados Fármacos: insulina, anestésicos Drogas: heroína, alcohol

Hipotermia. Clínica LEVE Temblor, escalofríos, MODERADA GRAVE piel fría, incoordinación, ataxia, HTA, taquicardia, ↑ diuresis, Taquipnea, ↓ reflejo tos MODERADA Rigidez muscular, ↓ nivel conciencia, Alucinaciones visuales y auditivas, Bradicardia, hTA, bradipnea GRAVE Pérdida reflejos pupilares, tendinosos y cutáneos, bradicardia extrema, apnea, edema pulmonar, Coma, PCR

Hipotermia. Tratamiento Retirar paciente de fuente de frío, quitar ropa, secar, cubrir con mantas térmicas (cabeza, manos y pies) Anotar Tª central hora de inicio reanimación Recalentamiento lento (0,5-2ºC/hora) Tipos recalentamiento: Externo pasivo Externo activo Interno

5. CONGELACIONES

Congelaciones Exposición prolongada a temperaturas < 0ºC Provocan daño tisular y vascular > en zonas distales (manos, pies) y áreas expuestas (nariz, orejas) Tambien se clasifican en 3 grados.

Congelaciones primer grado Zona afecta fría y pálida Entumecimiento (disminución sensibilidad) Escaso dolor, pinchazos múltiples

Congelaciones segundo grado Zona afecta amoratada, lesiones ampollosas Torpeza de movimientos Intenso dolor

Congelaciones tercer grado Zona afecta negruzca Costras y escaras No dolor por afectación de terminaciones nerviosas

Hipotermia. Tratamiento No romper ampollas ni flictenas Recalentamiento por inmersión de la zona afectada en baños de agua a 38-40 ºC durante 20 minutos Añadir antisépticos (Betadine) al agua de recalentamiento para prevención de infecciones

CASO CLÍNICO

Caso clínico (1). Accidente Mujer 75 años AP: probable HTA, DM con retinopatía, hipertiroidismo, obesidad (100 Kg) Aviso a SAMU: quemaduras por fuego en su domicilio Dificultad para rescate

Caso clínico (2). SAMU Atendida por SAMU a los 20 minutos Ctes: TA 110/60, FC 115, FR 25, SatO2 92% Quemaduras 2º-3er grado en aprox. el 30% de la superficie corporal: Cara Cuello de forma circunferencial Parcheadas en tórax, MMSS y MMII Tratamiento: analgesia, BZD, 1000 cc SF, Cianokit ®

Caso clínico (3). H. Comarcal Traslado a Hospital Comarcal (30 minutos) Ctes: TA 100/55, FC 130, FR 12, SatO2 88% (VMK reservorio) Sedo-relajación previo a IOT Describen probable afectación de vía aérea SF 1500 cc Persiste anuria.

Caso clínico (4). H. Referencia Traslado a Hospital Referencia ( 60 minutos) con Unidad de quemados Urgencias: TA 100/55, FC 130, SatO2 99% (FiO2 1) Sedo-analgesia SF 1000 cc Persiste anuria Valorado por Cirugía Plástica (curas locales) y UCI

Caso clínico (5) Tiempo traslado Accidente UCI TIEMPO: 6 horas SAMU H. Comarcal Urgencias

Caso clínico (6). Fluidoterapia Accidente UCI fluidoterapia 3.500 cc SAMU H. Comarcal Urgencias

Caso clínico (7). UCI IOT y conexión a VM Ctes: TA 60/35, FC 160, SatO2 99% (FiO2 1) Sedo-analgesia. Vacuna + Ig antitetánica Cálculo necesidades basales 3.000 cc SF Cálculo Parkland: Primeras 24h 12.000 cc (6.000 en 8h y 6.000 en 16h siguientes Segundo día: 6.000 cc a pasar en 24 h. CVC femoral largo: PVC 3 (PEEP +3)

Caso clínico (8). UCI Bioquímica: Glucosa 345, Na 147, K 5.2, Cl 116, Urea 59, Cr 3.2, CK 3200, proteinas totales 3.2 GA (VMI, FiO2 1, PEEP +3, FR 16, Vt 550): pH 6.9, pCO2 68, pO2 200, HCO3 13, SBE -16, AG 8, lactato 12 ECG monitor: TS a 160 lpm.

Caso clínico (9). UCI Desde inicio anuria Inicio de fluidoterapia intensiva y NA hasta 2,5 µg/Kg/min TAS no supera 100 mmHg Exitus a las 4 horas ingreso UCI